1、急腹症的鉴别诊疗和治疗提提 要要急腹症的鉴别诊疗和治疗5急腹症的鉴别诊疗和治疗6急腹症的鉴别诊疗和治疗7急腹症的鉴别诊疗和治疗8急腹症的鉴别诊疗和治疗9急腹症的鉴别诊疗和治疗10急腹症的鉴别诊疗和治疗11急腹症的鉴别诊疗和治疗12急腹症的鉴别诊疗和治疗13急腹症的鉴别诊疗和治疗14急腹症的鉴别诊疗和治疗15急腹症的鉴别诊疗和治疗16急腹症的鉴别诊疗和治疗17急腹症的鉴别诊疗和治疗18急性腹痛转移示意图急性腹痛转移示意图急腹症的鉴别诊疗和治疗19腹痛常见放射区腹痛常见放射区急腹症的鉴别诊疗和治疗20腹痛背部放射区腹痛背部放射区急腹症的鉴别诊疗和治疗21急腹症的鉴别诊疗和治疗22急腹症的鉴别诊疗和
2、治疗23急腹症的鉴别诊疗和治疗24急腹症的鉴别诊疗和治疗25急腹症的鉴别诊疗和治疗26急腹症的鉴别诊疗和治疗27急腹症的鉴别诊疗和治疗28急腹症的鉴别诊疗和治疗29急腹症的鉴别诊疗和治疗30急腹症的鉴别诊疗和治疗31急腹症的鉴别诊疗和治疗32急腹症的鉴别诊疗和治疗33急腹症的鉴别诊疗和治疗34急腹症的鉴别诊疗和治疗35急腹症的鉴别诊疗和治疗36急腹症的鉴别诊疗和治疗37急腹症的鉴别诊疗和治疗38急腹症的鉴别诊疗和治疗39急腹症的鉴别诊疗和治疗40急腹症的鉴别诊疗和治疗41急腹症的鉴别诊疗和治疗42急腹症的鉴别诊疗和治疗43急腹症的鉴别诊疗和治疗44急腹症的鉴别诊疗和治疗45急腹症的鉴别诊疗和治
3、疗46急腹症的鉴别诊疗和治疗47急腹症的鉴别诊疗和治疗48急腹症的鉴别诊疗和治疗49急腹症的鉴别诊疗和治疗50急腹症的鉴别诊疗和治疗51急腹症的鉴别诊疗和治疗52急腹症的鉴别诊疗和治疗53急腹症的鉴别诊疗和治疗54急腹症的鉴别诊疗和治疗55急腹症的鉴别诊疗和治疗56急腹症的鉴别诊疗和治疗57急腹症的鉴别诊疗和治疗58急腹症的鉴别诊疗和治疗59急腹症的鉴别诊疗和治疗60急腹症的鉴别诊疗和治疗61急腹症的鉴别诊疗和治疗62急腹症的鉴别诊疗和治疗63外科急腹症手术时机的选择外科急腹症手术时机的选择（一）需要立即手术：（一）需要立即手术：腹部贯通伤腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎腹部闭
4、合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 重症胆管炎重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症症 （二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术 腹部闭合伤，腹部闭合伤，B B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现血或腹膜炎表现 一般类型急性阑尾炎一般类型急性阑尾炎 急性单纯性机械性肠梗
5、阻急性单纯性机械性肠梗阻 急性胆囊炎、胆管炎急性胆囊炎、胆管炎 消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症 大肠癌所致的慢性肠梗阻大肠癌所致的慢性肠梗阻 （三）一般不需要手术的外科急腹症（三）一般不需要手术的外科急腹症 麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压 蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻 腹膜后
6、血肿无进行性失血表现 常见外科急腹症的处理原则常见外科急腹症的处理原则 （一）腹腔实质脏器破裂大出血并休克腹腔实质脏器破裂大出血并休克 1、积极抗休克的同时迅速有效地手术止血 如出血很猛无法显露，术者应迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或肾蒂。然后扩大切口，清理腹腔，用无损伤钳阻断血管 严重肝破裂阻断肝蒂仍不能控制出血，经抗休克待血压稍回升后逐渐去除纱布，辨认损伤部位进行修补 有创面断裂血管、肝应尽量游离结扎，不易游离者可行“8”字缝合结扎，以防术后出血或胆瘘。严重的肝、脾、肾破裂或脾蒂、肾蒂内大血管损伤应果断行肝部分、脾、肾切除术。只有在裂伤较轻，生命体征稳定下才考虑保脾术。2 2、警惕严重多发伤：以下
7、几点有、警惕严重多发伤：以下几点有助于多发伤的及早发现：助于多发伤的及早发现：分析暴力强度：汽车撞伤、高空坠落伤大多发伤 全面而有重点的物理检查：皮肤损伤的部位可提示相应部位内脏损伤，同时还需考虑对冲伤。胸部呼吸音减弱或消失则提示血气胸。气管插管发现气管内有鲜血，即使量很少也应高度警惕肺损伤。常规术前导尿：发现尿道断裂、肾脏损伤等泌尿系统合并伤。术中仔细探查：血腹探查的首要目的是明确出血灶、确切止血。其次是排除或处理事并伤。结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠后壁位于腹膜外，故损伤时容易漏诊，还结肠后壁位于腹膜外，故损伤时容易漏诊，还应注意有无膈
