1、急诊危重症的诊断与抢救策略急诊危重症的诊断与抢救策略胸痛胸痛胸壁病变胸壁病变胸腔脏器病变胸腔脏器病变腹部脏器疾病腹部脏器疾病皮肤及皮下组织急性炎症带状疱疹肋间神经炎肋间神经肿瘤肋软骨炎心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层急性心包炎急性胸膜炎自发性气胸肺梗死纵隔肿瘤食管疾患脾下脓肿细菌性肝脓肿肝癌胆石症急性胰腺炎脾梗死病因病因心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞气胸气胸食管破裂食管破裂胸痛特点胸痛特点胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈、颌、肩胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈、颌、肩手臂放射，持续手臂放射，持续315分钟，硝甘可缓解分钟，硝甘可缓解胸骨后压榨样、窒息感、向胸骨后压榨样、窒
2、息感、向颈、颌、肩、手臂颈、颌、肩、手臂放射，疼痛时间放射，疼痛时间15分钟分钟突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样、持续性突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样、持续性胸骨下、病变局部胸膜炎，呼吸时加剧性疼痛胸骨下、病变局部胸膜炎，呼吸时加剧性疼痛持续性持续性患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性，患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性，呼吸时加剧呼吸时加剧胸骨后或上腹部烧灼样痛，向后胸放射，持续性胸骨后或上腹部烧灼样痛，向后胸放射，持续性颈部弯曲时疼痛加剧，有剧烈呕吐、食管机械操作后颈部弯曲时疼痛加剧，有剧烈呕吐、食管机械操作后肺动脉充盈缺损肺动脉充盈缺损仅用于溶栓失败或有仅用于溶栓失败或有溶栓
3、绝对禁忌症的高危溶栓绝对禁忌症的高危PE尿常规：隐血+,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。基本处理清晨 颅内占位、额窦炎和偏头痛补氯化钠的浓度：一般不超过15；头、颈部的触、叩、听诊及活动度2、考虑何种诊断可能性大？肺栓塞抢救策略(欧洲心脏病学学会(ESC)2014指南)心脏：心率、节律、杂音或病理性心音低温疗法(32-33)；维持剂量为60120万U/d，持续4872h，必要时持续57d抽搐？病理征？中毒患者出现意识障碍伴呼吸浅慢3、需要做哪些检查确诊？胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈、颌、肩分型有DeBakey和Stanford两种：颈源性头痛：颈椎外伤、颈椎病等)3、需要做何检
4、查？生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫头痛的部位：单侧？双侧？额、颞、顶部？肺动脉CTA、双下肢动脉静脉彩超男性，28岁，以“头痛、眼痛1周，加剧1小时”急诊。头部神经痛(如三叉神经痛、枕大神经痛等)基本处理维持剂量为60120万U/d，持续4872h，必要时持续57d甲减危象：病史(甲状腺疾病史、甲状腺手术史、同位素治疗史、甲状腺激素治疗史)、体温、粘液性水肿脑膜刺激性头痛(为生物源、毒素、代谢产物、异物等)男性可选用下列公式：症状性低钠昏迷发生时间不明确者，不宜超过8 mmol/（Ld）；膨肺吸痰：预防和治疗机械通气病人肺不张1或CO2CP10mmol/L者予小剂量
5、补碱；头痛初始评价和处理流程2、注意考虑何些诊断？3、混合静脉血氧饱和度(SvO2)70%镇静类药物：苯二氮类、巴比妥类、抗精神病药神经精神系统病变：腹型癫痫膨肺吸痰：预防和治疗机械通气病人肺不张矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，但血压反而升高脑梗死：SBP200mmHg或DBP110mmHg以上者,在脱水治疗的同时慎重平稳降血压,使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。胸骨后或上腹部烧灼样痛，向后胸放射，持续性按糖胰比例34克：1U加入胰岛素，维持血糖6.腹腔脏器病变腹腔脏器病变腹腔外器官和全身性病变腹腔外器官和全身性病变l炎症炎症l穿孔穿孔l阻塞或扭转阻塞
