1、急腹症诊断和鉴别课件（优选）急腹症诊断和鉴别课件（优选）急腹症诊断和鉴别课件急腹症定义 急腹症急腹症（acute abdomenacute abdomen）是一组以急性腹痛是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以手术为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患及时处理的腹部疾患”外科学外科学 第第6版版“
2、急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症科性和外科性，后者又称为急腹症”江江绍基胃肠病学绍基胃肠病学 萧树东主编萧树东主编急腹症急腹症腹痛为急腹症的主要表现形式，处理的正确与否对病腹痛为急腹症的主要表现形式，处理的正确与否对病人的安危有很大的关系。人的安危有很大的关系。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。创伤及功能障碍等。特点为发病急、进展快、变化多、病情重。特点为发病急、进展快、变化多、病情重。外科急腹症常需外科方法处理或病情发展有需外科处外科急腹症常需外科
3、方法处理或病情发展有需外科处理的可能性。理的可能性。急腹症时的两个重要问题鉴别和决断。急腹症时的两个重要问题鉴别和决断。一、腹痛的机制一、腹痛的机制 腹痛的生理学基础腹痛的生理学基础 脏层腹膜脏层腹膜交感、副交感神经支配。交感、副交感神经支配。腹壁、壁层腹膜腹壁、壁层腹膜相应脊髓神经支配。相应脊髓神经支配。对腹痛机制的认识腹痛：一种腹痛：一种主观感受主观感受。腹部神经受到局部或全身理。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的反应的警戒信号警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩肠道扩张
4、或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质）化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血脏器缺血 -纤维（肌肉、皮肤）纤维（肌肉、皮肤）痛刺激痛刺激 痛觉神经末梢痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）-纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜壁层腹膜 含含-纤维、纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛纤维，与内脏痛相比，
5、对痛 刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。体表标志与腹部内脏神经分布体表标志与腹部内脏神经分布 体表标志体表标志脊脊 节节 剑剑 突突胸胸 6 6 脐脐胸胸 10 10 腹腹 股股 沟沟腰腰 1 1腹痛的类型腹痛的类型 内脏疼痛内脏疼痛 特点特点:疼痛定位不精确；疼痛定位不精确；疼痛感觉特殊，对压力、牵拉、膨胀、疼痛感觉特殊，对压力、牵拉、膨胀、收缩、缺血所致疼痛术敏感；
6、常伴有收缩、缺血所致疼痛术敏感；常伴有恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状。恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状。牵涉痛牵涉痛 又称放射痛。痛觉神经纤维与支又称放射痛。痛觉神经纤维与支配腹腔内病变器官的神经通过同一脊髓配腹腔内病变器官的神经通过同一脊髓段的神经根进入脊髓的后角。段的神经根进入脊髓的后角。躯体痛躯体痛 壁层腹膜受脊髓神经支配。特点壁层腹膜受脊髓神经支配。特点:多锐痛，程度较剧烈；位置明确；局部多锐痛，程度较剧烈；位置明确；局部可有肌紧张、压痛与反跳痛。可有肌紧张、压痛与反跳痛。二、腹痛的病因二、腹痛的病因腹腔脏器的病变腹腔脏器的病变:炎症炎症:急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜急性胃炎、急
7、性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎。炎。穿孔穿孔:胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔。胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔。阻塞和扭转阻塞和扭转:肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、输尿肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、输尿管结石、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转。管结石、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转。破裂破裂:异位妊娠、卵巢囊肿、脾破裂、肝癌结节破裂。异位妊娠、卵巢囊肿、脾破裂、肝癌结节破裂。血管病变血管病变:肠系膜肠系膜A血栓形成、腹主血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。瘤、脾梗塞。其他其他:肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。急性腹痛临床分类急性腹痛临床分类 炎症性炎症性 穿孔性穿孔性腹部病
8、变腹部病变 梗阻性梗阻性 内脏破裂内脏破裂 缺血性缺血性 腹外病变腹外病变 内科（腹外脏器）真内科（腹外脏器）真/假急性假急性 腹痛性病变腹痛性病变 腹外脏器与全身性疾病有：腹外脏器与全身性疾病有：胸部疾病胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹。肺炎、胸膜炎、带状疱疹。变态反应性疾病变态反应性疾病腹型紫癜症、腹型风湿热。腹型紫癜症、腹型风湿热。中毒及代谢性疾病中毒及代谢性疾病铅中毒、血紫质病。铅中毒、血紫质病。神经精神系统疾病神经精神系统疾病腹型癫痫、神经官能症。腹型癫痫、神经官能症。三、常见脏器的腹痛三、常见脏器的腹痛食管食管 胸胸1胸
