1、急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症的诊断与鉴别诊断 定义定义：急腹症是以急性腹痛为突急腹症是以急性腹痛为突出表现的腹部急症的总称，其特点出表现的腹部急症的总称，其特点是起病急、发展快、变化多、病情是起病急、发展快、变化多、病情重，是临床上最常见急症之一。重，是临床上最常见急症之一。内科急腹症外科急腹症妇科急腹症儿科急腹症按临床学科分类按临床学科分类急急 腹腹 症症 的的 诊诊 断断一、病史采集：一、病史采集：详细了解病史、准确的体查、先考虑常见疾病详细了解病史、准确的体查、先考虑常见疾病.（一）病史（一）病史 年龄与性病年龄与性病 腹痛的诱因腹痛的诱因 既往史既往史 手术史手术史 月经史月经史 药物
2、使用史药物使用史(二二)腹痛的定位：腹痛的定位：一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最明显的部位往往与病变的部位一致。上上 腹腹部部 右上右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等急性腹膜炎、右膈下脓肿等 中上中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等尾炎早期、裂孔疝等 左上左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等死、左膈下脓肿等 脐脐周周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛
3、症、阑尾炎早期、回小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等肠憩室炎、慢性腹膜炎等 下下 腹腹部部 右下右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 下腹下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧 左下左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等
4、穿孔、结肠癌等（三）腹痛的性质（三）腹痛的性质持续性：持续性：各种原因的腹腔内炎症各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、肝破裂出等或脏器穿孔、肝破裂出等阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。尿管结石、胆道蛔虫症。持续性伴阵发性加剧：既有炎症又既有炎症又有梗阻。如肠梗阻发生绞窄有梗阻。如肠梗阻发生绞窄 胆结石胆结石并胆道感染等并胆道感染等 （四）腹痛的程度（四）腹痛的程度 梗阻及化学性刺激引起的腹痛梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿
5、管结石、胆道蛔虫症。道蛔虫症。出血性腹痛出血性腹痛次之次之：肝脾破裂、宫外孕：肝脾破裂、宫外孕 急性炎症急性炎症更次之更次之。腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。定参考价值。急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症放射右肩背部；放射右肩背部；急性胰腺炎急性胰腺炎左腰背部；左腰背部；尿路结尿路结石石下腹部及会阴部放射。下腹部及会阴部放射。(五五)腹痛的放射腹痛的放射（六）腹痛的伴随症状：（六）腹痛的伴随症状：（1 1）呕吐：明显呕吐为肠梗阻表现。明显呕吐为肠梗阻表现。（2 2）发热：先发热后腹痛先发热后腹痛内科疾病为主；先腹内科疾病为主；先腹痛后发热痛后发
6、热外科疾病为主；外科疾病为主；（3 3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。腔炎。（4 4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻。肠套叠、绞窄性肠梗阻。（5 5）血尿：泌尿系统结石或感染。泌尿系统结石或感染。（6 6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻。炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻。二、查体二、查体 压痛最明显的部位往往是病变所在之处。压痛最明显的部位往往是病变所在之处。肌紧张：肌紧张：肌抵抗肌抵抗板状腹；老年患者假阴性；板状腹；老年患者假阴性；压痛、反跳痛：压痛、反跳痛：最重部位病变所在；最重部位病
7、变所在；包块：包块：急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾周围脓肿、急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾周围脓肿、肠套叠、肿瘤、动脉瘤等。肠套叠、肿瘤、动脉瘤等。肛门指诊：肛门指诊：原则原则-下腹痛患者；盆位阑尾、低下腹痛患者；盆位阑尾、低位直肠癌、肠套叠、粪块梗阻、妇科疾病。位直肠癌、肠套叠、粪块梗阻、妇科疾病。三、辅助检查三、辅助检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查腹腔穿刺腹腔穿刺腔镜检查腔镜检查 实验室检查实验室检查 血常规血常规 尿常规尿常规 粪常规及隐血粪常规及隐血 影像学检查影像学检查超声波检查：胆道首选。胆道首选。普通X线检查：平片和造影。平片和造影。CT扫描：实性脏器占位、腹腔脓肿、肠系膜实性脏
