1、恶性胸膜间皮瘤的治疗进展Introduction恶性胸膜间皮瘤的治疗进展2 Functions of mesothelial cells恶性胸膜间皮瘤的治疗进展3Pathology-WHO 上皮型 50%肉瘤型 20%混合型 30%恶性胸膜间皮瘤的治疗进展4与肺腺癌的鉴别诊断 免疫组化/电镜 MPM腺癌keratinEMA细胞膜 细胞浆 S-100CEALeu-M1分泌成分微绒毛（电镜）长短Respiratory Medicine(1996)90,191-199恶性胸膜间皮瘤的治疗进展5Introduction M:F 1.87.5:1,mostly 4060yrs Rare but asce
2、nding morbidity World 0.973.54/105(Australia)China 0.10.6 /105,云南大姚8.5/105 Pleural:peritoneum 10:1 Primary:metastatic 1:100 Pericardium:pleural 1:100 Might get its peak at around 2025 Mostly fatal:natural history1 year恶性胸膜间皮瘤的治疗进展6我国19802004年间发表的 2219例MPM常见症状胸痛 79.6咳嗽61.4呼吸困难43.5胸腔积液41.4消瘦乏力24.8胸壁肿块
3、18.2发热10.0关节肿痛 2.9贫血 1.5无痛性淋巴结肿大 1.1痰血 0.9恶性胸膜间皮瘤的治疗进展7期别期别病变范围病变范围期病变局限在由壁层胸膜腔内，可侵及同侧胸膜、肺、横膈以及胸膜返折以内的壁层心包;II期病变侵犯胸壁、纵隔组织,包括食管、心脏、气管、大血管,伴有或不伴有胸膜腔内淋巴结侵犯;III期 病变通过膈肌侵犯腹腔或腹膜后间隙，或者侵犯对侧胸膜，或伴有胸膜腔外淋巴结侵犯;IV期 远处血行转移 表一 Butchart 分期Butchart EG et al.Thorax 1976;31:15-24.恶性胸膜间皮瘤的治疗进展8T1a肿瘤局限于同侧壁层胸膜，包括纵膈胸膜以及膈肌胸
4、膜，脏层胸膜未受累 T1b肿瘤局限于同侧壁层胸膜，包括纵膈胸膜以及膈肌胸膜，脏层胸膜有散在病灶 T2同侧胸膜的所有这些部位均可见到肿瘤侵犯：脏层，壁层，纵膈，横膈；并至少有以下一项：膈肌受侵；脏层胸膜肿瘤彼此融合（含叶间裂）或脏层胸膜肿瘤直接侵犯到肺；T3局部进展但潜在可切除的肿瘤同侧胸膜的所有这些部位均可见到肿瘤侵犯：脏层，壁层，纵膈，横膈；并至少有以下一项：胸内筋膜受侵；纵膈脂肪受侵；伴有孤立、可完全切除的胸壁软组织病灶；非透壁性心包受侵；T4局部进展，不可切除的肿瘤同侧胸膜的所有这些部位均可见到肿瘤侵犯：脏层，壁层，纵膈，横膈；并至少有以下一项：胸壁的弥漫多发病变，伴或不伴有直接的肋骨破
5、坏；肿瘤穿透膈肌侵犯到腹膜；肿瘤直接侵犯对侧胸膜；肿瘤直接侵犯到一个或多个纵膈器官；肿瘤直接侵犯椎体；肿瘤直接侵犯到脏层心包，伴或不伴有心包积液，或肿瘤侵犯心肌；表二 国际间皮瘤学会（IMIG)TNM 分期Chest 1995,108(4):1122恶性胸膜间皮瘤的治疗进展9N1同侧肺门淋巴结受侵 N2隆凸下或同侧纵膈淋巴结受侵，包括同侧内乳淋巴结；N3对侧纵膈，对侧内乳，同侧或对侧锁骨上淋巴结受侵；M0无远处转移M1伴有远处转移表二 国际间皮瘤学会（IMIG)TNM 分期Chest 1995,108(4):1122恶性胸膜间皮瘤的治疗进展10Ia期期 T1aN0M0 Ib期期 T1bN0M0
6、 II期期 T2N0M0III期期 T3 N0-2 M0,T1-3 N1-2M0 IV期期 T4N0-3M0-1；T1-4N3M0-1；M1 表二 国际间皮瘤学会（IMIG)TNM 分期Chest 1995,108(4):1122恶性胸膜间皮瘤的治疗进展11影响预后的因素Rusch VW,et al.J.of Thorac.&Cardiovasc.Surg.122(4)788-795恶性胸膜间皮瘤的治疗进展12影响预后的因素Rusch VW,et al.J.of Thorac.&Cardiovasc.Surg.122(4)788-795恶性胸膜间皮瘤的治疗进展13Sandra Tomeka,L
7、ung Cancer(2004)45S,S103S119影响预后的因素恶性胸膜间皮瘤的治疗进展14影响预后的因素 分期 KPS 组织学类型 男性 体重下降 血红蛋白降低 白细胞计数高于8.5 G/L 伴有血管生成 肿瘤坏死 EGFR COX-2 基质金属蛋白酶MMPs恶性胸膜间皮瘤的治疗进展15Treatment恶性胸膜间皮瘤的治疗进展16外科手术治疗 手术治疗是否优于其他治疗手段？手术治疗并发症发生率？大范围手术的必要性？恶性胸膜间皮瘤的治疗进展17手术治疗 胸膜外肺切除术（胸膜全肺切除术）（extrapleural pneumonectomy,EPP)胸膜剥脱术(pleurectomy/d
8、ecortication,P/D)胸膜固定术恶性胸膜间皮瘤的治疗进展18胸膜全肺切除术（EPP）Introduced in 1940s Used in MPM for more than 30 years Operative mortalities 8%31%.恶性胸膜间皮瘤的治疗进展19Morbidity distribution(%;n 328).AFIB,Atrial fibrillation;MI,myocardial infarction;GI,gastrointestinal.The overall morbidity was 60.4%.Complications of 328