9、胸6。常在胸骨后；伴吞咽困难和疼痛。常在胸骨后；伴吞咽困难和疼痛。胃与十二指肠胃与十二指肠 胸胸7胸胸9。在中上腹；放射右肩背；。在中上腹；放射右肩背；与饮食有关；因进食、抗酸剂或呕吐而减轻；夜间与饮食有关；因进食、抗酸剂或呕吐而减轻；夜间加重。加重。胰腺胰腺 胸胸12腰腰2。头部病变位于中线右侧；胰体病。头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；疼变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；疼痛常可感觉于腰背部；疼痛常为持续性且较重。痛常可感觉于腰背部；疼痛常为持续性且较重。胆道胆道 胸胸6胸胸10，主要为胸，主要为胸9。胆囊疼常位于右上腹；。胆囊疼常位于右上腹；胆
10、管疼位于剑突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；胆管疼位于剑突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；起病突然，剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。起病突然，剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。常见脏器的腹痛常见脏器的腹痛小肠小肠 胸胸10。疼痛部位在脐周；通常为绞痛性质。疼痛部位在脐周；通常为绞痛性质。结肠结肠 胸胸8胸胸12。部位。部位:横乙结肠痛在脐与耻骨之间，横乙结肠痛在脐与耻骨之间，升结肠痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰升结肠痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部；可为绞痛；排便减轻；伴脓血或粘液。骶部；可为绞痛；排便减轻；伴脓血或粘液。肾与输尿管肾与输尿管 胸胸12腰腰1。属于躯体痛，患侧腰部压痛。
11、属于躯体痛，患侧腰部压痛和叩击痛；结石呈绞痛，向下放射至会阴和大腿内侧；和叩击痛；结石呈绞痛，向下放射至会阴和大腿内侧；可伴有排尿痛或血尿。可伴有排尿痛或血尿。妇科疾病妇科疾病 主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点巢破裂。特点:在下腹；与月经有关；可有停经史；在下腹；与月经有关；可有停经史；可有内出血症状；双合诊有时可触及有压痛的肿块。可有内出血症状；双合诊有时可触及有压痛的肿块。四、急腹症的诊断与鉴别诊断四、急腹症的诊断与鉴别诊断详细的病史详细的病史细心的检体细心的检体相关的实验室资料相关的实验室资料必要的影像学检查必要的影像学检查综合分析，对
12、诊断非常重要。综合分析，对诊断非常重要。病史采取和症状分析病史采取和症状分析(八问八问)1.问腹痛问腹痛 腹痛的诱因腹痛的诱因:常与饮食有关常与饮食有关 腹痛的部位腹痛的部位:有定位价值有定位价值(表表)。急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。腹痛发生的缓急腹痛发生的缓急:腹痛开始轻，后逐渐加腹痛开始轻，后逐渐加重，多为炎症性病变。腹痛突然发生，重，多为炎症性病变。腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质脏器破裂、空腔迅速恶化，多见于实质脏器破裂、空腔脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻。脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻。
13、视诊 腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴淀粉酶增高常在发病后68小时，故发病初期如不高不能排除此病的可能。出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎(erosive gastritis)，应激性溃疡(stress ulcer):发生率，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤，手术后，CNS损伤盲肠癌、回盲肠结核、回盲啊阿米巴肉芽肿、局限性肠炎CT 示小肠扩张积液、肠系膜动栓是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。CT 示小肠扩张积液、肠系膜动栓如若腹痛呈持
14、续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示绞窄。局部可有肌紧张、压痛与反跳痛。大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤三大常规 例行检查。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。鼻胃管或三腔管:肝硬化门脉高压可合并溃疡2、持续性穿孔:胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔。腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。若需手术，拟定术前准备工作诱导反跳痛方法:在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊；问腹痛问腹痛牵涉痛或放射痛牵涉痛或放射痛:如胆道或膈下的疾患可引起如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛
15、下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常涉及后腰背。疾病不同阶段的牵涉痛，可引涉及后腰背。疾病不同阶段的牵涉痛，可引起腹痛部位的转移，好阑尾炎的疼痛。起腹痛部位的转移，好阑尾炎的疼痛。腹痛的性质腹痛的性质:持续性钝痛或隐痛多表示炎症性持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变或出血性病变；阵发性腹痛多表示空腔脏器；阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变；持续性腹痛伴阵发发生痉挛或阻塞性病变；持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻同时存在性加重多表示炎症和梗阻同时存在腹痛的程度腹痛的程度:炎症刺激引起的腹痛较轻。空腔炎症刺激引起的腹痛较轻。空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿
16、、扭转或绞窄缺血、脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛较重，呈刀割样。化学刺激所产生的疼痛较重，呈刀割样。腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位的鉴别诊断 部位部位 腹腹 内内 病病 变变腹腹 外外 病病 变变上上 腹腹 部部右右上上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎结石或肾盂炎中中上上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗
17、死、糖尿心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒病、酸中毒左左上上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛结石或肾盂炎、心绞痛脐脐 周周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹各种药物或毒素引起的腹痛痛下下 腹腹 部部右右下下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结系膜淋
18、巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等核、肠肿瘤等右输尿管结石右输尿管结石下下腹腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等列腺炎等左左下下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石左输尿管结石2.问病程问病程 包括腹痛发生的时间，起病是缓慢的还是突然的，包括腹痛发生的时间，起病是缓慢的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。疼痛是
19、持续还是间歇等。腹痛发生的时间与采取何种诊断性措施有关。腹痛发生的时间与采取何种诊断性措施有关。穿孔或肠扭转常发病突然穿孔或肠扭转常发病突然炎症起病缓慢而呈逐渐加重炎症起病缓慢而呈逐渐加重持续的疼痛常提示炎症或血运障碍持续的疼痛常提示炎症或血运障碍间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻3.问呕吐问呕吐 4.问有关症状问有关症状 对疼痛与呕吐的关系对疼痛与呕吐的关系 进食与呕吐以及吐后疼进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻痛是否减轻 呕吐出现的早晚，吐的呕吐出现的早晚，吐的内容物内容物(酸、苦、食物、酸、苦、食物、粪质、蛔虫等粪质、蛔虫等)。是否伴有排便的改变
20、是否伴有排便的改变 骤然发作的腹痛若伴有腹骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道泻和脓血便常提示有肠道的感染；的感染；如腹痛无排便和排气则可如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。能有肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石等表示患痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或结石。有泌尿系的感染或结石。是否伴有塞战、发热、黄是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。疸、脱水、休克等。5.问诱因问诱因 6.问往史问往史 饮酒和进油腻食物可饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆诱发急性胰腺炎或胆道疾病；道疾病；暴饮暴食后可发生急暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔；性胃扩张或溃疡穿
21、孔；急性胃肠炎可因饮食急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。不洁而发生。过去有无类似发作，过去有无类似发作，频度及规律；频度及规律；以往的患病和手术史以往的患病和手术史以及长期接触某种有以及长期接触某种有害物质的职业史等。害物质的职业史等。7.问月经问月经 8.问治疗问治疗 末次月经的日期末次月经的日期 既往周期是否规律既往周期是否规律 有无停经有无停经 停经后有无再出血停经后有无再出血 宫外孕破裂多有停经宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或黄体史；卵巢滤泡或黄体破裂常在月经中期破裂常在月经中期 患者过去的治疗经验患者过去的治疗经验 这次发病后用了哪些这次发病后用了哪些治疗及其对治疗的反治疗及其对治疗的反
22、应。应。消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状:恶心、呕吐恶心、呕吐:呕吐常由于胃肠道疾病所致。急性胆呕吐常由于胃肠道疾病所致。急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻、结囊炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻、结肠梗阻等。肠梗阻等。呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位相呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位相关。关。排便情况排便情况:肠梗阻、腹腔内有急性炎症、急性胃肠肠梗阻、腹腔内有急性炎症、急性胃肠炎、盆腔脓肿、小儿肠套叠、急性坏死性肠炎炎、盆腔脓肿、小儿肠套叠、急性坏死性肠炎其他伴随症状其他伴随症状:腹腔内炎症腹腔内炎症贫血、休克贫血、休克梗阻性黄疸梗阻性黄疸尿频、尿急、尿痛
