1、急诊胸痛诊断思路急诊胸痛诊断思路海丰彭湃纪念医院海丰彭湃纪念医院周超杰周超杰急诊胸痛急诊医师的挑战临床常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。胸痛的病因不同学者的统计资料胸痛的病因来源于临床统计资料胸痛发生机制连锁反应炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛。、组胺、羟色胺、缓激肽、物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神
2、经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。牵涉痛特殊信号某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，则来自这一内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后，除产生这一内脏的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼痛感觉。心绞痛放散到左肩及左臂内侧少见心绞痛类型放射至上腹部或下颌胸痛诊断流程胸痛诊断病史及症状学提示（）患病年龄青壮年结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病岁以上的患者心绞痛、心肌梗死与肺癌 症状特征局部性疼痛、胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布带状疱疹胸骨后疼
3、痛伴有进食或吞咽困难食管及纵隔病变 胸痛诊断病史及症状学提示（）症状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解急性心梗胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢主动脉夹层一侧胸痛自发性气胸，肺梗塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重胸膜炎胸痛诊断既往史冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素心绞痛或心肌梗死长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史急性主动脉综合征本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后心
4、包炎胸痛诊断体征（）新发心脏杂音乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全长期存在心脏杂音肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病双上肢血压差值超过主动脉夹层心包摩擦音心包炎脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张缩窄性心包炎胸痛诊断体征（）肺部啰音肺部感染胸膜摩擦音胸膜炎 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降肺栓塞呼吸音消失、叩诊呈鼓音自发性气胸上腹部压痛、征阳性消化系统疾病胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行方向分布的皮疹带状疱疹 胸痛诊断辅助检查心电图检查、心肌酶学检查负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核素扫描 急诊 超高速、血管造影 血气分析、二聚体检测急诊胸痛诊治指南完善的胸痛鉴别诊断由表
5、至里浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤炎症肿瘤中部：胸膜炎胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症肿瘤、肺栓塞深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞完善的胸痛鉴别诊断高危至低危高危需要紧急处理急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸中危有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症肿瘤物理性疾病低危一般不危及生命浅表结构炎症外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋
6、软骨炎等急诊常见胸痛危急重症急性冠脉综合征急性主动脉瓣综合征肺动脉栓塞合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄张力性气胸急诊胸痛诊治分论急诊胸痛诊治分论 急性冠脉综合征（）急性冠脉综合征（）急性冠脉综合征（）不稳定型心绞痛（，）非段抬高型心肌梗死（，）急性段抬高型心肌梗死（，）涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。病因学年龄因素：男性岁、女性岁 饮食因素：长期高盐、高脂、高糖饮食 代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂均可以作为冠心病发病的独立危险因素血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最基本的动脉粥样硬化危险因素：长期吸烟、肥胖及不运动、
7、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染炎症因素 病理生理斑块形成及不稳定化常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位 冠状动脉前降支左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉回旋支左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结右冠状动脉心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结 左冠状动脉主干左心室广泛梗死 临床表现恶化性胸痛诱因过度体力活动、情绪激动、饱食症状胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，对硝酸甘油反应变差,疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似,心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差.糖尿病或
8、老年患者无痛性心肌梗死少见症状突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降 体征缺血相关表现一过性心脏杂音乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动室壁瘤 心室功能障碍第三、第四心音 心包摩擦音心梗后心包炎肺部啰音心力衰竭：泵功能分级依据急性心肌梗死并发症心律失常 心律失常室性心律失常：突出表现室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等 急性心肌梗死并发症心功能不全心功能不全急性肺水肿心肌收缩力下降减弱 心肌顺应性降低 治疗过程中过多、过快输液 恶性心律失常 心脏室间隔
