1、恶性淋巴瘤医学知识一、定义一、定义 恶性淋巴瘤是源于淋巴组织的实体瘤，多起源恶性淋巴瘤是源于淋巴组织的实体瘤，多起源于淋巴结，少数原发于淋巴结外器官，晚期可于淋巴结，少数原发于淋巴结外器官，晚期可广泛侵犯而累及周身。广泛侵犯而累及周身。本病分为霍奇金病本病分为霍奇金病(Hodgkins disease,HD)和和非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins Lymphoma,NHL)两大类。两类在临床表现及病理学上即两大类。两类在临床表现及病理学上即有相同之处，又各有其特点。有相同之处，又各有其特点。恶性淋巴瘤医学知识2二、发病率二、发病率 恶性淋巴瘤在我国的死亡率为恶性淋巴瘤在我国
2、的死亡率为1.56/10万，男万，男/女女=1.4，在恶性肿瘤死亡率中占第，在恶性肿瘤死亡率中占第9位位(男性男性)或或第第11位位(女性女性)。本病在我国的发病率低于欧美及世界上大多数本病在我国的发病率低于欧美及世界上大多数国家，尤其是国家，尤其是HD的发病率显著低于欧美国家。的发病率显著低于欧美国家。发病年龄分布较广，从小儿到老年均可发病，发病年龄分布较广，从小儿到老年均可发病，高峰在高峰在2040岁。因本病可发生于儿童及青少岁。因本病可发生于儿童及青少年，在青少年肿瘤中占有较大比重，应予重视。年，在青少年肿瘤中占有较大比重，应予重视。恶性淋巴瘤医学知识3三、病因及发病机理三、病因及发病机
3、理 病毒学说：病毒学说：Epstein-Barr(EB)病毒与病毒与Burkitt淋巴瘤。淋巴瘤。Human T-cell Leukemia/Lymphoma Virus-I 与成人与成人T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤 免疫学说：遗传性免疫缺陷患者，肾移植后长期应用免疫抑制剂免疫学说：遗传性免疫缺陷患者，肾移植后长期应用免疫抑制剂 患者，干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率显著高于正患者，干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率显著高于正 常人群。常人群。基因重排：基因重排：B细胞淋巴瘤的瘤细胞有特异的细胞淋巴瘤的瘤细胞有特异的Ig基因重排基因重排 T细胞淋巴瘤的瘤细胞有细胞淋巴瘤的瘤细胞有T细胞受体细
4、胞受体(TCR)基因的重排。基因的重排。染色体畸变：如染色体畸变：如Burkitt淋巴瘤有淋巴瘤有t(8;14)(q24;q32)，原癌基因原癌基因c-myc 位于位于q24，发生重组。发生重组。确切的病因及发病机理尚待阐明。可能是多种因素综合作用导致确切的病因及发病机理尚待阐明。可能是多种因素综合作用导致 发病。发病。恶性淋巴瘤医学知识4四、病理及分类四、病理及分类 意义：病理是淋巴瘤诊断的依据。病理分类与治疗意义：病理是淋巴瘤诊断的依据。病理分类与治疗 选择、预后有关。选择、预后有关。霍奇金病霍奇金病(HD)病理特点：淋巴结正常结构破坏；细胞成份包括肿病理特点：淋巴结正常结构破坏；细胞成份
5、包括肿 瘤细胞瘤细胞(Reed-Sternberg细胞细胞/图图1，异形组，异形组 织细胞，异形网状细胞织细胞，异形网状细胞)和多样化的反应和多样化的反应 性细胞成份性细胞成份(淋巴细胞，网状细胞，浆细淋巴细胞，网状细胞，浆细 胞，嗜酸性粒细胞等胞，嗜酸性粒细胞等)。恶性淋巴瘤医学知识5图图1 Reed-Sternberg细胞细胞恶性淋巴瘤医学知识6HD病理分类病理分类-Rye国际会议国际会议(1965)分类法分类法淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型(副肉芽肿型副肉芽肿型)结节硬化型结节硬化型(肉芽肿型肉芽肿型)混合细胞型混合细胞型(肉芽肿型肉芽肿型)淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型(肉瘤型肉瘤型)恶性