23、、血尿、排尿困难尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难体格检查体格检查要重视周身情况要重视周身情况观察患者一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体观察患者一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫温、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。对危重病人，可重点地进行问诊和最必血、黄疸。对危重病人，可重点地进行问诊和最必要的体检后先进行抢救生命的处理。要的体检后先进行抢救生命的处理。腹部检查腹部检查:下一张。下一张。直肠、阴道检查直肠、阴道检查直肠温度、直肠内有无肿块、触痛、指套有无血迹直肠温度、直肠内有无肿块、触痛、指套有无血迹和粘液等和粘液等。对已婚妇女请
24、妇科医生协助做阴道检查对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。可有助于对盆腔病变的诊断。腹部检查腹部检查望诊望诊:有无膨隆、胀气、肠型及蠕动波，腹式呼吸是有无膨隆、胀气、肠型及蠕动波，腹式呼吸是否受限等。否受限等。触诊触诊:压痛与肌紧张压痛与肌紧张:固定部位的、持续性的深部压固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为炎症。表浅的压痛或感觉过敏，痛伴有肌紧张常为炎症。表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。全腹都有明显压痛、近器官病变引起的牵涉痛。全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，为
25、空腔脏器穿孔。反跳痛与肌强直，为空腔脏器穿孔。触诊手法触诊手法:要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛方法渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛方法:在病变在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊；让患者咳嗽。部位的腹壁上轻轻进行叩诊；让患者咳嗽。腹部有无肿块腹部有无肿块:炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。内脏疼痛 特点:疼痛定位不精确；便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个。门脉高压症(portal h
26、ypertension):肝硬化，发生率，部位，诱因，出血量大难自止糖尿病血管病变是动脉闭塞之间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。化验 血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。检查:麦氏点固定压痛，并肌紧张，为阑尾炎的典型体征。高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠梗阻存在。消化性溃疡:剑突下轻压痛内科处理无好转者CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。2、持续性选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:出血速度0.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠01012/L，WBC12109/L，N O.色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）注意询问病
27、史。肾或输尿管区压痛、无肌内脏破裂腹部检查腹部检查叩诊叩诊:肝浊音界和移动性浊音肝浊音界和移动性浊音:肝浊音界消失，肝浊音界消失，对胃肠穿孔有诊断意义。对胃肠穿孔有诊断意义。听诊听诊:肠鸣如金属音、气过水声等。高亢的肠肠鸣如金属音、气过水声等。高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音的减弱或消失。鸣音的减弱或消失。辅助检查辅助检查化验化验 血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。X线线 胸腹透视，膈下有无游离气体以及肠积气和液胸腹透
28、视，膈下有无游离气体以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片。钡灌肠检查。平面。有时需摄腹部平片。钡灌肠检查。B超超 B超可发现胆结石，胆管扩张和胰腺、肝脾的肿超可发现胆结石，胆管扩张和胰腺、肝脾的肿大等。大等。B超对囊性和炎性肿物也有较好的诊断价值。超对囊性和炎性肿物也有较好的诊断价值。腹穿腹穿 对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。多采用超声定位下的细针穿刺。可试行诊断性穿刺。多采用超声定位下的细针穿刺。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细菌培养。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细菌培养。妇科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜
29、检查。妇科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。手术探查手术探查 当诊断不明，为挽救生命应考虑剖腹探查。当诊断不明，为挽救生命应考虑剖腹探查。辅助检查辅助检查 肠梗阻的肠梗阻的X线表现线表现辅助检查辅助检查胃肠穿孔的胃肠穿孔的X线表现线表现辅助检查辅助检查食管下端癌的食管下端癌的X线表现线表现辅助检查辅助检查 胃癌的胃癌的X线表现线表现辅助检查辅助检查胆囊的胆囊的B超线表现超线表现辅助检查辅助检查 肝癌的肝癌的CT表现表现辅助检查辅助检查急性胰腺炎的急性胰腺炎的CT表现表现辅助检查辅助检查ERCP检查检查诊断急腹症，医生需回答以下问题化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御3、腹穿为血性液腹部疾
