1、意识障碍诊断和治疗意识障碍诊断和治疗第一页，共74页。意识障碍诊断和治疗意识障碍诊断和治疗意识障碍诊断和治疗概 概 念第二页，共74页。概 念第二页，共7 4 页。意意 识识 是机体对自身及环境的感知和理解的能力。并能通过语言、躯体运动和行为等表达出来 或被认为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的应答反映的能力 意识障碍即该能力减退或消失第三页，共74页。意 识 是机体对自身及环境的感知和理解的能力。并意识意识意识内容即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反响等 觉醒状态即意识水平，有赖于脑干上行网状冲动系统ARAS的功能清醒状态维持有赖于脑干ARAS和大脑皮层的相互作用第四
2、页，共74页。意识意识内容 觉醒状态清醒状态维持有赖于脑干A R A昏迷coma 指生命体征存在，但有严重意识障碍，并对各种环境刺激缺少或全无反响的精神状态。第五页，共74页。昏迷c o ma 指生命体征存在，但有严重意识障碍，意识障碍的病理生理根底第六页，共74页。意识障碍的病理生理根底第六页，共7 4 页。意识“开关系统 特异性上行投射系统：传导深感觉的特异性上行投射系统：传导深感觉的内侧丘系；传导听觉的外侧丘系；传内侧丘系；传导听觉的外侧丘系；传导四肢躯干浅感觉导四肢躯干浅感觉 的脊髓丘系；传的脊髓丘系；传导面部感觉的三叉丘系以及传导视觉导面部感觉的三叉丘系以及传导视觉和内脏感觉的传导束
3、等。和内脏感觉的传导束等。非特异性上行性网状激活系统：上行性网非特异性上行性网状激活系统：上行性网状构造，位于桥脑上状构造，位于桥脑上1/31/3处至丘脑背侧之处至丘脑背侧之间；丘脑的非特异性核团，包括腹前核、间；丘脑的非特异性核团，包括腹前核、网状核、正中核和中线核；紧张性激活驱网状核、正中核和中线核；紧张性激活驱动系统，包括丘脑下部后区和中脑中央灰动系统，包括丘脑下部后区和中脑中央灰质质第七页，共74页。意识“开关系统特异性上行投射系统：传导深感觉的内侧丘系；传上行网状激活系统 位于脑桥上部和中脑被盖部的旁正中区 脑干网状构造向大脑皮层的投射通过 经丘脑网状核投射到大脑皮层 经下丘脑投射到
4、脑底部构造包括边缘系统 经脑干的中缝核5-HT神经元和蓝斑NE神经元弥漫性地投射到大脑皮层第八页，共74页。上行网状激活系统位于脑桥上部和中脑被盖部的旁正中区第八页，共第九页，共74页。第九页，共7 4 页。大脑半球 整个大脑皮质神经元的整合功能与意识的内容有关 一侧大脑半球慢性病变，一般不会引起意识障碍 只有双侧大脑半球的急性弥漫性损害才会引起昏迷第十页，共74页。大脑半球整个大脑皮质神经元的整合功能与意识的内容有关第十页，病理根底大脑皮质损害幕上局灶病变幕下病变意识障碍颅内弥漫性病变代谢性或弥漫性脑病第十一页，共74页。病理根底大脑皮质损害幕上局灶病变幕下病变意识障碍颅内弥漫性病颅内弥漫性
5、病变 各种原因所致广泛性脑水肿 神经元的广泛损伤第十二页，共74页。颅内弥漫性病变各种原因所致广泛性脑水肿第十二页，共7 4 页。代谢性或弥漫性脑病脑氧和能量供给障碍缺氧、缺血、低血糖、辅助因子缺乏如各种休克、各种严重心肺疾病、严重贫血、低血糖、VitB族缺乏等各种理化因素 如高温、低温、重金属中毒、有机化学物、酒精及药物中毒等代谢性疾病 如肝昏迷、尿毒症、内分泌疾病、酸碱平衡及电解质紊乱等第十三页，共74页。代谢性或弥漫性脑病脑氧和能量供给障碍第十三页，共7 4 页。幕上占位病变 脑组织移位，压迫脑干 基底动脉和脉络膜前动脉受压致脑干缺血第十四页，共74页。幕上占位病变脑组织移位，压迫脑干第
6、十四页，共7 4 页。幕下病变 直接损害或间接压迫脑干上行网状激活系统第十五页，共74页。幕下病变 直接损害或间接压迫脑干上行网状激活系统第十意识障碍的分类第十六页，共74页。意识障碍的分类第十六页，共7 4 页。按病情和病程分类 急性意识障碍 轻：嗜睡 中：谵妄、朦胧状态 重：昏迷 慢性意识障碍：如去大脑强直、运动不能性沉默症去皮质强直、植物人等。发作性意识障碍：如癫痫、晕厥、一过性脑缺血性发作等第十七页，共74页。按病情和病程分类急性意识障碍第十七页，共7 4 页。按意识障碍的机制分类 意识内容障碍 意识水平下降 特殊的意识障碍第十八页，共74页。按意识障碍的机制分类第十八页，共7 4 页