6、淋巴瘤医学知识7非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(NHL)病理特点：淋巴结正常结构破坏；细胞成份单一，即病理特点：淋巴结正常结构破坏；细胞成份单一，即 肿瘤细胞增殖、浸润。肿瘤细胞增殖、浸润。(图图2)恶性淋巴瘤医学知识8病理分类：病理分类：1、Rappaport分类法分类法(1966)：简单，明确：简单，明确结结 节节 性性弥弥 漫漫 性性高分化淋巴细胞型高分化淋巴细胞型高分化淋巴细胞型高分化淋巴细胞型低分化淋巴细胞型低分化淋巴细胞型低分化淋巴细胞型低分化淋巴细胞型组织细胞型组织细胞型组织细胞型组织细胞型混合细胞型混合细胞型混合细胞型混合细胞型未分化型未分化型恶性淋巴瘤医学知识9病理分类：病理分
7、类：2、国际工作会议、国际工作会议(1982)分类法：与预后关系密切分类法：与预后关系密切低度恶性：低度恶性：(1)淋巴细胞细胞型淋巴细胞细胞型(2)滤泡性小裂细胞为主型滤泡性小裂细胞为主型(3)滤泡性小裂与大裂细胞混合型滤泡性小裂与大裂细胞混合型中度恶性：中度恶性：(4)滤泡性大细胞为主型滤泡性大细胞为主型(5)弥漫性小裂细胞型弥漫性小裂细胞型(6)弥漫性大、小细胞混合型弥漫性大、小细胞混合型(7)弥漫性大细胞型弥漫性大细胞型恶性淋巴瘤医学知识10 高度恶性：高度恶性：(8)大细胞、原免疫细胞型大细胞、原免疫细胞型 (9)原林巴细胞型：扭曲细胞与非扭曲细胞原林巴细胞型：扭曲细胞与非扭曲细胞
8、(10)小无裂细胞小无裂细胞(Burkitt)型型 杂类杂类(低度至高度恶性低度至高度恶性)：复合型，蕈样霉菌病，组织细胞型，：复合型，蕈样霉菌病，组织细胞型，骨髓外浆细胞瘤，不能分类的。骨髓外浆细胞瘤，不能分类的。3、免疫学分类、免疫学分类(Lukes-Collins分类分类)B细胞型细胞型 T细胞型细胞型 U细胞型细胞型 组织细胞型组织细胞型恶性淋巴瘤医学知识114、中国病理学家洛阳会议、中国病理学家洛阳会议(1979)分类法：以形态学分类法：以形态学 为主要依据为主要依据一、淋巴细胞肉瘤一、淋巴细胞肉瘤 I、淋巴细胞肉瘤淋巴细胞肉瘤 A、滤泡型：滤泡型：1、裂细胞、裂细胞 2、裂细胞及无
9、裂细胞、裂细胞及无裂细胞 B、弥漫型：弥漫型：1、小淋巴细胞、小淋巴细胞 2、浆细胞样淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞 3、浆细胞、浆细胞 4、无裂细胞、无裂细胞 5、免疫细胞、免疫细胞 6、扭曲细胞、扭曲细胞 7、淋巴母细胞、淋巴母细胞 8、Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 9、未定型细胞、未定型细胞 II、蕈样霉菌病蕈样霉菌病-Szary综合征综合征恶性淋巴瘤医学知识12二、组织细胞肉瘤二、组织细胞肉瘤三、浆细胞肉三、浆细胞肉四、不能分类组四、不能分类组 病理分类除了主要依据形态学特征外，尚可辅以组织化学，病理分类除了主要依据形态学特征外，尚可辅以组织化学，分子生物学等检查，帮助病理学诊断及病理分类。
10、分子生物学等检查，帮助病理学诊断及病理分类。1994年提出年提出REAL分类法，目前尚未应用于临床。分类法，目前尚未应用于临床。目前目前NHL的病理分类主要依据国际工作分类法和免疫学分的病理分类主要依据国际工作分类法和免疫学分类法。类法。恶性淋巴瘤医学知识13REVISED EUROPEAN-AMERICAN CLASSIFICATIONB-cell lymphomasT-cell lymphomasB-CLL/SLLT-CLLLymphoplasmacytoid lymphomaMycosis fungoides/Sezary syndromeFollicle center lymphoma
