1、急诊诊断思维践行急诊诊断思维践行出过急诊的都碰到过出过急诊的都碰到过 家属抱着个老人狂冲到急诊室，上气家属抱着个老人狂冲到急诊室，上气不接下气：刚刚吃东西，噎牢了！不接下气：刚刚吃东西，噎牢了！”窒息窒息?急诊诊断思维践行2出过急诊的都碰到过出过急诊的都碰到过 凄厉的凄厉的120的尖叫声一刻不停地由远的尖叫声一刻不停地由远而近，直到停在急诊的门口而近，直到停在急诊的门口 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停?！急诊诊断思维践行3出过急诊的都碰到过出过急诊的都碰到过 青着个脸，勉强走到床边就倒下去的？一青着个脸，勉强走到床边就倒下去的？一上监护，连心电图都来不及拉，就急着找上监护，连心电图都来不及拉，就急着
2、找除颤仪的情况？除颤仪的情况？室速室速?急诊诊断思维践行4急诊诊断思维践行5急诊诊断思维践行6急诊诊断思维要求急诊诊断思维要求 基础扎实基础扎实 重视病史采集重视病史采集 常规出发常规出发，非常规断后，出发时，非常规断后，出发时即行告之即行告之 急诊诊断思维践行7例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年 何昌斌，男，何昌斌，男，30岁，就诊号：岁，就诊号：384989 主诉：反腹上腹痛十五、六年再发一小时主诉：反腹上腹痛十五、六年再发一小时 现病史：患者自十四、五岁起，每年发作一现病史：患者自十四、五岁起，每年发作一到三次上腹痛，每次发作都比较剧烈，无呕到三次上腹痛，每次发作都比较剧烈，无呕吐
3、有恶心、无发热，疼痛以持续不能缓解为吐有恶心、无发热，疼痛以持续不能缓解为特点。曾拟诊胃炎、胆囊炎、胰腺炎、肾结特点。曾拟诊胃炎、胆囊炎、胰腺炎、肾结石等，只有胃炎、肾结石确诊，经对症处理石等，只有胃炎、肾结石确诊，经对症处理急诊诊断思维践行8例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年（包括止酸、止痛等）效果不明显，本次以（包括止酸、止痛等）效果不明显，本次以再发上腹痛并向后腰放射一小时为主诉就诊再发上腹痛并向后腰放射一小时为主诉就诊于本院急诊外科于本院急诊外科 既往史：有既往史：有“胃炎胃炎”史（外院胃镜发作时检史（外院胃镜发作时检查提示）泌尿系结石史，否认药敏史，家族查提示）泌尿系结石史，否
4、认药敏史，家族无可疑遗传病史记载无可疑遗传病史记载急诊诊断思维践行9例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年 体检：神清，精神可，痛苦貌，被动体位体检：神清，精神可，痛苦貌，被动体位（弯腰捂右侧腰腹移行处），（弯腰捂右侧腰腹移行处），BP120/80mmHg、R18次次/分、分、HR75次次/分、分、SPO2100%，心肺听诊无殊，全腹软，心肺听诊无殊，全腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛，墨菲氏症阴上腹部压痛明显，无反跳痛，墨菲氏症阴性，麦氏点阴性，腹部血管未闻及杂音，性，麦氏点阴性，腹部血管未闻及杂音，肠鸣音不亢进，右肾区轻微叩击痛，神经肠鸣音不亢进，右肾区轻微叩击痛，神经系统阴性。系统阴性。
5、急诊诊断思维践行10例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年如何处理？如何处理？一、常规出发，并作告之（一、常规出发，并作告之（）1.B超：泌尿系探查明确有无结石类疾病超：泌尿系探查明确有无结石类疾病2.尿常规：配合尿常规：配合B超明确超明确3.血常规：有无炎症性改变血常规：有无炎症性改变4.血淀粉酶：胰腺有无问题血淀粉酶：胰腺有无问题急诊诊断思维践行11例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年二、非常规出发二、非常规出发 1.腹主动脉腹主动脉B超探查：超探查：理由：疼痛集中在上腹部，是否会有腹主理由：疼痛集中在上腹部，是否会有腹主动脉相关问题，尽管年轻，但先天的一些动脉相关问题，尽管年轻，但