7、。意识内容障碍 意识模糊cloudiness 意识范围缩小，定向力障碍多不严重时间定向相对严重，冷淡、嗜睡、注意力缺陷 谵妄状态delirium 患者意识内容的清晰度降低，并伴有精神行为异常的状态第十九页，共74页。意识内容障碍意识模糊c l o u d i n e s s 第十九页，共7 4觉醒障碍 嗜睡somnolent 昏睡sopor 昏迷coma 浅、中、重度昏迷 脑死亡第二十页，共74页。觉醒障碍嗜睡s o mn o l e n t 第二十页，共7 4 页。脑死亡的判定标准先决条件(1)昏迷原因明确(2)排除各种原因的可逆性昏迷临床判定以下3项必须全部具备(1)过度昏迷，Glasgo
8、w昏迷量表测定评分为3分(2)脑干反射，包括瞳孔、角膜、头眼、前庭眼反射(温度试验)及咳嗽反射全部消失，脑干诱发电位引不出脑干波形(3)无自主呼吸，并经自主呼吸诱发试验证实 确认试验以下3项中至少有1项阳性(1)脑电图平直呈电静息(不出现2的脑波活动)(2)经颅多普勒超声检查无脑血流灌注现象(3)体感诱发电位P14以上波形消失脑死亡的观察时间首次判定后，观察12小时复查无变化，方可判定为脑死亡第二十一页，共74页。脑死亡的判定标准先决条件第二十一页，共7 4 页。特殊类型的意识障碍去皮层状态decorticate syndrome无动性沉默akinetic mutism 持续植物状态(perm
9、anent vegetativc state，PVS最小意识状态(minimally conscious state，MCS第二十二页，共74页。特殊类型的意识障碍去皮层状态第二十二页，共7 4 页。去皮层状态decorticate syndrome 双侧大脑皮层弥散性严重损害，对言语及外界刺激缺乏有意识的反响或有目的肢体活动，大小便失禁 脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；患者能无意识睁闭眼或眼球游动，似乎给人一种清醒的感觉 睡眠觉醒周期 存在肢体屈曲或下肢伸直 第二十三页，共74页。去皮层状态d e c o r t i c a t e s y n d r o me 双侧大无动性沉默
10、症akinetic mutism 脑干上部或丘脑的网状冲动系统、前额叶边缘系统损害，而大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但对外界刺激无意识反响，沉默不语，不能活动，肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁。睡眠-觉醒周期改变或可有保存 EEG呈广泛慢波第二十四页，共74页。无动性沉默症a k i n e t i c mu t i s m 脑干上部或丘持续植物状态(permanent vegetativc state，PVS认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令，不能理解或表达语言 丘脑下部及脑干功能根本存在 能自动睁眼或刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟踪运动保持自主呼吸和
11、血压 有睡眠一觉醒周期 持续1个月欧美 3个月日本等第二十五页，共74页。持续植物状态(p e r ma n e n t v e g e t a t i v c s最小意识状态(minimally conscious state，MCS定义 Giacino等1997年，MCS是指病人有严重的意识改变，但其行为表现证明对自身和周围环境具有很小但有明确认知的一种状态。MCS从昏迷、VS开展而来，又不同于VS的表现。第二十六页，共74页。最小意识状态(mi n i ma l l y c o n s c i o u s s t最小意识状态 Aspen神经行为协作ANCW)MCS的诊断必须基于以下一种或
12、多种行为反复或持续存在，以证明虽然有限但明确的对自身或周围环境的认知遵从简单的指令不管正确性如何，可以用姿势或言语来回 答是或否可被理解的语言有目的性的行为，包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反响而不是不自主动作第二十七页，共74页。最小意识状态 A s p e n 神经行为协作A N C W)M貌似昏迷的清醒状态 闭锁综合征 精神抑制状态 混合性失语 意志缺乏症 木僵状态stupor state第二十八页，共74页。貌似昏迷的清醒状态 闭锁综合征第二十八页，共7 4 页。几种特殊状态的鉴别第二十九页，共74页。几种特殊状态的鉴别第二十九页，共7 4 页。意识障碍的评定第三十页，共74页