11、Peripheral T-cell lymphomas,unspecifiedMarginal zone lymphomasAngioimmunoblastic T-cell lymphomasMantle cell lymphomaAngiocentric lymphomasDiffuse large B-cell lymphomaIntestinal T-cell lymphomasPrimary mediastinal large B-cell lymphomaAdult T-cell lymphomas/leukemiaBurkitts lymphomaAnaplastic large
12、 cell lymphomasPercursor T-lymphoid lymphoma/leukemia恶性淋巴瘤医学知识14五、临床表现五、临床表现 淋巴结肿大淋巴结肿大(多为原发部位多为原发部位)-无痛性，进行性肿大。无痛性，进行性肿大。浅表淋巴结肿大：颈部最常见；依次为腋下，腹股沟，浅表淋巴结肿大：颈部最常见；依次为腋下，腹股沟，滑车上滑车上(图图36)。深部淋巴结肿大：纵隔，肺门，咽淋巴环，肠系膜，深部淋巴结肿大：纵隔，肺门，咽淋巴环，肠系膜，腹主动脉旁。腹主动脉旁。病变传播途径：直接浸润，沿淋巴管传播，血行传播。病变传播途径：直接浸润，沿淋巴管传播，血行传播。结外病变结外病变(原发
13、或继发原发或继发)：引起相应临床症状。：引起相应临床症状。脾，肝，胃肠道，胸腔内，肾，生殖系统，脾，肝，胃肠道，胸腔内，肾，生殖系统，神经系统，骨髓，骨骼，皮肤神经系统，骨髓，骨骼，皮肤 周身症状：发热，乏力，盗汗，消瘦，皮肤瘙痒。周身症状：发热，乏力，盗汗，消瘦，皮肤瘙痒。恶性淋巴瘤医学知识15图图3恶性淋巴瘤医学知识16图图4恶性淋巴瘤医学知识17图图5恶性淋巴瘤医学知识18HD与与NHL临床表现的不同点：临床表现的不同点：HD的周身症状较的周身症状较NHL常见。常见。HD的免疫功能异常较的免疫功能异常较NHL常见。常见。NHL的结外病变较的结外病变较HD多见。多见。NHL病情进展较快，晚
14、期可发展为急性白血病情进展较快，晚期可发展为急性白血病，预后较差。病，预后较差。恶性淋巴瘤医学知识20六、临床分期六、临床分期 临床分期的意义：对指导治疗，判断预后有重临床分期的意义：对指导治疗，判断预后有重 要意义。要意义。临床分期方法：依据物理体检，各种影像学检临床分期方法：依据物理体检，各种影像学检 查查(CT，B超，淋巴造影，核素超，淋巴造影，核素 显像，显像，MRI等等)，必要时剖腹探，必要时剖腹探 查及切脾，全面了解病变范围查及切脾，全面了解病变范围 及程度，划分临床分期。及程度，划分临床分期。恶性淋巴瘤医学知识21临床分期标准：临床分期标准：I期：病变涉及一个淋巴结期：病变涉及一
15、个淋巴结 区区(I)或一个淋巴结或一个淋巴结 外器官或组织的局限外器官或组织的局限 病变病变(IE)恶性淋巴瘤医学知识22II期：病变涉及膈肌一侧期：病变涉及膈肌一侧 的两个或更多个淋的两个或更多个淋 巴结区巴结区(II)，或一个或一个 以上淋巴结区及一以上淋巴结区及一 个结外器官或组织个结外器官或组织 的局限病变的局限病变(IIE)。恶性淋巴瘤医学知识23III期：病变涉及膈肌两侧淋巴结期：病变涉及膈肌两侧淋巴结 区区(III)，或膈肌两侧淋巴或膈肌两侧淋巴 结病变伴发结外器官或组结病变伴发结外器官或组 织的局限病变织的局限病变(IIIE)，或有或有 脾脏的侵犯脾脏的侵犯(IIIS)，或两者
16、或两者 都有侵犯都有侵犯(IIIES)。恶性淋巴瘤医学知识24IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴 结环之外，一个或多个结结环之外，一个或多个结 外器官或组织的广泛侵犯外器官或组织的广泛侵犯 (如骨髓，肺，胸膜，肝脏，如骨髓，肺，胸膜，肝脏，骨骼，皮肤骨骼，皮肤)。A组：无周身症状。组：无周身症状。B组：有周身症状组：有周身症状(发热发热38 C，盗汗，体重下降盗汗，体重下降10%以上以上)。恶性淋巴瘤医学知识25七、诊断及鉴别诊断七、诊断及鉴别诊断 淋巴瘤临床表现和一般实验室检查无特异性，故淋巴瘤临床表现和一般实验室检查无特异性，故诊断必须经病变淋巴结或组织的病理学检查证
