1、主要内容主要内容2护理诊断及措施护理诊断及措施3 疾病相关知识疾病相关知识12病史简介病史简介2 基本资料基本资料 患者，李会生，男性，年龄，67岁1.患者因呈昏迷状，呼之不应,以“间断发 热一月余发现左肾占位一月，意识障碍20余天，加重1天2015-10-21 16:10于内四科医生及护士转入我科2.入院诊断：感染性休克 3 查体查体v1.查体：体温查体：体温38.6，脉搏，脉搏112次次/分，呼吸分，呼吸23次次/分，血压分，血压110/70。瞳孔对光反射迟钝，呼吸急促。瞳孔对光反射迟钝，呼吸急促,两肺呼吸音粗两肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音，心率可闻及湿性罗音，心率112次次/分分v2.患者
2、发病来，昏迷状，瞳孔对光反射迟钝，呼吸急促，呼唤睁眼，伴有咳嗽，痰液不易咳出患者发病来，昏迷状，瞳孔对光反射迟钝，呼吸急促，呼唤睁眼，伴有咳嗽，痰液不易咳出v3.既往史：既往体健，出生于原籍，无外地久居史。既往史：既往体健，出生于原籍，无外地久居史。4 病史简介病史简介v2015年10月20日23时35分 v间断发热一月余，发现左肾占位一月，意识障碍20余天，加重1天v患者家属代述，患者于9月初无明显诱因出现发热（体温38.5左右），发热以午后及晚间为主，偶有干咳、头痛，在团医院对症治疗效差（具体不详），转我院行彩超示：左肾占位。5 病史简介病史简介v2015年9月20日转新疆医学院，9月22
3、日住院期间患者突然出现躁动不安、胡言乱语、不认家人、不配合治疗，出现大小便失禁，行头颅未见明显异常，反复腰穿，多学科会诊考虑“结核性脑膜炎”，报病重，于插胃管、尿管，抗感染、抗结核、降颅压、支持对症治疗，患者症状减轻，能简单回答问题、进食，进一步检查明确诊断“结核性脑膜炎，左肾肿瘤期，多发亚急性期脑梗塞，腔隙性脑梗塞，肺部感染”。6 病史简介病史简介v2015年10月16日出院，返回83团医院继续治疗，昨日午间出现嗜睡，呼之能应，不能回答问题，今日症状加重，呼之不应，故家人急送入本院急诊科v急诊科以“结核性脑膜炎”收住内四科。病程中，患者精神、饮食差，夜眠欠佳，无头晕、心悸、胸痛、胸闷、气短、
4、腹胀、腹痛，有大小便失禁，体力下降，体重变化不明显。入院后报病危，吸氧，监测血氧饱和度、心电监测，积极抗炎、止咳化痰、降颅压、免疫、支持对症治疗，完善相关检查患者家属要求入进一步治疗，请会诊同意后转科7 病史简介病史简介v2015年10月21日16时10分v转科时的情况：患者呈昏迷状，呼之不应,以间断发热一月余，发现左肾占位一月，意识障碍20余天，加重1天v患者转入我科后予以卧床休息，控制体温，保持呼吸道畅通；病危，吸氧，血氧饱和度监测及心电监测；善心肺功能，预防感染、补液、维持水、电解质、酸碱平衡等支持对症治疗；极防治脑水肿，促进脑细胞代谢、抗炎、抗结核、增加免疫力等对症治疗8 相关检查相关
5、检查v痰培养提示：金黄色葡萄球菌，多重耐药菌痰培养提示：金黄色葡萄球菌，多重耐药菌v头颅头颅+胸部示胸部示：双侧脑室旁髓质区对称低密度，脑内部分蛛网膜增厚并密度稍增高；双肺慢性炎症，双肺下：双侧脑室旁髓质区对称低密度，脑内部分蛛网膜增厚并密度稍增高；双肺慢性炎症，双肺下叶部分肺段实变；双侧胸腔背侧部分胸膜增厚。叶部分肺段实变；双侧胸腔背侧部分胸膜增厚。v血常规：血常规：12.66 109、N87.3%、4.32 1012、137、234 109。v生化：生化：78.16、50.78、6.35、282.87。9 初步诊断初步诊断v1、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎v2、左肾肿瘤、左肾肿瘤期期T2N1
6、M0v3、多发亚急性期脑梗塞、多发亚急性期脑梗塞v4、腔隙性脑梗塞、腔隙性脑梗塞v5、肺部感染、肺部感染 10 护理诊断首优护理诊断首优1.气体交换受损及微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关气体交换受损及微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关2.有误吸的危险有误吸的危险-及意识障碍呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关及意识障碍呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关3.体温过高体温过高 及感染、毒素吸收等有关。及感染、毒素吸收等有关。4.体液不足体液不足 及大汗、高热、禁食有关。及大汗、高热、禁食有关。5.4组织灌流量改变及循环血量不足、微循环障碍等有关组织灌流量改变及循环血量不足、微循环障碍等有关6.5有皮肤
7、完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 及烦躁不安和长期卧床等有关及烦躁不安和长期卧床等有关11（一）气体交换受损及微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关（一）气体交换受损及微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围正常范围护理措施护理措施1 1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定口咽通气道，保持呼吸道通畅，及时吸痰。、严密观察病人生命体征变化，妥善固定口咽通气道，保持呼吸道通畅，及时吸痰。2 2、按需吸痰，定时翻身拍背。、按需吸痰，定时翻身拍背。3 3、遵医嘱定时雾
8、化吸入，稀释痰液。、遵医嘱定时雾化吸入，稀释痰液。4 4、密切观察氧饱的变化，观察患者的呼吸频率、节律、深度，并做好记录备好抢救器材。、密切观察氧饱的变化，观察患者的呼吸频率、节律、深度，并做好记录备好抢救器材。5 5、病人休克纠正后，床头抬高、病人休克纠正后，床头抬高3030。6 6、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况。、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况。12（二）有误吸的危险（二）有误吸的危险-及意识障碍呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关及意识障碍呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关 护理措施护理措施:1减少胃内容物滞留。减少胃内容物滞留。2给予吸痰、口腔护理。给予吸痰、口腔护理。3促
9、进胃排空。促进胃排空。4降低胃液值，降低胃内压。降低胃液值，降低胃内压。5加强对呼吸道的保护。加强对呼吸道的保护。13 （三）体温过高（三）体温过高 及感染、毒素吸收等有关。及感染、毒素吸收等有关。护理措施：护理措施：1.1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温，亚低温治疗仪物理降温等。降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温，亚低温治疗仪物理降温等。2.2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物。抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物。3.3.加强病情观察：观察生命体征，测体温加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4hQ4h次，并注意呼吸脉搏
