1、 病例讨论伴文献回顾病例讨论伴文献回顾2021/2/61病史病史:患者患者,男，男，2727岁。主因周身瘀点瘀斑入院。完善相关检查后考虑急岁。主因周身瘀点瘀斑入院。完善相关检查后考虑急性淋巴细胞白血病诊断明确。随即开始性淋巴细胞白血病诊断明确。随即开始VDCPVDCP方案化疗。化疗进行至方案化疗。化疗进行至d4d4天，患者出现高热寒战，伴转移性腹痛固定至右下腹麦氏点。停用化天，患者出现高热寒战，伴转移性腹痛固定至右下腹麦氏点。停用化疗，给予泰能加万古联合抗感染治疗，抗炎治疗四天后体温正常。目疗，给予泰能加万古联合抗感染治疗，抗炎治疗四天后体温正常。目前为粒缺第七天。前为粒缺第七天。查体查体：体
2、温体温37.737.7，血压，血压100/70mmHg100/70mmHg，脉搏，脉搏84/min84/min，呼吸，呼吸19/min19/min。精神。精神弱，浅表淋巴结未扪及，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗弱，浅表淋巴结未扪及，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音。胸骨压痛阴性。腹平软，肝脾肋下未及。右下腹压痛及反跳痛弱音。胸骨压痛阴性。腹平软，肝脾肋下未及。右下腹压痛及反跳痛弱阳性。双下肢散在陈旧瘀斑，无水肿。阳性。双下肢散在陈旧瘀斑，无水肿。辅助检查：辅助检查：血白细胞血白细胞0.1100.1109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞1 1/5/5，淋巴细胞，淋巴细胞 4
3、4/5/5，红，红细胞细胞1.31.310101212/L/L，血红蛋白，血红蛋白6 60g/L0g/L，血小板，血小板121210109 9/L/L。诊断：急性淋巴细胞白血病诊断：急性淋巴细胞白血病 化疗后骨髓抑制期化疗后骨髓抑制期 粒细胞缺乏伴发热粒细胞缺乏伴发热 急性阑尾炎急性阑尾炎2021/2/622021/2/632021/2/642021/2/652021/2/662021/2/672021/2/682021/2/692021/2/6102021/2/6112021/2/6122021/2/6132021/2/6142021/2/6152021/2/6162021/2/617I D
4、 S A G U I D E L I N E SClinical Practice Guideline for the Use ofAntimicrobial Agents in Neutropenic Patientswith Cancer:2010 Update by the InfectiousDiseases Society of America2021/2/618n中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数(ANC)0.5109/L(ANC)0.5109/L或预估未来或预估未来4848小时内小时内 ANCANC将减少到将减少到0.5109/L0.5109/L以下以下称为中性粒细胞称为中性粒
5、细胞缺乏缺乏,简称粒缺简称粒缺.n肿瘤患者常因化疗而导致中性粒细胞缺乏肿瘤患者常因化疗而导致中性粒细胞缺乏.2021/2/6192021/2/620IDSAn以发热和中性粒细胞减少以发热和中性粒细胞减少为表现的所有患者都应迅为表现的所有患者都应迅速无误地接受针对革兰氏速无误地接受针对革兰氏阳性和革兰氏阴性病原菌阳性和革兰氏阴性病原菌的抗菌治疗的抗菌治疗2021/2/621GUIDELINE RECOMMENDATIONS FOR THEEVALUATION AND TREATMENT OF PATIENTSWITH FEVER AND NEUTROPENIAnWhat Is the Role
6、of Risk Assessment and What Distinguishes High-risk and Low-risk Patients with Fever and Neutropenia?nWhat Specific Tests and Cultures Should be Performed during the Initial Assessment?nIn Febrile Patients With Neutropenia,What Empiric Antibiotic Therapy Is Appropriate and in What Venue?nWhen and ho
7、w should antimicrobials be modified during the course of fever and neutropenia?nHow long should empirical antibiotic therapy be given?nWhen should antibiotic prophylaxis be given and with what agents?2021/2/622GUIDELINE RECOMMENDATIONS FOR THEEVALUATION AND TREATMENT OF PATIENTSWITH FEVER AND NEUTRO
8、PENIAnVII.What is the role of empirical antifungal therapy and what antifungals should be used?nVIII.When should antifungal prophylaxis or preemptive therapy be given and with what agents?nIX.What is the role of antiviral prophylaxis and how are respiratory viruses diagnosed and managed in the neutr
9、openic patient?nX.What is the role of hematopoietic growth factors(G-CSF or GM-CSF)in managing fever and neutropenia?nXI.How are catheter-related infections diagnosed and managed in neutropenic patients?nXII.What environmental precautions should be taken when managing febrile neutropenic patients?20
10、21/2/623.危险评估的作用及发热和中性粒细胞减少高危险评估的作用及发热和中性粒细胞减少高危和低危患者的识别危和低危患者的识别n大多数专家把有预期较长（时间7天）及严重中性粒细胞减少（接受细胞毒性化疗后中性粒细胞绝对值ANC100细胞/mm3）和/或明显的内科合并病,包括低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统变化者认定为高危患者。这类患者应首选入院接受经验性治疗（A-）。2021/2/624The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk-Index Score MASCCnBurden of febrile ne