30、病：右下腹痛+发热+血尿先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者一般可用非手术疗法止血，药物与消化性溃疡相同远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎右上腹有明显压痛,肌紧张和反跳痛,未扪及包块,肝上界右侧锁骨中线第五肋间叩浊,肠鸣音弱,未闻及气过水声.突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。依腹痛和阳性体征部位定位抗感染和止血药物应用，肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中胆道检查，造影，必要时肝叶切除符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊5，右腹股沟韧带处及上下方明显隆起，皮肤有发红，压痛明显。进腹腔
31、后，一面缓慢抽吸，一面进针。体征:T38，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异常。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示绞窄。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。辅助检查辅助检查 血管造影血管造影辅助检查辅助检查 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 腹腔穿刺的部位：腹腔穿刺的部位：脐和髂前上棘连线的中、外脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处交界处脐水平线与腋前线交界处脐水平线与腋前线交界处肋缘下腹直肌外缘肋缘下腹直肌外缘辅助检查辅助检查 诊断性腹腔穿刺
32、诊断性腹腔穿刺 穿刺部位选定后，让病人先排空膀胱并向穿穿刺部位选定后，让病人先排空膀胱并向穿刺侧侧卧刺侧侧卧5分钟，然后在局麻下用普通分钟，然后在局麻下用普通89号针号针头或头或1620号腰穿刺针进行腹腔穿刺。进腹腔后，号腰穿刺针进行腹腔穿刺。进腹腔后，一面缓慢抽吸，一面进针。如回抽无液体吸出，一面缓慢抽吸，一面进针。如回抽无液体吸出，可改变穿刺针的方向，深度再吸可改变穿刺针的方向，深度再吸腹腔穿刺液的鉴别诊断腹腔穿刺液的鉴别诊断 疾疾 病病肉眼外观、嗅味肉眼外观、嗅味显微镜检查显微镜检查原发性腹膜炎原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味可无臭味有大量中性粒细胞，
33、革兰染色阳性球菌有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌胃、十二指肠胃、十二指肠溃疡穿孔溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小肠穿孔或破小肠穿孔或破裂裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭色黄，稀粪样，混浊，稍臭有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌性杆菌肠绞窄坏死肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，脓性，色白或微黄，混浊，稀
34、、稍臭或无臭味稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰出血坏死性胰腺炎腺炎血性液，一般无臭味（淀粉血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很）酶含量很）大量中性粒细胞，无细菌大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹急性结核性腹膜炎膜炎草黄色渗出液，易凝固，无草黄色渗出液，易凝固，无臭味臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆
35、菌肝脾破裂肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞大量红细胞穿刺误入血管穿刺误入血管鲜血，放置鲜血，放置23min即凝固即凝固大量完整红细胞大量完整红细胞穿刺误入肠道穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味黄色粪样，混浊有臭味无白细胞无白细胞五、诊断原则和经验教训五、诊断原则和经验教训诊断原则诊断原则 必须依次回答以下三个问题。必须依次回答以下三个问题。有无外科情况需要紧急处理？在不能明确诊有无外科情况需要紧急处理？在不能明确诊断之前，慎用麻醉性镇痛剂。断之前，慎用麻醉性镇痛剂。是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率
36、诊断功能性腹痛。外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。不能满足于对症处理。能有最正确的处理。不能满足于对症处理。病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压腹部有无肿块:炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚；对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。胃癌:无明显体征，或剑突下包块，活动度差选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:出血