6、先天的一些血管问题也是有可能的血管问题也是有可能的急诊诊断思维践行12例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年2.CTA？是否有必要，这一点要讲清楚，因？是否有必要，这一点要讲清楚，因此，会诊不可省略此，会诊不可省略3.手术探查手术探查急诊诊断思维践行13例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年急诊诊断思维践行14例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 陶君励，男性，陶君励，男性，70岁岁 就诊号：就诊号：603367105005281683 主诉：家属发现患者嘴唇青紫主诉：家属发现患者嘴唇青紫30分钟分钟 现病史：家属发现患者口唇青紫，现病史：家属发现患者口唇青紫，30分分钟内不能
7、缓解，稍气促，无胸痛大汗胸钟内不能缓解，稍气促，无胸痛大汗胸闷等。闷等。既往史：有泌尿系结石史，半月前在服既往史：有泌尿系结石史，半月前在服用中药治疗中，否认其他病史及药敏史用中药治疗中，否认其他病史及药敏史急诊诊断思维践行15例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 体检：神志清，精神如常，自然体位，全身体检：神志清，精神如常，自然体位，全身轻度青紫，口唇尤甚，轻度青紫，口唇尤甚，BP118/70mmHg、R23次次/分、分、HR90次次/分、分、SPO290%，两肺，两肺听诊无殊，心率听诊无殊，心率90次次/分，无杂音，全腹软，分，无杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢进，腹部
8、血管无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢进，腹部血管无杂音，四肢不肿，神经系统正常无杂音，四肢不肿，神经系统正常 初步诊断：初步诊断：1.亚硝酸盐中毒？亚硝酸盐中毒？2.肺栓塞？肺栓塞？急诊诊断思维践行16例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟急诊诊断思维践行17例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 二、非常规着手二、非常规着手 从哪着手呢？从哪着手呢？“青紫青紫”急性亚硝酸盐中毒？不可能！（病人短急性亚硝酸盐中毒？不可能！（病人短时间内的食物绝不可能有亚硝酸盐）时间内的食物绝不可能有亚硝酸盐）肺栓塞？不象！（发病时没有胸痛、胸肺栓塞？不象！（发病时没有胸痛、胸闷、大汗、严重呼吸困
9、难，但有不典型肺栓，闷、大汗、严重呼吸困难，但有不典型肺栓，所以此诊断不能一口否定）所以此诊断不能一口否定）急诊诊断思维践行18例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 三、再次采集病史三、再次采集病史 既往史里有一个近期疾病及服药史，在既往史里有一个近期疾病及服药史，在服用中药治疗，服用中药治疗，“中药有问题中药有问题”？把处？把处方拿来看一看吧！处方里都是清利之药，方拿来看一看吧！处方里都是清利之药，其中有一味药叫其中有一味药叫“硝石硝石”，是泻肠道之，是泻肠道之用，如果你不知道用，如果你不知道“硝石硝石”是何物，那是何物，那到此为止，你也就可能准备做到此为止，你也就可能准备做CT
10、A以明以明确是否可能是肺栓了确是否可能是肺栓了急诊诊断思维践行19例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 硝石硝石 亦名亦名硭硝硭硝、苦硝、焰硝、火硝、地霜、苦硝、焰硝、火硝、地霜、生硝、朴硝、皮硝、北帝玄珠生硝、朴硝、皮硝、北帝玄珠 气味：苦、寒、无毒气味：苦、寒、无毒 主要成分主要成分 硝酸钾硝酸钾 溶于水溶于水急诊诊断思维践行20例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 陈志周主编急性中毒中有记述：陈志周主编急性中毒中有记述：“当肠当肠道功能紊乱，胃酸减少等原因，使肠内硝酸道功能紊乱，胃酸减少等原因，使肠内硝酸盐还原菌（其中大肠杆菌和沙门氏菌还原硝盐还原菌（其中大肠杆菌