13、。意识障碍的评定第三十页，共7 4 页。Glasgow昏迷量表14-1514-15分意识清醒，分意识清醒，8-138-13分有不同程度意识障碍分有不同程度意识障碍7 7分以下为昏迷，分以下为昏迷，3 3分为过度昏迷分为过度昏迷第三十一页，共74页。G l a s g o w 昏迷量表1 4-1 5 分意识清醒，8-1 3 分有不同意识障碍的诊断程序第三十二页，共74页。意识障碍的诊断程序第三十二页，共7 4 页。病史 体格检查 辅助检查第三十三页，共74页。病史第三十三页，共7 4 页。病 史 现病史:诱发因素、发病形式现场经过、病情演变及开展情况，有无伴随病症和体征 既往史:急慢性疾病及服药
14、史 个人史:患者的年龄、职业、性格特点注意简洁扼要向家属及知情人了解第三十四页，共74页。病 史现病史:诱发因素、发病形式现场经过、病情演变及开展情况现病史第三十五页，共74页。现病史第三十五页，共7 4 页。既往史第三十六页，共74页。既往史第三十六页，共7 4 页。药物史第三十七页，共74页。药物史第三十七页，共7 4 页。既往史及询问的重点第三十八页，共74页。既往史及询问的重点第三十八页，共7 4 页。体格检查 生命体征检查 全身检查 神经系统检查 注意突出重点，强调快而准确第三十九页，共74页。体格检查生命体征检查第三十九页，共7 4 页。体温升高提示感染、体温调节中枢病变。过低提示
15、为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量第四十页，共74页。体温升高提示感染、体温调节中枢病变。第四十页，共7 4 页。脉搏不齐可能为心脏病微弱无力提示休克或内出血等过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征第四十一页，共74页。脉搏不齐可能为心脏病第四十一页，共7 4 页。呼吸深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸第四十二页，共7
16、4页。呼吸深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为K u s s mu a第四十三页，共74页。第四十三页，共7 4 页。血压过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血过低可能为烧伤、脱水、休克、晕厥、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态 第四十四页，共74页。血压过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血第四十四页，共7 4全身体检气味：酒味、肝臭味、苹果味、大蒜味、尿臭味皮肤粘膜：黄染、紫绀、苍白、潮红、皮下瘀斑、多汗头面部：皮下瘀斑或头皮血肿胸部：听诊是否罗音、心律失常腹部：肝、脾肿大合并腹水者四肢：肌束震颤、双手扑翼样震颤、杵状指、双下肢可凹性水肿 第四十五页，共74页。全身体检气味：酒味、肝臭味
17、、苹果味、大蒜味、尿臭味第四十 对 昏 迷患者的 视诊第四十六页，共74页。第四十六页，共7 4 页。意识障碍中易忽略的一般体检按大概频率第四十七页，共74页。意识障碍中易忽略的一般体检第四十七页，共7 4 页。意识障碍中易忽略的一般体检按大概频率 续上表第四十八页，共74页。意识障碍中易忽略的一般体检第四十八页，共7 4 页。神经系统体检重点 有无局灶神经系统体征 有无脑膜刺激征 有无颅内高压以判断是否存在颅内病变第四十九页，共74页。神经系统体检重点第四十九页，共7 4 页。注意呼吸、瞳孔变化、眼球运动玩偶头试验，doll head test 和运动反响 以确定脑干不同部位的损害第五十页，
18、共74页。第五十页，共7 4 页。脑干损害的临床表现 损害水平 呼 吸 瞳孔 眼球运动 运动反响 间脑 潮式呼吸 小 对光反响+浮动、运动充分 伸展过度 中脑 潮式呼吸 居中固定不规那么 只有外展运动 去皮层中脑下部 长吸气呼吸 针尖样 光反响+只有外展运动 去大脑桥脑上部桥脑下部 共济失调性 针尖样 光反响+无运动 缓和或延髓上部 呼吸 下肢屈曲第五十一页，共74页。脑干损害的临床表现 损害水平 呼 吸 颅神经检查及临床意义 瞳孔 眼底 眼球位置及运动 角膜反射 颜面症候判断是否存在颅神经损害第五十二页，共74页。颅神经检查及临床意义瞳孔第五十二页，共7 4 页。第五十三页，共74页。第五十
19、三页，共7 4 页。运动功能检查及其临床意义 注意肢体姿势 位置 自主活动 对刺激的反响或落臂征检查 深昏迷者判断较困难 判断是否存在肢体瘫痪第五十四页，共74页。运动功能检查及其临床意义注意肢体姿势第五十四页，共7 4 页。第五十五页，共74页。第五十五页，共7 4 页。感觉检查及其临床意义 浅昏迷者对疼痛刺激有反响 观察疼痛刺激是否出现皱眉、躲避等反响 深昏迷者那么感觉完全丧失，判断困难 判断是否存在感觉障碍第五十六页，共74页。感觉检查及其临床意义浅昏迷者对疼痛刺激有反响第五十六页，共7反射检查及其临床意义 深、浅反射 病理反射 深昏迷者那么意义不大 注意反射是否对称第五十七页，共74页