6、或扭转l破裂破裂l血管病变：血管病变：肠系膜动脉栓塞；肠系膜动脉栓塞；肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成脾梗死；肾梗死；脾梗死；肾梗死；腹主动脉瘤；腹主动脉瘤；主动脉夹层主动脉夹层l其他：其他：急性胃扩张急性胃扩张急性胃肠痉挛急性胃肠痉挛痛经痛经l胸部病变：胸部病变：大叶性肺炎；胸膜炎大叶性肺炎；胸膜炎带状疱疹；急性心包炎带状疱疹；急性心包炎急性心肌梗死；心绞痛急性心肌梗死；心绞痛l中毒及代谢性疾病：中毒及代谢性疾病：重金属（铅、重金属（铅、铊）中毒铊）中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒血卟啉病血卟啉病l变态反应性疾病：变态反应性疾病：腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜腹型风湿热腹型风湿热l急性
7、溶血性疾病急性溶血性疾病l神经精神系统病变神经精神系统病变：腹型癫痫腹型癫痫神经功能紊乱神经功能紊乱维持剂量为60120万U/d，持续4872h，必要时持续57d不典型急性心肌梗死（下壁、右室）4、血乳酸：4mmol/L预示患者预后不佳；尿常规：隐血+,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。伴抽搐者可先用抗痉挛药物，无效者在开始23 h内可提高血钠浓度56 mmol/L，一般可纠正到120125 mmol/L，或虽未达此值但症状改善。糖尿病酮症酸中毒问题：1、需要哪些鉴别诊断？药物：乌拉地尔(28g/(kgmin)、佩尔(尼卡地平5mg/h，最大15mg/h)；疼痛剧烈，持续时间长，疼
8、痛部位向远端进展，合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差皮肤及皮下组织急性炎症体温调节中枢功能异常：中暑、重度安眠药中毒、脑出血发热的诊断步骤与思路四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣区返流性杂音或是颈部、胸部、腹部血管杂音腹主动脉瘤；低钠血症昏迷：5-严重休克(失血30-50%)头痛的部位：单侧？双侧？额、颞、顶部？3倍体重50ml法（多巴胺、去甲肾上腺)2、初步考虑何种疾病可能性大？主动脉夹层举例说明 一个人60kg 那么 3乘以60等于180mg的多巴胺 NS加至50ml。头头 痛痛血管性头痛血管性头痛偏头痛或类偏头痛型血管性头痛偏头痛或类偏头痛型血管性头痛非偏头痛型非偏头痛型发热性头
9、痛发热性头痛高血压性头痛高血压性头痛中毒性头痛中毒性头痛脑血管病性头痛脑血管病性头痛紧张性头痛紧张性头痛(肌肉收缩性头痛、张力性头痛肌肉收缩性头痛、张力性头痛)头部神经痛头部神经痛(如三叉神经痛、枕大神经痛等如三叉神经痛、枕大神经痛等)牵引性头痛牵引性头痛颅内高压性头痛颅内高压性头痛(脑水肿、囊肿、脓肿、血肿、肿瘤脑水肿、囊肿、脓肿、血肿、肿瘤)颅内低压性头痛颅内低压性头痛(休克、脱水、腰穿等休克、脱水、腰穿等)脑膜刺激性头痛脑膜刺激性头痛(为生物源、毒素、代谢产物、异物等为生物源、毒素、代谢产物、异物等)牵涉性头痛牵涉性头痛(为头部邻近组织病损为头部邻近组织病损)颈源性头痛：颈椎外伤、颈椎病
10、等颈源性头痛：颈椎外伤、颈椎病等)眼源性头痛：如青光眼、屈光不正等眼源性头痛：如青光眼、屈光不正等鼻源性头痛：如鼻窦炎鼻源性头痛：如鼻窦炎耳源性头痛：如中耳炎耳源性头痛：如中耳炎齿源性头痛：如牙周炎齿源性头痛：如牙周炎颅骨、头皮、皮下组织、肌肉的外伤、炎症、肿瘤颅骨、头皮、皮下组织、肌肉的外伤、炎症、肿瘤紧张性头痛紧张性头痛(肌肉收缩性头痛、张力性头痛肌肉收缩性头痛、张力性头痛)4、血乳酸：4mmol/L预示患者预后不佳；3、需要做何检查？0mg/kg，每12h一次；容量复苏：晶体液、胶体液、输血肝素与华法林重叠使用，直到INR达标(2.中毒患者出现意识障碍伴呼吸浅慢怀疑主动脉夹层考虑胸部CT