10、和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录2424小时出入量，做好交接班。小时出入量，做好交接班。4.4.补充营养和水分：禁饮食补充营养和水分：禁饮食,输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.5.促进患者舒适：充分休息促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。做好口腔护理和皮肤护理。14（四）体液不足（四）体液不足 及大汗、高热、禁食有关。及大汗、高热、禁食有关。护理措施：补充血容量是抗休克的关键。护理措施：补充血容量是抗
11、休克的关键。1 1建立静脉通路：迅速建立建立静脉通路：迅速建立1 12 2条静脉输液通道。最好深静脉。条静脉输液通道。最好深静脉。2 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录量、时间及速度，详细记录24h24h出入量。出入量。3 3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等。观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况
12、、尿量及尿相对密度等。15（五）组织灌流量改变及循环血量不足、微循环障碍等有关。（五）组织灌流量改变及循环血量不足、微循环障碍等有关。护理措施：护理措施：安置休克卧位：中凹卧位安置休克卧位：中凹卧位快速足量及时补充血容量快速足量及时补充血容量应用血管活性药物：联合用小剂量低浓度，慢速度，防外渗，勤观察应用血管活性药物：联合用小剂量低浓度，慢速度，防外渗，勤观察16（六）有皮肤完整性受损的危险（六）有皮肤完整性受损的危险 及烦躁不安和长期卧床等有关及烦躁不安和长期卧床等有关护理措施：护理措施：1.1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四采取安全防范措
13、施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。22h 22h翻身，避免局部组织长期受压。翻身，避免局部组织长期受压。3.3.加用气垫床。加用气垫床。4.4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5.5.加强营养支持，进行肠内外营养。加强营养支持，进行肠内外营养。6.6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪
14、切力。17疾病相关知识疾病相关知识v休克的分类休克的分类v 低血容量性休克低血容量性休克v 感染性休克感染性休克v 过敏性休克过敏性休克v 神经源性休克神经源性休克v 心源性休克心源性休克18 1.定义：感染性休克()，亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。2.临床表现：为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。3.实质：病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征()。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。19临床表现休克早期休克早期休克期休克期休克晚期休克晚期
15、多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于30。可出现和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚
16、至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。20 感染性休克感染性休克并发症：并发症：1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症2、肾功能：少尿，无尿电解质紊乱、肾功能：少尿，无尿电解质紊乱3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降
17、、低血压6、凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾21一般紧急治疗处理原发病补充血容量应用血管活性药物应用抗菌药治疗改善循环 应用糖皮质激素安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。止痛等措施。是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。基本措施基本措施在
18、尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病。根本措施在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病。根本措施提高血压是应用血管活性药物的首要目标。提高血压是应用血管活性药物的首要目标。感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染。感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染。休克发展到阶段，须应用肝素抗凝治疗，用量为休克发展到阶段，须应用肝素抗凝治疗，用量为1.01.0，每，每6 6小时次。小时次。特别适用于感染性休克特别适用于感染性休克 较严重的休克较严重的休克 纠正酸中毒纠正酸中毒根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给及碱性药物。根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给及碱性药
19、物。22中心静脉压中心静脉压 （）：（）：其变化可反映血容量和右心功能。正常值为其变化可反映血容量和右心功能。正常值为0.491.18(5122O0.491.18(5122O）,若低于若低于0.490.49表示血容量不足；高于表示血容量不足；高于0.470.47表示心功能不全；高于表示心功能不全；高于1.961.96则提示充血性心力衰竭。则提示充血性心力衰竭。临床常及血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。临床常及血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。23中心静脉压血压原因治疗原则 低 低血容量严重不足充分补液 低 正常血容量不足适当补液 高 高心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管 高 正常容量血管过度收缩舒张血管 正常 低心功能不全或血容量不足补液实验中心静脉压、血压及补液的关系242526谢谢！