9、patients undergoing EPPSugarbaker et al.J.of Thorac.&Cardiovasc.Surg.128(1);138-146恶性胸膜间皮瘤的治疗进展20EPP not better than P/DRUSCH&VENKATRAMAN，Ann Thorac Surg 1999;68:1799804恶性胸膜间皮瘤的治疗进展21手术治疗 没有证据表明，手术治疗优于任何其他治疗手段！恶性胸膜间皮瘤的治疗进展22综合治疗优于单纯手术RUSCH&VENKATRAMAN，Ann Thorac Surg 1999;68:1799804恶性胸膜间皮瘤的治疗进展23 EP
10、P尽管围手术期死亡率下降，但并发症仍然高达60%以上 现有证据（III类）表明，EPP的疗效并不优于P/D 没有证据表明手术作为单一治疗优于其他治疗手段手术治疗恶性胸膜间皮瘤的治疗进展24化学治疗恶性胸膜间皮瘤的治疗进展25Sandra Tomeka,Lung Cancer(2004)45S,S103S119恶性胸膜间皮瘤的治疗进展26Sandra Tomeka,Lung Cancer(2004)45S,S103S119恶性胸膜间皮瘤的治疗进展27Sandra Tomeka,Lung Cancer(2004)45S,S103S119恶性胸膜间皮瘤的治疗进展28Meta analysis of
11、chemo 1965-2001年6月间发表的II期临床研究 83项研究，共2320例病人 (80 phase II,3 randomized phase II)T.Berghmans et al./Lung Cancer 38(2002)111-121恶性胸膜间皮瘤的治疗进展29Meta analysis for chemoGroup 1,trials testing cisplatin but not doxorubicin;Group 2,trials testing doxorubicin but not cisplatin;Group 3,trials testing cisplati
12、n and doxorubicin;Group 4,trials without cisplatin and doxorubicin.R/E,number of patients responding to the allowed treatment between the number of evaluable patients according to ELCWP criteria.P 0.001.T.Berghmans et al./Lung Cancer 38(2002)111-121恶性胸膜间皮瘤的治疗进展30Meta for Chemo-conclusion 顺铂+阿霉素是反应率最
13、高的联合化疗方案(28.5%;P0.001)顺铂是最有效的单药.T.Berghmans et al./Lung Cancer 38(2002)111-121恶性胸膜间皮瘤的治疗进展31Phase III trial of chemo-Eligibility histologically proven Chemotherapy-naive patients not eligible for curative surgery uni-or bidimensionally measurable disease age 18 years with life expectancy 12 weeks KP
14、S no less than 70.no second primary malignancy no brain metastases excluded if unable to interrupt nonsteroidal anti-inflammatory drugs.Vogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644恶性胸膜间皮瘤的治疗进展32Vogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644恶性胸膜间皮瘤的治疗进展33Vogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644恶性胸膜
15、间皮瘤的治疗进展34Phase III trial of chemo 456 pts:226 received pemetrexed+cisplatin,222 received cisplatin alone,8 never received therapy.pemetrexed 500 mg/m2 and cisplatin 75 mg/m2 on day 1 in combined group cisplatin 75 mg/m2 on day 1 in PDD only group regimens were given intravenously every 21 days.Voge