11、utropenia with no or mild symptomsa 5nNo hypotension(systolic blood pressure.90 mmHg)5nNo chronic obstructive pulmonary diseaseb 4nSolid tumor or hematologic malignancy with no previous fungal infectionc 4nNo dehydration requiring parenteral fluids 3nBurden of febrile neutropenia with moderate sympt
12、omsa 3nOutpatient status 3nAge,60 years 22021/2/625a 发热性中性粒细胞减少负担是指受发热性中性粒细胞减少阶段影响的患者一般临床状态。应按以下标准评估:无或轻微症状（5分）;中等症状（3分）；严重症状或垂死（0分）。3分和5分不累加。b 慢性阻塞性肺病是指活动性慢性支气管炎、肺气肿、用力呼气量减少,有发热性中性粒细胞减少表现，需要氧疗和/或类固醇和/或支气管扩张剂治疗。C 既往有真菌感染是指有确诊过的真菌感染，或疑为真菌感染接受过经验性治疗2021/2/626高危患者高危患者:符合以下任一项标准（基于来自评估发热性中性粒细胞减少患者危险研究的符
13、合以下任一项标准（基于来自评估发热性中性粒细胞减少患者危险研究的临床试验标准）的患者被认为是发热和中性粒细胞减少期间严重并发症高危临床试验标准）的患者被认为是发热和中性粒细胞减少期间严重并发症高危患者。此外患者。此外,使用使用MSACCMSACC标准，标准，MASCCMASCC评分评分2121也可用于定义高危个体。也可用于定义高危个体。高危患者应首选住院静脉应用经验性抗菌治疗高危患者应首选住院静脉应用经验性抗菌治疗。u u 严重中性粒细胞减少（严重中性粒细胞减少（ANC100ANC100细胞细胞/mm/mm3 3）预期持续）预期持续7 7u u 有任一种内科合并病，包括但并不限于：有任一种内科
14、合并病，包括但并不限于：l l 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 l l 口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的腹泻腹泻 l l 胃肠道症状，包括腹痛恶心和呕吐，或腹泻胃肠道症状，包括腹痛恶心和呕吐，或腹泻 l l 新发的神经系统或精神状态的改变、新发的神经系统或精神状态的改变、l l 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染血管内导管感染，尤其是导管隧道感染 l l 新出现的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部新出现的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病疾病 u u 肝功能不全（定义为转氨酶水平肝功能不全（定义为转氨酶水平5 5正常值）或肾功能不全
15、（定义正常值）或肾功能不全（定义为肌酐清除率为肌酐清除率30mL/min)30mL/min)证据。证据。2021/2/627低危患者是指中性粒细胞减少预期在7天内消失,且无活动性内科合并病，同时还有病情稳定及充足的肝肾功能。这些低危特点最常见于实体瘤患者，尽管不完全是这样。总之，不严格符合低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗。按MASCC标准，低危患者的MASCC分数21。2021/2/628.初次评估期间应做的特殊检查和培养初次评估期间应做的特殊检查和培养n 推荐至少行两套血培养检查,如果存在中心静脉导管（CVC），一套采集自存在CVC的管腔，另一套同时采集自外周静脉区;如果无CV
16、C，应送检不n同静脉穿刺处的两套血培养检查（A-）。对于体重40kg的患者，血培养量应限制在1%总血量（通常约为70mL/kg）（C-）。2021/2/629经验性抗菌治疗的粒缺患者及治疗场所经验性抗菌治疗的粒缺患者及治疗场所2021/2/630经验性抗菌的治疗疗程经验性抗菌的治疗疗程n22.对于有临床或微生物学感染证据的患者,疗程取决于特定的微生物和感染部位;适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至ANC500细胞/mm3），如临床需要，用药时间可再延长（B-）。n23.对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至骨髓有明显的恢复迹象；一般终点是ANC增加超过500细胞/mm3（
17、B-）。n24.另外，如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者，可以再次口服氟喹诺酮类预防性用药直至骨髓恢复（C-）。2021/2/631经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗n8.8.对于应用抗菌素对于应用抗菌素4 47 7天后仍有持续天后仍有持续性或反复发热的患者性或反复发热的患者,以及中性粒细胞以及中性粒细胞减少总时间预期减少总时间预期7 7天者，应考虑经验天者，应考虑经验性抗真菌治疗及进行侵袭性真菌感染的性抗真菌治疗及进行侵袭性真菌感染的调查（调查（A-A-）。）。对于已经接受预防性抗对于已经接受预防性抗真菌用药的患者，现有资料不足以推荐真菌用药的患
18、者，现有资料不足以推荐特别的经验性抗真菌药物，但可以考虑特别的经验性抗真菌药物，但可以考虑换用另外一种不同种类的抗真菌药物静换用另外一种不同种类的抗真菌药物静脉给药（脉给药（B-B-）。）。n29.29.对于高危中性粒细胞减少的亚组患对于高危中性粒细胞减少的亚组患者，可先发性应用抗真菌治疗来替代经者，可先发性应用抗真菌治疗来替代经验性抗真菌治疗。应用广谱抗菌素治疗验性抗真菌治疗。应用广谱抗菌素治疗4 47 7天后仍发热但病情稳定，无真菌感天后仍发热但病情稳定，无真菌感染的临床或胸部、鼻窦染的临床或胸部、鼻窦CTCT征象，有侵袭征象，有侵袭性真菌感染血清学检测结果阴性证据，性真菌感染血清学检测结果阴性证据，且未从身体任一部位检出真菌（例如念且未从身体任一部位检出真菌（例如念珠菌和曲霉菌）的患者，可以停用抗真珠菌和曲霉菌）的患者，可以停用抗真菌药物（菌药物（B-B-）。）。如果发现可能有侵袭如果发现可能有侵袭性真菌感染的这些征象时，应考虑应用性真菌感染的这些征象时，应考虑应用抗真菌治疗。抗真菌治疗。2021/2/6322021/2/633谢谢大家谢谢大家!2021/2/634