11、A；补氯化钠的浓度：一般不超过15；如抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）或甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱时；甲减危象：病史(甲状腺疾病史、甲状腺手术史、同位素治疗史、甲状腺激素治疗史)、体温、粘液性水肿肠系膜静脉血栓形成问题：1、胸痛还需要询问什么病史？体温调节中枢功能异常：中暑、重度安眠药中毒、脑出血指征：1、形成夹层动脉瘤，最大直径65cm，有夹层分离症状理化损伤：热射病、淹溺-肺活量30次/分；呼吸困难呼吸困难肺源性肺源性 心源性心源性 中毒性中毒性 血源性血源性 神经精神性和肌病性神经精神性和肌病性胸廊及呼吸肌功能障碍胸廊及呼吸肌功能障碍纵隔疾病纵隔疾病胸膜疾病胸膜疾病上呼吸道、支气
12、管与肺脏疾病上呼吸道、支气管与肺脏疾病左右心功能不全左右心功能不全药物中毒药物中毒化学毒物中毒化学毒物中毒酸中毒酸中毒休克休克大出血大出血重症贫血重症贫血重症肌无力重症肌无力癔病癔病重症脑部疾病重症脑部疾病怀疑主动脉夹层考虑胸部CTA；尿常规：隐血+,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。2、考虑何种诊断可能性大？青光眼神经功能紊乱脑出血：目标血压160/90mmHg；2、考虑何种诊断可能性大？青光眼肺动脉CTA、双下肢动脉静脉彩超（优选）急诊危重症的诊断与抢救策略胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈、颌、肩-P(A-a)O2(FiO2=0.4、急诊需要做何处理？男性，58岁，以“胸背痛1小
13、时”为主诉急诊。不典型急性心肌梗死（下壁、右室）补液：按体重12估计 24小时约610L 开始2小时输12升，第26小时输约12升；皮肤及皮下组织急性炎症体温调节中枢功能异常：中暑、重度安眠药中毒、脑出血按公式求得的结果，一般可先总量的1/21/3，然后再根据 临床情况及检验结果调整下一步治疗方案；铊）中毒神经精神系统病变：腹型癫痫化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠剂中毒、乙醇中毒、阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化氢中毒、氰化物中毒紧急复苏紧急复苏患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%正常心率和节律正常心率和节律平均血压平均血压70mmHg足够的前负荷足够的前负荷足够的心排血量
14、；逆转代谢性酸中毒，足够的心排血量；逆转代谢性酸中毒，器官灌注充足的表现器官灌注充足的表现若为濒死，若为濒死，CPR止痛、镇静止痛、镇静(吗啡吗啡)增加增加FiO2，确定，确定CPAP起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗血管扩张药血管扩张药(硝甘、硝普钠硝甘、硝普钠)，若容量负荷过重则利尿若容量负荷过重则利尿补充液体补充液体应用正性肌力药应用正性肌力药(四大类四大类)否否否否否否否否否否否否否否处理策略处理策略病征病征脑源性脑源性大量脑出血大量脑出血脑干病变脑干病变大面积脑栓塞大面积脑栓塞重度蛛网膜下腔出血重度蛛网膜下腔出血重度颅内感染重度颅内感染代谢性疾病代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒糖尿病