16、lzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644恶性胸膜间皮瘤的治疗进展35PDD+Alimta（226)PDD（222)P valueMST12.1 m9.3 m=.022TTP 5.7 m3.9 m=.001RR*41.3%16.7%.0001*:all PRHazard ratio:0.77Phase III trial of chemoVogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644恶性胸膜间皮瘤的治疗进展36Vogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644恶性胸膜间皮瘤的治
17、疗进展37Vogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644恶性胸膜间皮瘤的治疗进展38化学治疗 MPM对化疗敏感性不佳，大多数化疗方案有效率仅1020%1个meta：铂类是最有效的单药 铂类为主的联合方案更优 III期临床：PDD+Alimta优于PDD 证据级别：I 治疗建议级别：A恶性胸膜间皮瘤的治疗进展39放射治疗 体外试验表明MPM对放疗敏感 RCT表明预防照射可以明显减少针道/引流口种植发生 传统放疗难以提高剂量 IMRT的出现使得提高剂量的同时不增加乃至降低并发症成为可能 含有放疗的综合治疗可改善生存恶性胸膜间皮瘤的治疗进展40放射治疗预防针
18、道种植胸腔镜检后种植发胸腔镜检后种植发生率高达生率高达45%Boutin C,et al.Cancer 1993;72:389-93.恶性胸膜间皮瘤的治疗进展41放疗预防种植RCT(France)40pts,(33 male,7 female),20 for radio,20 for surveillance Life expectancy no less than 3 m Received thoracoscopy 1 m after biopsy Puncture sites still visible 28 received chemo,none succeeded Radiothera
19、py:21Gy/3f/3d,12.5-15Mev-,1cm paraffin bolusBoutin c,et al.Chest 1995,108(3),754-758恶性胸膜间皮瘤的治疗进展42Chest 1995,108(3),754-758恶性胸膜间皮瘤的治疗进展43放疗预防种植RCT(France)Boutin c,et al.Chest 1995,108(3),754-758 Result subcutaneous nodules:0/20 of R group vs 8/20 of control group p0.001恶性胸膜间皮瘤的治疗进展44姑息止痛 Graaf-struk
20、owska L等14对189例病人的共227程姑息放疗进行了回顾性分析，局部有效率40-50%，中位缓解期仅69天(32-363天)。Bisset D等15对胸痛患者进行了30Gy的半胸照射,近期有效率68%，但在五个月以后几乎无一例外出现疼痛复发。恶性胸膜间皮瘤的治疗进展46传统放疗合并症发生率较高TOBLER M，et al.IJROBP 1999,43（3）,511516,难以提高剂量恶性胸膜间皮瘤的治疗进展47精确放疗技术可安全提高剂量恶性胸膜间皮瘤的治疗进展48恶性胸膜间皮瘤的治疗进展49IMRT在提高剂量同时可较好保护正常器官恶性胸膜间皮瘤的治疗进展50IMRT在提高剂量同时可较好
21、保护正常器官恶性胸膜间皮瘤的治疗进展51放疗作为综合治疗手段恶性胸膜间皮瘤的治疗进展52综合治疗authorn治疗方案MSTOSSugarbaker 1999 183 EPP+C+R 19 2年38%5年15%Maggi 2001 32S(多EPP)+C+R NA1年66%Rusch 2001 61EPP+R17I+II期33.8III+IV期10 3年27%Lee 2002 26P/D+C+R 181年64%Ahamad2003 28EPP+R 241年65%2年50%Stewart 200453EPP+R17NA恶性胸膜间皮瘤的治疗进展53P/DIMRT/-CT恶性胸膜间皮瘤的治疗进展54
22、放射治疗 可有效预防针道种植 可姑息止痛，但缓解期较短 作为综合治疗的一部分，疗效优于单纯手术 放疗新技术的出现使得提高剂量同时保护正常组织成为可能 需要进一步开展临床研究恶性胸膜间皮瘤的治疗进展55Conclusion 恶性胸膜间皮瘤恶性度高，预后差，目前尚无有效治疗手段 发病率逐年上升，需重视 胸膜外肺切除术并不优于胸膜剥脱术 以手术放疗为主的综合治疗可改善生存 化疗方案以顺铂+阿霉素/Alimta为优恶性胸膜间皮瘤的治疗进展56治疗建议 局限性病变推荐手术放疗为主的综合治疗 晚期以缓解症状，改善生存质量为主 曾行穿刺/胸腔镜活检或手术者尽早进行预防照射以避免种植 化疗建议采用顺铂+阿霉素/Alimta恶性胸膜间皮瘤的治疗进展57展望 可开展前瞻性临床试验，探讨缩小手术范围的可行性 放疗新技术与其他治疗手段的结合可否进一步提高疗效 更有效的化疗 生物治疗，靶向治疗等其他治疗手段 不同治疗手段之间的结合方式恶性胸膜间皮瘤的治疗进展58谢 谢！恶性胸膜间皮瘤的治疗进展59
