1、急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治1需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常2需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常 窦性心动过速：窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁房性心动过速：主要指持续、无休止发作
2、和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。3需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍
3、者，即使是阵发房颤、血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。房扑，也应紧急终止。4需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺
4、血，急性或严重心功能不全，或某些特并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。5急诊处理原则急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心
5、律失常成了首要和立即的任务。流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。6心律失常处理程序心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS
6、心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价7室上性心律失常的急诊治疗室上性心律失常的急诊治疗8室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激迷走神经刺激 无心功能受损者：无心功能受损者：首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）、腺苷、）、腺苷、阻滞剂（阻
7、滞剂（）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺）、普鲁卡因胺（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、索他洛尔）、索他洛尔（a）、地高辛（）、地高辛（b）心功能受损时，选用地高辛（心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、）、地尔硫卓（地尔硫卓（b）药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复9室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动 评价评价 血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 是否有心功能受损是否有心功能受损 有否预激综合征有否预激综合征 房颤房颤/房扑是否在房扑是否在48小时内小
8、时内 治疗目的治疗目的控制心室率控制心室率 转复窦律转复窦律抗凝治疗抗凝治疗10室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（短，均应立即电转复（）。）。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用心功能正常者可用阻滞剂（阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（）、）、地高辛（地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌
9、时可）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）11转复还是控制心室率转复还是控制心室率12AFFIRM AFFIRM 试验试验 在持续房颤的病人，控制心在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗室率是可以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得维持窦律的特殊效益没有得到证实到证实 有卒中危险的所有房颤患者有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的进行持续抗凝是有利的13转复还是控制心室率转复还是控制心室率 AFFIRM试验并
10、不能推广到所有房颤病人，其试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于结果仅适用于 老年人老年人 既有控制心室率的适应症也有转复窦律的既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症适应症 在在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度的地位应该提到与维持窦律相同的高度 在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值的治疗措施一个很有价值的治疗措施14室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房
11、扑动控制节律的建议心房扑动控制节律的建议 年轻患者、体力活动多的病人年轻患者、体力活动多的病人(2)病人要求有一个好的生活质量病人要求有一个好的生活质量(3)有症状的有症状的AF病人，快速病人，快速AF者者(4)无病因可查者无病因可查者(特发性特发性)(5)复律无栓塞危险者复律无栓塞危险者(6)有栓塞高危因素者有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中后易发生脑卒中)(7)能接受抗心律失常药治疗及随访能接受抗心律失常药治疗及随访(8)AF诱导心肌病者诱导心肌病者(9)所有第一次发作所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会病人，应该给他一次复律机会 (排除禁忌因素排除禁忌因素)(ESC 2004
12、会议会议)15室上性心律失常的急诊药物治疗心房颤动心房颤动/心房扑动控制室率的建议心房扑动控制室率的建议(1)65岁以上老年人岁以上老年人(2)AF无症状、心功能良好无症状、心功能良好(3)休息时休息时HR80次次/分分，步行时，步行时110次次/分分(4)能接受抗凝药物治疗能接受抗凝药物治疗 (ESC 2004 会议会议)16室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动 转复窦律转复窦律 新近发生的房颤（新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能内）有自行转复可能 超过超过7天很少自行转复天很少自行转复 转复方法转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小电
13、转复效果最确实，成功率高，副作用小 也可试用静脉药物转复：发作也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有天之内者较有效。超过效。超过7天效果差天效果差 17药物转复药物转复发作7天内的房颤药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide口服口服A 氟卡胺氟卡胺口服口服A 依布利特依布利特静脉静脉A 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA 奎尼丁奎尼丁口服口服bB疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉A 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A
14、18药物转复发作7天以上的药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide口服口服A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA 依布利特依布利特静脉静脉aA 氟卡胺氟卡胺口服口服bB 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉bB 奎尼丁奎尼丁口服口服bB疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉C19室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑房扑 转复窦律：转复窦律：心功能正常者也可试用静脉药物转复：心功能正常者也可试用静脉药物转复：氟卡胺（氟卡胺（a）、
15、普罗帕酮（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a）伊步利特（伊步利特（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（b）心功能受损时选用静脉胺碘酮（心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg 目前新开发具有转复房颤作用的目前新开发具有转复房颤作用的类药物类药物 依步利特、多非利特、替他沙米（依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等）等20室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑 一般应立即电转复一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普
16、罗帕酮（b）、索他洛）、索他洛尔（尔（b），普鲁卡因胺（），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、氟卡胺（）、氟卡胺（b）。）。心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（b）21室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复转复窦律药物转复窦律药物胺碘酮胺碘酮 PAF48h，转复率不低于转复率不低于IC类类药物药物 适用于血流动力学障碍、适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽、宽QRS波，电波，电复律不能转复，或转复窦律不持久复律不能转复，或转复窦律不持久，属，属I类类C级推荐级推荐 用法：用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴静滴