37、速度0.依据:左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛，伤口出血气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色全腹有肌紧张、压痛、反跳痛例 女性，51岁。临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思疼痛发作可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛2、“一元化”解释所出现的症侯群患者，女，16岁
38、，主诉:阵发性上腹绞痛伴呕吐2天。色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）学）及临床各专业知识；宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧检查:麦氏点固定压痛，并肌紧张，为阑尾炎的典型体征。经验教训经验教训及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心。要医生对患者有高度的责任心。早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；应提倡亲临第一线观察病人，客观全面地掌握病度；应提倡亲临第一线观察病人，客观全面地掌握病情资料，避免
39、主观片面性；还应善于分析各种检查结情资料，避免主观片面性；还应善于分析各种检查结果，果，“去粗取精，去伪存真去粗取精，去伪存真”。要注意观察和随诊。例如急性阑尾炎。要注意观察和随诊。例如急性阑尾炎。急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者的表现程度例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者的表现程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。【鉴别诊断】【鉴别诊断】作好四个方面的分析：作
40、好四个方面的分析：腹痛发生、发展特点腹痛发生、发展特点腹痛部位腹痛部位腹痛与其伴同症状的联系腹痛与其伴同症状的联系正确解释检查的发现正确解释检查的发现1.1.急性胃肠炎急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急腹痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，也可性急腹痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，也可发热。体检发热。体检:上腹及脐周有压痛，多无肌紧张，更无反上腹及脐周有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合不洁饮食史不难诊断。跳痛，肠鸣音稍亢进。结合不洁饮食史不难诊断。2.2.胃、十二指肠溃汤胃、十二指肠溃汤 腹痛腹痛:中上腹为主，多为持续性
41、隐中上腹为主，多为持续性隐痛，空腹时发作，进食或服制酸剂可缓解为特点。体检痛，空腹时发作，进食或服制酸剂可缓解为特点。体检:中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作可伴隐中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作可伴隐血试验阳性。钡餐或内镜可以确诊。血试验阳性。钡餐或内镜可以确诊。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时中上腹部剧痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直板样强直”，有反跳痛、肠，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移动性浊音，肝
42、浊音区缩小或消失鸣消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部X X线平片证实膈下有线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。3.3.急性阑尾炎急性阑尾炎 起病先感中腹持续性隐痛，数小时后转移起病先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数起病时至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数起病时即感右下腹痛。中上腹转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的即感右下腹痛。中上腹转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可发热。检查特点。可发热。检查:麦氏点固定压痛，并肌紧
43、张，为阑麦氏点固定压痛，并肌紧张，为阑尾炎的典型体征。结合尾炎的典型体征。结合WBCWBC增高，诊断可明确。若未及增高，诊断可明确。若未及时诊断处理，时诊断处理，1 12 2日后呈持续性痛，麦氏点周围压痛、日后呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，肌紧张及反跳痛明显，WBCWBC显著增高，则可能已坏疽。显著增高，则可能已坏疽。若右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已成炎性包块。若右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已成炎性包块。4.4.胆囊炎、胆结石胆囊炎、胆结石 好发中老年妇女。慢性常感右上腹部好发中老年妇女。慢性常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩放射。急性常在脂隐痛、进食脂肪餐后加剧，