17、实。诊断必须经病变淋巴结或组织的病理学检查证实。由于淋巴瘤的临床表现多样化，常需与淋巴结结由于淋巴瘤的临床表现多样化，常需与淋巴结结核，嗜酸淋巴肉芽肿，巨大淋巴结病核，嗜酸淋巴肉芽肿，巨大淋巴结病(Castlemans diease)，血管性原免疫细胞淋巴结血管性原免疫细胞淋巴结病病(angioimmunoblastic lymphadenopathy)，结节结节病，慢性淋巴细胞白血病，恶性组织细胞病，淋病，慢性淋巴细胞白血病，恶性组织细胞病，淋巴结转移癌等相鉴别。巴结转移癌等相鉴别。恶性淋巴瘤医学知识26八、治疗八、治疗 霍奇金病霍奇金病(HD)临床分期临床分期治疗方法治疗方法IA局部放疗局
18、部放疗+化疗化疗IB，IIA，IIB化疗化疗+局部放疗局部放疗IIIA，IIIB化疗化疗 放疗放疗IV化疗为主，局部放疗为辅化疗为主，局部放疗为辅恶性淋巴瘤医学知识27 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(NHL)临床分期临床分期治疗方法治疗方法I，IIA化疗化疗+局部放疗局部放疗IIB，III，IV化疗为主，局部放疗为辅化疗为主，局部放疗为辅恶性淋巴瘤医学知识28常用化疗方案：常用化疗方案：MOPP(霍奇金病霍奇金病)氮介氮介(nitrogen mustard)46mg/m2,i.v.d1,8 长春新碱长春新碱(Oncovin)1.21.4mg/m2,i.v.d1,8 甲基苄肼甲基苄肼(proca
19、rbazine)70100mg/m2/d,p.o.d114 强的松强的松(prednisone)4060mg/d,p.o.d114注：注：(1)间歇两周为一疗程。间歇两周为一疗程。(2)强的松仅用第强的松仅用第1，4疗程。疗程。(3)若用环磷酰胺若用环磷酰胺(Cyclophosphamide)40600mg/m2,i.v.d1,8，代替氮介，即为代替氮介，即为COPP方案。方案。恶性淋巴瘤医学知识29 ABVD 阿霉素阿霉素(Adriamycin)25mg/m2,i.v.d1,15 博来霉素博来霉素(Bleomycin)10u/d,i.v.d1,15 长春花碱长春花碱(Vinblaotine)
20、6mg/m2,i.v.d1,15 氮烯咪胺氮烯咪胺(Dacarbazcine)375mg/m2,i.v.d1,15常用化疗方案：常用化疗方案：恶性淋巴瘤医学知识30常用化疗方案：常用化疗方案：CHOP(非非霍奇淋巴瘤霍奇淋巴瘤)环磷酰胺环磷酰胺(Cyclophosphamide)750mg/m2,i.v.d1 阿霉素阿霉素(Hoxorubicin,Adriamycin)50mg/m2,i.v.d1 长春新碱长春新碱(Oncovin)1.4mg/m2,i.v.d1 强的松强的松(Prednisone)60100mg/d,p.o.d15恶性淋巴瘤医学知识31其他治疗方法：其他治疗方法：干扰素：化疗
21、或放疗取得缓解后，用干扰素作为维持治干扰素：化疗或放疗取得缓解后，用干扰素作为维持治 疗，或可延长缓解期。疗，或可延长缓解期。手术治疗：原发性结外病变局限手术治疗：原发性结外病变局限(如胃淋巴瘤如胃淋巴瘤)，或有关并，或有关并 发症而需手术治疗发症而需手术治疗(如并发肠梗阻如并发肠梗阻)，可行手术，可行手术 切除，术后进行放疗或切除，术后进行放疗或/和化疗。和化疗。骨髓移植：对中度、高度恶性淋巴瘤，或有不良预后因骨髓移植：对中度、高度恶性淋巴瘤，或有不良预后因 素者，可考虑进行大剂量化疗素者，可考虑进行大剂量化疗+周身放疗后进周身放疗后进 行异体或自体行异体或自体(无骨髓侵犯无骨髓侵犯)骨髓移植，争取根骨髓移植，争取根 治或长期生存。治或长期生存。恶性淋巴瘤医学知识32九、预后九、预后预后因素预后因素预后较好预后较好预后较差预后较差(1)年龄年龄60(2)分期分期I，IIIII，IV(3)结外病变结外病变0，11(4)一般状况一般状况0，1 级级2，3，4 级级(5)血清血清 LDH正常正常升高升高 NHL 的预后一般较的预后一般较 HD 差差恶性淋巴瘤医学知识33