11、和沙门氏菌还原硝酸盐为亚硝酸盐的能力最大）大量繁殖，能酸盐为亚硝酸盐的能力最大）大量繁殖，能使大量硝酸盐被还原为亚硝酸盐使大量硝酸盐被还原为亚硝酸盐”急诊诊断思维践行21例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟题外话：食品中受影响的主要是肉制品题外话：食品中受影响的主要是肉制品 在微生物作用下，硝酸盐还原为亚硝酸盐，在微生物作用下，硝酸盐还原为亚硝酸盐，亚硝酸盐在肌肉中乳酸的作用下生成亚硝亚硝酸盐在肌肉中乳酸的作用下生成亚硝酸，而亚硝酸极不稳定，可分解为一氧化酸，而亚硝酸极不稳定，可分解为一氧化氮，并与肌肉组织中的肌红蛋白结合，生氮，并与肌肉组织中的肌红蛋白结合，生成鲜红色的一氧化氮肌
12、红蛋白，使肉制品成鲜红色的一氧化氮肌红蛋白，使肉制品呈现良好的色泽呈现良好的色泽急诊诊断思维践行22例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 治疗治疗 患者在应用美兰患者在应用美兰4ml（稀释）静脉注射后，（稀释）静脉注射后，症状于十分钟消失干净症状于十分钟消失干净!急诊诊断思维践行23例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 小结：小结：不重复问病史，你就得不出这个结论，当不重复问病史，你就得不出这个结论，当然，青紫还有许多原因，包括青紫部位的然，青紫还有许多原因，包括青紫部位的分布，临床中要当心局限性青紫所对应的分布，临床中要当心局限性青紫所对应的特殊意义，不能所有的青紫都
13、当亚硝酸盐特殊意义，不能所有的青紫都当亚硝酸盐中毒。中毒。急诊诊断思维践行24例三：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 朱欣杰，男，朱欣杰，男，40岁，（就诊号：岁，（就诊号：554510 主诉：莫名烦躁伴腰腹胀主诉：莫名烦躁伴腰腹胀50分钟左右分钟左右 现病史：现病史：50分钟前觉莫名烦躁，部位集中在分钟前觉莫名烦躁，部位集中在腹部及环腰一圈，不吐不泻，非疼痛性，表腹部及环腰一圈，不吐不泻，非疼痛性，表现为坐立不安，站着也要走来走去，却不能现为坐立不安，站着也要走来走去，却不能缓解这种不适，勉强认为是一种胀感缓解这种不适，勉强认为是一种胀感 既往史：尿毒症史多年，血透已做五年，本既往史：尿毒
14、症史多年，血透已做五年，本次血透为三小时前刚做完次血透为三小时前刚做完急诊诊断思维践行25例三：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 常规出发常规出发 血常规血常规 急诊生化急诊生化 快速血糖：怕是合并糖尿病没有发现，酮快速血糖：怕是合并糖尿病没有发现，酮症的烦躁，生化里有血糖，但结果出来慢症的烦躁，生化里有血糖，但结果出来慢 心电图：防心肌梗塞，尽管他没有相关症心电图：防心肌梗塞，尽管他没有相关症状状急诊诊断思维践行27例三：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 腹部立位平片：有无肠梗阻腹部立位平片：有无肠梗阻 腹部腹部B超：主要探查腹主动脉！超：主要探查腹主动脉！为什么要查腹主动脉呢？为什么要
15、查腹主动脉呢？急诊诊断思维践行28例三：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 理由：理由：症状集中在腰、腹部胀满，最大症状集中在腰、腹部胀满，最大的可能是一种肠缺血现象？的可能是一种肠缺血现象？系膜动脉梗阻？不象！腹主动脉系膜动脉梗阻？不象！腹主动脉因素？这倒是有可能！如是则省因素？这倒是有可能！如是则省去了许多时间去了许多时间急诊诊断思维践行29例三：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 结果：结果：B超提示腹主动脉瘤破裂！超提示腹主动脉瘤破裂！立即静卧，转浙一，浙一考虑尿毒症原因，立即静卧，转浙一，浙一考虑尿毒症原因，做了核磁证实了以上诊断，告之风险后，做了核磁证实了以上诊断，告之风险后，病人