44、并向右肩放射。急性常在脂餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩放射，多伴发餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩放射，多伴发热、恶心呕吐。胆石症多伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆热、恶心呕吐。胆石症多伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆道时可引起阵发性绞痛，并放射。体检道时可引起阵发性绞痛，并放射。体检:右上腹明显压痛右上腹明显压痛和肌紧张，和肌紧张，MurphyMurphy征阳性是急性胆囊炎的特征，可有征阳性是急性胆囊炎的特征，可有黄疸。急性发作时黄疸。急性发作时WBCWBC明显增高。明显增高。B B超可确诊。超可确诊。5.5.急性胰腺炎急性胰腺炎 多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，多在饱餐后突然发作，中上
45、腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛，肌紧张及反跳痛常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛，肌紧张及反跳痛不明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。淀粉酶增不明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。淀粉酶增高常在发病后高常在发病后6 68 8小时，故发病初期如不高不能排除此小时，故发病初期如不高不能排除此病的可能。如腹痛扩展至全腹，并迅速休克，检查满腹病的可能。如腹痛扩展至全腹，并迅速休克，检查满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤淤斑，则提示出血坏死性胰腺炎。此时淀粉酶明侧皮肤淤斑，则提示出血坏死性胰腺炎。此时淀粉酶明显增高
46、或反不增高。显增高或反不增高。X X线胃与小肠胀气而结肠多塌陷。线胃与小肠胀气而结肠多塌陷。CTCT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。6.6.肠梗阻肠梗阻 儿童儿童:蛔虫症、肠套叠。成人蛔虫症、肠套叠。成人:疝或肠粘连，老疝或肠粘连，老人人:结肠癌。疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与结肠癌。疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体检可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音停止排便排气。体检可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至亢进，甚至“气过水气过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或血性腹
47、发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示绞窄。水，并迅速休克提示绞窄。X X线肠胀气，气液平。线肠胀气，气液平。注意询问病史。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。冷盐水洗胃，去甲肾上腺素和凝血酶灌胃检查:麦氏点固定压痛，并肌紧张，为阑尾炎的典型体征。其他:肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。有无脏器的血管绞窄、坏死？其他:肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。腹腔穿刺液的鉴别诊断持续的疼痛常提示炎症或血运障碍三大常规 例行检查。2天前，上述症状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒
48、、发热，体温39，经当地诊断治疗，无好转来院求治。肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch）呕吐两次，量较大，黄绿色液体；首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。又到我院求治，收入住院。疼痛感觉特殊，对压力、牵拉、膨胀、收缩、缺血所致疼痛术敏感；肿瘤和囊肿:良性肿瘤如肝血管瘤、胃肠平滑肌瘤，恶性如肝癌、胃癌、肠癌、淋巴瘤，囊肿如肝包虫囊肿、卵巢囊肿、胰腺囊肿。体检可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至“气过水”声。儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；7.7.腹腔脏器破裂腹腔脏器破裂 常见脾破裂，肝癌破裂，
49、宫外孕破裂。常见脾破裂，肝癌破裂，宫外孕破裂。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查多满腹发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查多满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺抽血可确诊。实时超声、征。腹腔穿刺抽血可确诊。实时超声、AFPAFP、CTCT、妇科、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。8.8.输尿管结石输尿管结石 多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作可见血尿为本病的阴部放射。腹部压痛不明显
50、。疼痛发作可见血尿为本病的特征，作腹部特征，作腹部X X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。9.9.急性心肌梗塞急性心肌梗塞 见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。体检时上腹轻压痛、无肌紧张和反跳痛，积较大者多有上腹部痛。体检时上腹轻压痛、无肌紧张和反跳痛，但听诊多有心律紊乱。心电图可以确诊。但听诊多有心律紊乱。心电图可以确诊。10.10.铅中毒铅中毒 长期接触铅粉或烟尘。有急慢之分。阵发性腹绞痛为长期接触铅粉或烟尘。有急慢之分。阵发性腹绞痛为特征。发作突然，多在脐周。常伴腹胀便秘及食欲不振。腹