17、600mg/d口服一周口服一周 400mg/d口服口服23周周 200mg/d口服维持口服维持 有效率可达有效率可达5595 (Europ.H.J.2004:25:1274-1276)22室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复转复窦律的药物转复窦律的药物-依布利特依布利特 静注复律药物：静注复律药物：1mg/iv/10m in，观察观察10min，无效可给无效可给第二剂第二剂1mg/iv/10min。体重体重60kg者，按者，按0.01mg/kg/10min iv，可重复一次可重复一次 PAF转复率可达转复率可达75 TdP发生率发生率4左右，应心电监护左右，应
18、心电监护4h，由有经验的医生由有经验的医生应用应用 23室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复转复窦律药物转复窦律药物多非利特：多非利特：对持续对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂周以上的房颤效果仍好于安慰剂 转复时间多在用药转复时间多在用药30小时以内小时以内 对房扑似好于房颤对房扑似好于房颤 口服需数天至数周起效口服需数天至数周起效 对心功能不全者可以应用对心功能不全者可以应用 剂量根据肾功能调节，剂量根据肾功能调节，125500mcg，bid 副作用有副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量节剂量24室上性心律失常
19、的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复 转复窦律的其它药物转复窦律的其它药物奎尼丁奎尼丁 第一个用于转复房颤的药物（第一个用于转复房颤的药物（20世纪世纪20-30年代）年代）具有转复和维持窦律作用具有转复和维持窦律作用 上世纪上世纪80年代后少用的原因年代后少用的原因 消化道症状明显（腹泻、低钾）消化道症状明显（腹泻、低钾）血小板减少血小板减少 加重或诱发收缩期心衰加重或诱发收缩期心衰 QT间期延长，诱发间期延长，诱发Tdp（3%）胺碘酮、胺碘酮、阻滞剂的应用阻滞剂的应用25房颤房颤/房扑的转复房扑的转复转复窦律药物转复窦律药物奎尼丁奎尼丁 现有为奎尼丁现有为奎尼丁(Q)恢
20、复名誉之势，重新在维持窦律中应用恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用 PAFAC试验试验(848例成功转复窦性者例成功转复窦性者)入选：入选：AF史史 1年，轻度年，轻度HF 50%、瓣膜病瓣膜病40、冠心病、冠心病30 分组：分组：Sotalol 320mg/d；奎尼丁维拉帕米奎尼丁维拉帕米 480mg+240mg/d；安慰剂安慰剂 结果：维持窦律一年者，结果：维持窦律一年者，Q+V占占61，S为为51，pl 23%Tdp S 占占2.3 Q+V占占 0 结论：结论：Q+V优于优于Sotalal 和安慰剂和安慰剂 (Europ.H.J.2004:25:1385-1394)室上性心律失常的治疗室
21、上性心律失常的治疗26室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复转复窦律药物转复窦律药物普罗帕酮：普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效对新近发生的房颤转复有效 对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差 作用较快：口服作用较快：口服26小时，静脉更快小时，静脉更快 副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD 剂量：口服剂量：口服450600mg，静脉，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟
22、分钟27室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复未证实有转复作用的药物未证实有转复作用的药物 受体阻滞剂受体阻滞剂-艾司洛尔艾司洛尔 钙阻滞剂钙阻滞剂-维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 洋地黄：在某些病例可延长阵发房颤的发作时洋地黄：在某些病例可延长阵发房颤的发作时间间 达舒平、普鲁卡因胺达舒平、普鲁卡因胺 索他洛尔索他洛尔28室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗29室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心导联心电图、食管心电图电图
23、若肯定为室速，胺碘酮（若肯定为室速，胺碘酮（a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a）或索他洛尔（或索他洛尔（a），利多卡因（），利多卡因（b）虽可应用，）虽可应用，放在之后。放在之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺帕酮、氟卡胺 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮30室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性期前收缩室性期前收缩 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失不伴有器质性心脏病
24、的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。常药物治疗。精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量-阻滞剂。阻滞剂。症状明显者：短时间使用症状明显者：短时间使用bb或或cc类抗心律失常药类抗心律失常药 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 治疗原发疾病治疗原发疾病 -阻滞剂为起始治疗阻滞剂为起始治疗 类抗心律失常药类抗心律失常药（胺碘酮胺碘酮 、索他洛尔索他洛尔？）？）非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪可考可考虑用虑用 31室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速合
25、并室早、短阵室速 在应用抗血小板、在应用抗血小板、阻滞剂、阻滞剂、ACEI治疗前被认治疗前被认为是为是VF先兆先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续加持续VT、VF 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗除非导致血流动力学恶化，否则不治疗32稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定
26、室速33室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、利）、利多卡因（多卡因（b）（终止室速相对疗效不好）和（终止室速相对疗效不好）和-阻阻滞剂滞剂 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（b）、）、利多卡因（利多卡因（b）可以使用电转复可以使用电转复34室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般
27、血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）35室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者
28、可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多）、利多卡因（卡因（b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、索）、索它洛尔（它洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）、阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）苯妥英钠（未确定类）3620042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速3720042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速38室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室颤室颤/无脉搏的室速：无脉搏的室速：首先进行首先进行3次除颤（次除颤（类）类）不能转复或无
29、法维持稳定灌注节律者可不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）3940 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARR
30、ESTARREST流程图流程图41胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效组中对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂42从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响患者的入院存活率%43胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤l显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较心动过
31、缓的较多，但属可控制多，但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究44室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）45在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEt
32、ricular fibriliation 46 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图47ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.0848ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率入院存活率早用药组：派遣
33、至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.2649ALIVEALIVE试验结论试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在
34、院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征5020042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速51室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因的应用基础利多卡因的应用基础 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学
35、稳定两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差效果差 52室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因目前地位利多卡因目前地位 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。程中所有四种可能出现的情况
36、。单形性室性心动过速伴有：单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；正常心功能；2.受损心功能。受损心功能。多形性室性心动过速伴有：多形性室性心动过速伴有：3.正常正常QT间期；间期；4.延长的延长的QT间期间期 但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择。对但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择。对于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因53室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位胺碘酮的地位 胺碘酮新近被推荐作为胺碘酮新近被推荐作为
37、a级药物治疗稳定的单形性级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速或多形性室性心动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的2000年年国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因脉注射利多卡因 AMI伴室速时胺碘酮为伴室速时胺碘酮为类治疗，类治疗，阻滞剂阻滞剂(a类类)，普鲁卡因胺普鲁卡因胺(b类类)54室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同利多卡因与胺碘酮利多卡因与胺碘酮 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常
38、药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅且方法学上显得弱（仅6、7和和8级）级）而支持胺碘酮的证据则强得多（而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点认级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮 专家认为利多卡因可以继续用于专家认为利多卡因可以继续用于VF或或VT，但由于前述的，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药依据，该药被定为不确定疗效的推荐药55胺碘酮用于急性心律失常胺碘酮用于急性心律失常56 多通道作用多通道作用 钾通道阻滞钾通道阻滞
39、(III(III类药物类药物)：可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（阻滞超快激活的延迟整流钾电流（I IKurKur）和内向整流）和内向整流钾电流（钾电流（I IK1K1）。）。不同于其它纯不同于其它纯类药（选择阻滞类药（选择阻滞Ikr），具有一定的使），具有一定的使用依赖性，尽管延长用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。，极少产生扭转室速。钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)具有使用依赖性，但具有使用依赖性，但不同于其它不同于其它类药，促心律失常类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能少，不增加
40、死亡率，不抑制心功能胺碘酮的作用特点胺碘酮的作用特点57胺碘酮的作用特点胺碘酮的作用特点多通道作用多通道作用钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)抑制早期后除极抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极和延迟后除极(DAD)减少扭转室速减少扭转室速非竞争性抑制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能受体肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性。利于性。利于VT/VFVT/VF防治，防治，58l减慢窦性心律减慢窦性心律l延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期期l延长旁路前向和逆向有效不应期延长旁路前向
41、和逆向有效不应期 l减慢心房、房室结和房室旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用59l降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量氧量l直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量l口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无l降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量胺碘酮药理作用胺碘酮药理作用60心电图改变心电图改变RR间期延长间期延长PR间期延长间期延长QT间期延长间期延长QRS波通常不增宽波通常不增宽可出现独特的分裂双峰可出现独特的分裂双峰T
42、波波61胺碘酮的不同剂型与作用胺碘酮的不同剂型与作用静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失类抗心律失常药物的作用，常药物的作用，III类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效至数周起效静脉起效时间数小时静脉起效时间数小时 62在下列适应征中首选可达龙：在下列适应征中首选可达龙：威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤(猝死存活者猝死存活者)改
43、善室颤、无脉室速电除颤效果改善室颤、无脉室速电除颤效果心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全63胺碘酮的剂量与用法胺碘酮的剂量与用法胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静脉负荷：静脉负荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 分钟注入。分钟注入。1015分钟后可重复分钟后可重复150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min，维持，维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 维持维持18小时小时 第一个第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为120
44、0mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天天 64胺碘酮与心律失常控制胺碘酮与心律失常控制急性期药物预防复发的疗效判断急性期药物预防复发的疗效判断 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。能需要几
45、小时甚至几天的时间。在这个过程中，心律失常复发，需采取一切可能的方在这个过程中，心律失常复发，需采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。法终止发作，等待预防作用的出现。在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 65胺碘酮控制顽固室性心律失常胺碘酮控制顽固室性心律失常时间时间 疗效疗效 24h24h 内内 55.3%55.3%（31/5631/56 例）例）48h48h 内内 69.6%69.6%（39/5639/56 例）例）72h72h 内内 75.0%75.0%（42
46、/5642/56 例）例）96h96h 内内 80.3%(45/5680.3%(45/56 例例)168h168h 内内 8 84.04.0%(4%(47 7/56/56 例例)240h240h 内内 8 85.75.7%(4%(48 8/56/56 例例)66胺碘酮静脉与口服转换胺碘酮静脉与口服转换 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小剂量越小 静脉用药一般静脉用药一般3-43-4天天 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间使用时间 67急诊心律失常处理的注意事项急诊心律失常处理的注意事项 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 急性期治疗一般只用一种抗心律失常药，不主急性期治疗一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用，产生促心律失常作用不良的药物相互作用，产生促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复是电转复68个人观点供参考，欢迎讨论！