20、。反射检查及其临床意义深、浅反射第五十七页，共7 4 页。脑膜刺激征及其临床意义脑膜刺激征阳性 脑膜本身病变 颅内病变累及脑膜 脑疝 注意是否脑膜刺激征阳性第五十八页，共74页。脑膜刺激征及其临床意义脑膜刺激征阳性注意是否脑膜刺激征阳性第辅助检查 对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大 常规检查 血液生化 特殊检查 第五十九页，共74页。辅助检查对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大第五十九页，共7 4特殊检查 脑脊液检查 头颅影像学检查 脑电图 其他特殊检查第六十页，共74页。特殊检查脑脊液检查第六十页，共7 4 页。定位体征(+)检查选择考虑是以中脑为中心的脑干、丘脑、大脑半球局灶性病变时，首先要
21、进展头部X线CT扫描，当CT未见异常时，要做MRI(T 加权像和弥散加权像)、脑堵塞时还可用超声波检查、MRA、脑血管造影等进展评价局部代谢性脑病和中枢神经系统感染性疾病中有的也可以出现定位体征，必要进展血常规、血液生化、血糖、尿常规、脑脊液检查在影像学检查未见异常时，对那些原因不明的意识障碍和伴有偏瘫的意识障碍患者有必要做血气分析检查，与心因性疾病的鉴别也很必要第六十一页，共74页。定位体征(+)检查选择考虑是以中脑为中心的脑干、丘脑、大脑半定位体征(一)检查选择代谢性脑病、中毒性脑病、脑炎等的可能性较大，要进展血、尿、脑脊液和脑电图检查。在疑心中毒性疾病时要洗胃，对胃内容物进展检查，以及血
22、、尿液的药物检查等，标本要保存。即使没有脑膜刺激征，在有发热的情况下，也有必要进展中枢神经系统感染(脑炎)的鉴别，行脑脊液检查。局部脑堵塞(旁正中丘脑中脑堵塞可无定位体征而处于昏迷状态，以上检查均未见异常有必要进展头部CT及MRI检查 心因性疾病及脑震荡等第六十二页，共74页。定位体征(一)检查选择代谢性脑病、中毒性脑病、脑炎等的可能性昏迷的诊断思路 首先鉴别是不是昏迷 是颅内病变还是颅外疾病 进一步明确疾病性质第六十三页，共74页。昏迷的诊断思路首先鉴别是不是昏迷第六十三页，共7 4 页。心因性意识障碍的特征第六十四页，共74页。心因性意识障碍的特征第六十四页，共7 4 页。急性意识障碍的鉴
23、别按大致频率排列第六十五页，共74页。急性意识障碍的鉴别第六十五页，共7 4 页。可特异性治疗的慢性意识障碍的鉴别第六十六页，共74页。可特异性治疗的慢性意识障碍的鉴别第六十六页，共7 4 页。昏迷的处理原那么 维持生命体征 尽量防止各内脏尤其脑部进一步的损害 尽快确定意识障碍的病因第六十七页，共74页。昏迷的处理原那么维持生命体征第六十七页，共7 4 页。昏迷的急救处理 保持呼吸道通畅 吸氧 建立静脉通道，根据不同病情选择液体 休克者注意维持循环功能，改善微循环，维持血压 保持酸碱、渗透压和电解质平衡第六十八页，共74页。昏迷的急救处理保持呼吸道通畅第六十八页，共7 4 页。昏迷的急救处理
24、控制高热 治疗及预防感染 降低颅压、治疗脑水肿 控制痫性发作 控制兴奋状态 促进脑代谢及苏醒治疗 营养支持 加强根底及专科护理，防止并发症第六十九页，共74页。昏迷的急救处理控制高热 第六十九页，共7 4 页。病因治疗颅内疾病系统性疾病中毒性疾病第七十页，共74页。病因治疗颅内疾病第七十页，共7 4 页。有特异性药物治疗的急性意识障碍第七十一页，共74页。有特异性药物治疗的急性意识障碍第七十一页，共7 4 页。THANK YOU!第七十二页，共74页。T H A N K Y O U !第七十二页，共7 4 页。第七十三页，共74页。汇报完毕谢谢大家!请各位批评指正第七十三页，共7 4 页。NoImage内容总结意识障碍诊断和治疗。非特异性上行性网状激活系统：上行性网状构造，位于桥脑上1/3处至丘脑背侧之间。经脑干的中缝核5-HT神经元和蓝斑NE神经元弥漫性地投射到大脑皮层。(1)过度昏迷，Glasgow昏迷量表测定评分为3分。(3)无自主呼吸，并经自主呼吸诱发试验证实。脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射。7分以下为昏迷，3分为过度昏迷。既往史:急慢性疾病及服药史。请各位批评指正第七十四页，共74页。内容总结意识障碍诊断和治疗。非特异性上行性网状激活系统：上行