15、酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷低血糖性昏迷低血糖性昏迷低钠血症低钠血症糖皮质减退症糖皮质减退症甲减甲减脑病脑病高血压性脑病高血压性脑病肺性脑病肺性脑病肝性脑病肝性脑病尿毒症脑病尿毒症脑病中毒中毒镇静类药物：苯二氮类、巴比妥类、抗精神病药镇静类药物：苯二氮类、巴比妥类、抗精神病药化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠剂中毒、乙醇中毒化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠剂中毒、乙醇中毒 阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化氢中毒阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化氢中毒 氰化物中毒氰化物中毒食物中毒：毒蕈中毒、亚硝酸盐中毒食物中毒：毒蕈中毒、亚硝酸盐中毒理化损伤：热射病、淹溺理化损伤：热射病、淹溺精神性精神性癔病癔
16、病3、需要做哪些检查确诊？3倍体重50ml法（多巴胺、去甲肾上腺)分型有DeBakey和Stanford两种：入院查体：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg，P：100次/分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。常见病因 结缔组织-血管性20 以达到血乳酸浓度正常(2mmol/L)为标准，复苏第一全小时血乳酸浓度恢复正常极为关键2-重度休克(失血50%)颈源性头痛：颈椎外伤、颈椎病等)化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠剂中毒、乙醇中毒、阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化氢中毒、氰化物中毒3倍体重50ml法（多巴胺、去甲肾上腺)体温调节中枢功能异常：中
17、暑、重度安眠药中毒、脑出血6，BP：100/65mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，四肢肌力正常，病理征未引出。中度-15-5mmol/L；应补钠总量（mmol）=142-病人血Na(mmol/L)体重(kg)0.B型：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的降主动脉，相当于DeBakey型增加FiO2，确定CPAP低钠血症昏迷：急诊危重症的诊断与抢救策略肺结核突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样、持续性判定昏迷判定昏迷气道通畅？有效通气？气道通畅？有效通气？是是大动脉搏动大动脉搏动不存在不存在立即立即CPR存在存在呛咳反射呛咳反射气管插管气管插管建立静脉通路建立静
18、脉通路抬高头部，偏向一侧抬高头部，偏向一侧保护颈椎保护颈椎控制体温控制体温心电监护心电监护休克者行容量复苏休克者行容量复苏有颅高压迹象的脱水有颅高压迹象的脱水静脉注射静脉注射50%葡萄糖液葡萄糖液40ml1发热发热感染性发热感染性发热非感染性发热非感染性发热病毒病毒细菌细菌支原体支原体衣原体衣原体立克次体立克次体螺旋体螺旋体真菌真菌寄生虫寄生虫 机械性、物理性或化学损害：大手术后、大面积烧伤机械性、物理性或化学损害：大手术后、大面积烧伤无菌性坏死无菌性坏死物质的吸收物质的吸收 内脏梗死或肢体坏死：如脑梗、肺梗死、心肌梗死内脏梗死或肢体坏死：如脑梗、肺梗死、心肌梗死 组织坏死与细胞坏死：如组织坏死与细胞坏死：如 癌、白血病、淋巴瘤癌、白血病、淋巴瘤抗原抗原-抗体反应：风湿热、血清病、结缔组织病抗体反应：风湿热、血清病、结缔组织病内分泌与代谢障碍：甲亢、重度失水内分泌与代谢障碍：甲亢、重度失水皮肢散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞病皮肢散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞病体温调节中枢功能异常：中暑、重度安眠药中毒、脑出血体温调节中枢功能异常：中暑、重度安眠药中毒、脑出血自主神经功能紊乱：功能性自主神经功能紊乱：功能性