8、器占位、腹腔脓肿、肠系膜血管疾患、夹层动脉瘤、急性胰腺炎。血管疾患、夹层动脉瘤、急性胰腺炎。腹腔穿刺腹腔穿刺穿刺液性质及诊断性腹穿穿刺液性质及诊断性腹穿 不凝血不凝血肝脾破裂肝脾破裂 淡血性淡血性出血坏死性胰腺炎（无臭），出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭）肠绞窄坏死（粪臭）无味性浑浊液无味性浑浊液阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔 粪臭性浑浊液粪臭性浑浊液肠穿孔肠穿孔 胆汁样液体胆汁样液体胃、十二指肠溃疡穿孔，胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔胆囊炎穿孔综合上述病史及体格检查进行综合分综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明确诊断。但有析，大多能明确诊断。但有少数少数病例仍难病例仍难确定诊断，确
9、定诊断，其中多数需剖腹探查其中多数需剖腹探查才能确诊。才能确诊。急急 腹腹 症症 的的 鉴鉴 别别 诊诊 断断 腹腔外疾病腹腔外疾病 下肺肺炎、胸膜炎，急性心脏疾患下肺肺炎、胸膜炎，急性心脏疾患 内分泌和代谢病内分泌和代谢病：尿毒症、糖尿病危象尿毒症、糖尿病危象 血液病：血液病：急性白血病、镰状细胞贫血危急性白血病、镰状细胞贫血危象象 免疫系统：免疫系统：急性风湿热、系统性红斑狼急性风湿热、系统性红斑狼疮疮 金属中毒金属中毒 神经系统神经系统 腹腔内疾病腹腔内疾病（一）内科急腹症（一）内科急腹症 （1）先发热或先呕吐，后才腹痛，伴有发）先发热或先呕吐，后才腹痛，伴有发热、咳嗽、胸闷、气促、心悸
10、、心律失常、呕吐、热、咳嗽、胸闷、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状；（腹泻等症状；（2）腹痛或压痛部位不固定，程）腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张；（度较轻，无明显腹肌紧张；（3）查体或化验、）查体或化验、x线、心电图等检查可明确疾病诊断线、心电图等检查可明确疾病诊断。常见有：常见有：急性胃肠炎急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 腹型紫癜等。腹型紫癜等。（二）外科急腹症（二）外科急腹症 （1）一般先有腹痛，后出现发热等伴随）一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状；（症状；（2）腹痛或压痛部位较固定，程度）腹痛或压痛部位较固定，程度重；（重
11、；（3）常可出现腹膜刺激征，甚至休克）常可出现腹膜刺激征，甚至休克；（；（4）可伴有腹部肿块或其他外科特征性）可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。体征及辅助检查表现。1）胃十二指肠溃疡急性穿孔：胃十二指肠溃疡急性穿孔：溃疡病史，溃疡病史，典型的典型的“板样腹板样腹”、肝浊音界消失、肝浊音界消失、X线检线检查膈下游离气体可以确诊。查膈下游离气体可以确诊。（2）急性胆囊炎急性胆囊炎：进食油腻食物史，右上进食油腻食物史，右上腹绞痛，向右肩及右背部放射。查体右上腹腹绞痛，向右肩及右背部放射。查体右上腹膜刺激征膜刺激征Murphy征阳性。征阳性。B超可帮助诊断。超可帮助诊断。（3）急性胆管
12、炎急性胆管炎：反复发作右上腹绞反复发作右上腹绞痛，伴寒战高热及黄疸。痛，伴寒战高热及黄疸。B超可见胆管扩超可见胆管扩张，多数伴有胆管结石。张，多数伴有胆管结石。（4）急性胰腺炎急性胰腺炎：常在暴饮暴食或饮酒常在暴饮暴食或饮酒后发作，血清和尿淀粉酶明显升高。增强后发作，血清和尿淀粉酶明显升高。增强CT可见肿大胰腺及胰周积液。可见肿大胰腺及胰周积液。（5）急性肠梗阻急性肠梗阻：单纯性肠梗阻时表现为腹胀、腹痛、肛门停止排便排气，病情加重可发生血循环障碍，进展为绞窄性肠梗阻，腹腔穿刺液、呕吐物或肛门排出物为血性液体，有手术史应考虑肠粘连;儿童可能是肠套叠或肠蛔虫;老人低位肠梗阻可能是结肠肿瘤。（6）急
13、性阑尾炎：急性阑尾炎：转移性右下腹痛和右下腹固定压痛是急性阑尾炎的典型表现。（7）腹部钝性伤后急性腹痛：）腹部钝性伤后急性腹痛：实质性脏器破裂出血实质性脏器破裂出血：诊断性腹腔穿刺、：诊断性腹腔穿刺、B超、超、CT可诊断。可诊断。空腔脏器破裂穿孔空腔脏器破裂穿孔：膈下可见游离气体。：膈下可见游离气体。穿刺抽出胃内容物为消化道破裂穿刺抽出胃内容物为消化道破裂 膈肌破裂伤：腹腔内容物进入胸腔膈肌破裂伤：腹腔内容物进入胸腔 膀胱破裂：穿刺抽搐大量澄清液；膀胱造膀胱破裂：穿刺抽搐大量澄清液；膀胱造影时可见造影剂进入腹腔。影时可见造影剂进入腹腔。（三）妇科急腹症：（三）妇科急腹症：（1）以下腹部或盆腔内
14、痛为主；（）以下腹部或盆腔内痛为主；（2）常）常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关；（月经不规则，或与月经周期有关；（3）妇）妇科检查可明确疾病诊断。科检查可明确疾病诊断。（1）急性附件炎及盆腔炎：急性附件炎及盆腔炎：表现为下腹部表现为下腹部疼痛伴发热，腹部有压痛和反跳痛，一般压疼痛伴发热，腹部有压痛和反跳痛，一般压痛点比阑尾点偏内，偏下。阴道分泌物增多痛点比阑尾点偏内，偏下。阴道分泌物增多，直肠指检后穹窿触痛，穿刺可抽得脓液。，直肠指检后穹窿触痛，穿刺可抽得脓液。（2）异位妊娠：异位妊娠：多有停经或阴道不规则出多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发作下腹部持续性剧痛，下血史，患者突然发作下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹膜所致。腹腔及后穹隆穿刺可抽到液刺激腹膜所致。腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人绒毛膜促性腺激素不凝血液，人绒毛膜促性腺激素(HCG)测试测试阳性。阳性。（3）卵巢肿瘤蒂扭转：卵巢肿瘤蒂扭转：其中最常见为卵巢其中最常见为卵巢囊肿扭转。病人有卵巢囊肿史。疼痛突然发囊肿扭转。病人有卵巢囊肿史。疼痛突然发作。出现腹膜炎体征提示有扭转肿瘤缺血、作。出现腹膜炎体征提示有扭转肿瘤缺血、坏死。坏死。