16、选择连夜返回北京，入住北京协和医病人选择连夜返回北京，入住北京协和医院，三天后电话随访，病人安全，保守治院，三天后电话随访，病人安全，保守治疗中疗中急诊诊断思维践行30例三：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 小结：小结：病人的一系列症候群，要联系起来看，不病人的一系列症候群，要联系起来看，不可孤立，当然，可孤立，当然，“理论联系实际理论联系实际”说起来说起来容易做起来难，要有一定的基础，不然，容易做起来难，要有一定的基础，不然，你联系不起来的你联系不起来的急诊诊断思维践行31例四：寒战例四：寒战20分钟分钟 刘某，男性，约刘某，男性，约70岁，就诊时间：岁，就诊时间：2011.4 主诉：寒战
17、不止主诉：寒战不止20分钟分钟 现病史：现病史：20分钟前突然出现寒战不止，牙齿分钟前突然出现寒战不止，牙齿咬得直响，除此之外再无其他任何不适，咬得直响，除此之外再无其他任何不适，既往史：否认头部外伤及癫痫史，亦无其他既往史：否认头部外伤及癫痫史，亦无其他特殊病史及药敏史特殊病史及药敏史急诊诊断思维践行32例四：寒战例四：寒战20分钟分钟 体检：神志清，唇不绀，精神可，全身颤抖体检：神志清，唇不绀，精神可，全身颤抖不停，自然体位，咽部不充血，扁桃体也不不停，自然体位，咽部不充血，扁桃体也不肿大化脓，肿大化脓，T380C、R18次次/分、分、HR88次次/分、分、BP130/80mmHg、SPO
18、2100%，心肺检查，心肺检查无异常，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音无异常，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，神经系统无异常正常，双下肢不肿，神经系统无异常 初步诊断：寒战发热待查？初步诊断：寒战发热待查？感染性疾病？感染性疾病？急诊诊断思维践行33例四：寒战例四：寒战20分钟分钟 常规出发常规出发 血常规：具体记不得了，白细胞比较高血常规：具体记不得了，白细胞比较高 急诊生化：无殊急诊生化：无殊 胸片：无殊胸片：无殊急诊诊断思维践行34例四：寒战例四：寒战20分钟分钟 寻找感染源？寻找感染源？腹部腹部B超：因为腹腔内的多数感染会伴有超：因为腹腔内的多数感染会伴有寒战寒战 尿常规
19、：一些特殊的尿路感染也会以寒尿常规：一些特殊的尿路感染也会以寒战为首发症状，而尿路刺激症却是紧随战为首发症状，而尿路刺激症却是紧随其后的其后的急诊诊断思维践行35例四：寒战例四：寒战20分钟分钟找不到？！找不到？！既然是感染，必有感染源！除非是传说中既然是感染，必有感染源！除非是传说中的一种极端情况，即找不到感染源的脓毒的一种极端情况，即找不到感染源的脓毒血症！但在作这个诊断前，我们总要三思，血症！但在作这个诊断前，我们总要三思，总要尽力去找吧？总要尽力去找吧？怎么找呢？怎么找呢？急诊诊断思维践行36例四：寒战例四：寒战20分钟分钟 再次采集病史：再次采集病史：“您这一周来有没有哪里不舒服过？
20、特别您这一周来有没有哪里不舒服过？特别是疼痛之类的毛病？是疼痛之类的毛病？”“哦，你要这样问的话，四五天前，我有哦，你要这样问的话，四五天前，我有点牙痛，但吃了医生开的药（灭滴灵点牙痛，但吃了医生开的药（灭滴灵+阿莫阿莫仙）之后，不痛了仙）之后，不痛了”会是牙疾没好吗？会是牙疾没好吗？口腔科会诊口腔科会诊急诊诊断思维践行37例四：寒战例四：寒战20分钟分钟急诊诊断思维践行38例四：寒战例四：寒战20分钟分钟 小结：小结：明确是感染，只是要找到感染源，现有的检明确是感染，只是要找到感染源，现有的检查不能提示，一定要再向前追问一段时间，查不能提示，一定要再向前追问一段时间，也许，就是某个疾病的发展！也许，就是某个疾病的发展！许多轻微的胸闷经检查后发现是气胸，追问许多轻微的胸闷经检查后发现是气胸，追问之下，多能给出大致的原因之下，多能给出大致的原因急诊诊断思维践行39Thank You!Thank You!40