9、破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全 急性心肌梗死并发症心源性休克心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注持续的低血压状态循环不良体征 持续低血压状态（收缩压持续分钟以上），心指数下降（），肺毛细血管楔压（）一旦发生其病死率可高达 危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史 心肌梗死急性期后后相关并发症()心脏破裂：发病后第一周内高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高 脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效往往致命 心包穿刺手术室间隔
10、破裂 心肌梗死急性期后后相关并发症()乳头肌断裂 起病后数天内 急性瓣膜功能不全严重血流动力学障碍 突发的心功能不全加重及瓣膜听诊区新发杂音 换瓣治疗有效心肌梗死急性期后后相关并发症()心包炎：发热、心前区疼痛及心包摩擦音 室壁瘤：持续性心电图段抬高 血栓栓塞：肺栓塞、脑栓塞辅助检查心电图段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性段抬高心电图改变类似于，需要心肌酶学检查协助鉴别动态变化的心电图改变辅助检查心肌酶学肌红蛋白起病后小时内升高，小时达峰，小时恢复正常，缺乏特异性 肌钙蛋白 或肌钙蛋白 起病后小时升高，在小时达峰，天降至正常，在小时达峰，天降至正常特异性及敏感性均高肌酸激酶
11、同工酶起病后小时升高，小时达峰，天恢复正常其他：、辅助检查冠脉造影辅助检查其他可选项目超声心动图室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍 胸部线检查肺水肿、肺淤血 心肌核素扫描显示心肌梗死的面积及范围 超高速应用合并心电门控 结果与冠脉造影接近，但不能 完全反映血管狭窄程度 急诊胸痛诊治分论急诊胸痛诊治分论急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征分类主动脉瘤真性主动脉瘤血管局部的病理性瘤样扩张，瘤壁包括了正常动脉的三层结构 假性主动脉瘤内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和或血管周围的血凝块 主动脉夹层内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂主动脉形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂 主动脉壁内
12、血肿主动脉壁穿透性溃疡主动脉夹层分型 型 型 型 型 型急性主动脉综合征病因主动脉动脉粥样硬化 主动脉中层囊性坏死常见于综合征炎症性病变梅毒、结核、细菌、病毒自身免疫性疾病、白塞病外伤性因素外伤、心导管手术 急性主动脉综合征病理生理基本病因长期高血压冲击囊性扩张形成动脉瘤基本病因长期高血压冲击内膜撕裂形成假腔主动脉真腔狭窄导致动脉阻塞样症状波及冠脉导致冠心病样症状波及头颈动脉、髂动脉导致双侧肢体血压不一主动脉壁内血肿及穿透性溃疡不存在假腔 急性主动脉综合征临床症状主动脉瘤侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死主动脉夹层内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致
13、相关症状（神经、循环、消化），邻近组织受压,双侧肢体测血压差增大超过 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少 急性主动脉综合征辅助检查线检查 心电图 超声检查 超高速及检查 血管造影 主动脉夹层辅助检查主动脉溃疡辅助检查急性主动脉综合征指南及流程推荐年 胸主动脉疾病(）诊断指南诊断流程诊断流程认知评估及认知具有风险的患者合并胸痛或腹痛症状晕厥发作灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血)诊断流程床旁风险评估集中进行床旁检查前风险评估高危基础病：综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主
14、动脉瘤病史高危症状：突发性的撕裂样刀割样锐痛高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危诊断流程诊断方案评估低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查中危：根据、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、）如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学肺动脉栓塞肺动脉栓塞急诊胸痛诊治分
15、论急诊胸痛诊治分论肺动脉栓塞病因制动过度 骨折或骨科手术 心脏疾病 血液高凝状态 恶性肿瘤 血管因素 来源于下肢深静脉血栓形成后脱落的栓子是肺动脉栓塞最常见的栓子来源肺动脉栓塞病理生理栓塞可以是单一部位或多部位，以双侧及多部位肺栓塞更多见，其中右侧及下肺叶常见 栓塞物理、病理因素急性肺动脉高压、右心负荷增加、右心衰竭回心血量降低、左心受压后心室射血减少体循环衰竭栓塞失衡、气道痉挛低氧血症、呼吸困难 慢性栓塞慢性肺动脉高压、肺源性心脏病肺动脉栓塞临床表现()不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显 胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛 晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感 不明原因的咯血 不明原因的休克 肺梗死三联
16、征：呼吸困难、胸痛及咯血仅见于不足的病例 原发病表现：房颤、肺动脉栓塞临床表现()发热、气促、发绀肺部啰音、呼吸音改变严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克 肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大 肺动脉栓塞辅助检查血气分析：型呼吸衰竭二聚体：敏感性，但特异性较低 心电图：特征性改变导联波加深，导联的波及波倒置，新发束支传导阻滞线检查 心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 放射性核素通气灌注扫描 超高速及检查 肺动脉造影肺动脉栓塞（）肺动脉栓塞超高速肺动脉栓塞指南及流程推荐肺动脉栓塞诊断治疗流程高危表现：低血压、休克、晕厥及心脏停搏决定风险评估及后续处理流程肺
17、动脉栓塞危险性评估出现休克或持续性低血压(或血压下降以上且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危在血压正常的非高危中，若伴和或心肌损伤标志物阳性（，）为中危且二者均为阳性的危险性更大血流动力学稳定且二者均阴性为低危可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断流程需要警惕的致胸痛疾病合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄不明原因胸痛、晕厥，应用洋地黄类、硝酸酯类药物均可能加重病情应避免张力性气胸肺部体征改变明显，紧急排气治疗是抢救关键总结急诊就诊胸痛患者常见高危疾病猝死风险较大，要有充分准备广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环