8、肌撕裂。应注意有无膈肌撕裂。3 3、放置引流管、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、肾施行部分肝切除、脾切除、肾切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察腹腔有无再出血。腹腔有无再出血。2 2、大量生理盐水腹腔灌洗：、大量生理盐水腹腔灌洗：彻底清除坏死组织、脓苔，吸尽脓液后用大量生理盐水冲洗腹腔及所有潜在间隙和隐窝，直到吸出的灌洗液清澈为止。3 3、充分而有效的腹腔引流：、充分而有效的腹腔引流：在肠管缝合口、吻合口附近和盆腔应常规放置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于术后1
9、-3天拔除，用于预防吻合口或缝合口漏的引流物应在术后5-7天视病情拔除 （三）急性肠梗阻（三）急性肠梗阻1.查明梗阻部位、解除梗阻因素：查明梗阻部位、解除梗阻因素：可循扩张的肠管 向远端寻找，动作要轻巧，不作无关的探查。首 先解除梗阻本身，如切除束带、分离粘连、肠扭 转复位、嵌顿疝内容还纳等。同时应重视病因处 理。2.梗阻肠管生机的判断与处理3.3.肠管减压与腹腔污染的防治：肠管减压与腹腔污染的防治：肠管高度膨胀时必须减压，施行肠切除术者应尽可能利用切断处减压。可先切断远端，然后将待切除的肠管完全游离后移至腹腔外进行。肠管减压比肠切除更易污染腹腔、必须重视。4.4.腹腔引流与胃、肠减压：腹腔引
10、流与胃、肠减压：施行升结肠或降结肠部分切除端-端吻合者，应在吻合口附近放置引流管。伴严重腹腔感染者直肠膀胱（子宫）陷凹应放置引流管。小肠梗阻术后应保留有效的胃肠减压管（鼻胃管）。大肠梗阻、尤其是施行结肠、直肠部分切除后一期吻合者术毕应常规扩肛。（四）重症胆管炎（四）重症胆管炎1.积极采取手术治疗：积极采取手术治疗：多数认为，肝内胆管结 石、胆总管多发结石、胆管疾患术后复发、疑 有胆管狭窄、胆管肿瘤等，如一般情况尚好、血压正常，则应暂缓手术。但必须应用广谱抗生素并严密观察，做好术前准备。如病情无明显好转或进一步恶化者应立即手术。对入院时已处于休克状态的病人应积极抗休克，及早手术。2.手术以挽救病
11、人生命为目的：手术以挽救病人生命为目的：急性重症胆管炎急症手术一般只施行单纯胆总管切开加外引流。如胆总管减压后休克迅速好转、病情允许则可施行胆管取石。一般主张二期施行较彻底的手术。（五）急性重症胰腺炎（五）急性重症胰腺炎1.病灶处理：病灶处理：切开或切除胰腺包膜，充分游离胰体尾部，胰头有病变者应作Kocher切口游离十二指肠降部和胰头背面，彻底清除明显坏死的胰腺组织、施行全肠外营养并每1-2周作一次CT检查，一旦发现胰腺内、外有坏死感染灶即可施行手术或再手术。2.2.病因处理：病因处理：对继发于胆管疾患的急性胰腺炎，应同时切除病变的胆囊，并探查、引流胆总管。3.3.腹腔灌洗、充分引流：腹腔灌洗
12、、充分引流：胰腺坏死组织清除后应用大量生理盐水冲洗腹腔，然后，在胰腺周围放置带侧孔的粗硅胶管，用以引流和术后持续腹腔灌洗。双腔管极易堵塞，多不主张使用。一般在胰体尾部的前后各放置1-2根引流管。如胰头有病变，其后方亦应放置引流管。如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂对暴力所致的腹部闭全伤，应系统地探查。胰腺、十二指肠降部和横部位置深急腹症的鉴别诊疗和治疗84急腹症的鉴别诊疗和治疗85急腹症的鉴别诊疗和治疗86急腹症的鉴别诊疗和治疗87急腹症的鉴别诊疗和治疗88急
13、腹症的鉴别诊疗和治疗89急腹症的鉴别诊疗和治疗90急腹症的鉴别诊疗和治疗91急腹症的鉴别诊疗和治疗92急腹症的鉴别诊疗和治疗93急腹症的鉴别诊疗和治疗94急腹症的鉴别诊疗和治疗95急腹症的鉴别诊疗和治疗96急腹症的鉴别诊疗和治疗97急腹症的鉴别诊疗和治疗98急腹症的鉴别诊疗和治疗99急腹症的鉴别诊疗和治疗100急腹症的鉴别诊疗和治疗101急腹症的鉴别诊疗和治疗102急腹症的鉴别诊疗和治疗103急腹症的鉴别诊疗和治疗104急腹症的鉴别诊疗和治疗105急腹症的鉴别诊疗和治疗107急腹症的鉴别诊疗和治疗108急腹症的鉴别诊疗和治疗109急腹症的鉴别诊疗和治疗110急腹症的鉴别诊疗和治疗111 宫外孕破裂宫外孕破裂 闭经史 突发性下腹疼痛 心率快、血压低等休克表现 下腹部压痛、反跳痛 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 HCG试验阳性 B超有助诊断 治疗；纠正休克、手术急腹症的鉴别诊疗和治疗112 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 突发性左或右下腹剧烈疼痛 可出现腹膜刺激症 双合诊检查可触及压痛肿块 B超可明确诊断 治疗；手术急腹症的鉴别诊疗和治疗113急腹症的鉴别诊疗和治疗114急腹症的鉴别诊疗和治疗115急腹症的鉴别诊疗和治疗116急腹症的鉴别诊疗和治疗117急腹症的鉴别诊疗和治疗118急腹症的鉴别诊疗和治疗119急腹症的鉴别诊疗和治疗120
