1、LOGO感染性休克宣讲感染性休克宣讲休克的概念休克的概念v 休克是各种强烈致病因子作用于机体，休克是各种强烈致病因子作用于机体，引起有效循环血量急剧减少导致的急性循环引起有效循环血量急剧减少导致的急性循环衰竭。其特点是微循环障碍，重要脏器及组衰竭。其特点是微循环障碍，重要脏器及组织灌注不足，和细胞功能代谢障碍。织灌注不足，和细胞功能代谢障碍。v 有效循环血量明显降低和器官组织低灌有效循环血量明显降低和器官组织低灌注是休克注是休克的血流动力学特征，的血流动力学特征，组织缺氧组织缺氧是休是休克的本质，最终结果可导致克的本质，最终结果可导致多器官功能障碍多器官功能障碍综合征。综合征。感染性休克宣讲2
2、v 2002年10月欧洲危重病医学会(EMICM),美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛在西班牙巴塞罗那共同发起拯救全身性感染的全球性行动倡议,制定重症感染和感染性休克治疗指南。v 提出“感染的集束化治疗”，包括小时复苏集束化治疗和小时管理集束化治疗。感染性休克宣讲36小时复苏集束化治疗小时复苏集束化治疗v 指在确诊严重感染立即开始并在小时内必须完成的治指在确诊严重感染立即开始并在小时内必须完成的治疗措施包括：疗措施包括：v 血清乳酸水平的测定血清乳酸水平的测定v 抗生素使用前留取病原学标本抗生素使用前留取病原学标本v 急诊在急诊在3小时内，小时内，ICU在在1小时内开始广谱抗生素治疗小
3、时内开始广谱抗生素治疗v 如有低血压或乳酸水平如有低血压或乳酸水平mmol/L，立即给予液体复，立即给予液体复苏（苏（20ml/kg),如低血压不能纠正，加用血管活性药，如低血压不能纠正，加用血管活性药，维持平均动脉压维持平均动脉压65mmHgv 持续低血压或乳酸水平持续低血压或乳酸水平 4mmol/L,液体复苏使液体复苏使CVP8mmHg，中心静脉血氧饱和度，中心静脉血氧饱和度70感染性休克宣讲424小时管理集束化治疗小时管理集束化治疗v 指在确诊严重感染立即开始并在指在确诊严重感染立即开始并在24小时小时内完成的治疗措施，内完成的治疗措施，v 包括：包括：v 小剂量糖皮质激素的应用小剂量糖
4、皮质激素的应用v 控制血糖控制血糖8.3mmol/Lv 重症患者活化蛋白的使用重症患者活化蛋白的使用v 机械通气患者平台压机械通气患者平台压30cmH2O感染性休克宣讲5概概 念念v感染性休克感染性休克(septic shock)(septic shock)，亦称脓毒性休克，是，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsis syndromesepsis syndrome）伴休克。感染灶中的微生物）伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液
5、系统；产生细胞因子和内源性介质，种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。v多脏器功能不全多脏器功能不全(MODS)(MODS):指机体在遭受严重创伤、指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、外科大手术和病理产科感染、中毒、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生等原发病发生 24 24 小时后，同时或序贯发生两个或小时后，同
6、时或序贯发生两个或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征。的临床综合征。感染性休克宣讲6MODS概念强调概念强调1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害部位。发损害部位。2.原发损害和原发损害和MODS有时间间隔（有时间间隔（24 hr）。）。3.受损器官原来功能基本正常。受损器官原来功能基本正常。4.各受损器官功能损害程度可以不同步，各受损器官功能损害程度可以不同步，器官功能障器官功能障碍是多发的、进行性的、是个动态的过程。碍是多发的、进行性的、是个动态的过程。感染性休克宣
7、讲7感染性休克的流行病学感染性休克的流行病学感染性休克宣讲8感染性休克的病因感染性休克的病因感染性休克宣讲9冷、暖休克冷、暖休克v 休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。v 前者外周血管扩张、阻力降低，前者外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高（又称高排正常或增高（又称高排低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。使病人皮肤比较温暖干燥，形成暖谢障碍和能量生成不足。使病人皮肤比较温暖干燥，形成暖休克。休克。v 低动力型（又称低排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，低动
8、力型（又称低排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，形减少。病人皮肤湿冷，形成冷休克。冷休克患者神志躁动或淡漠或呈嗜睡状态，皮肤成冷休克。冷休克患者神志躁动或淡漠或呈嗜睡状态，皮肤苍白、发绀或花斑样发绀，皮肤湿冷或出冷汗，毛细血管充苍白、发绀或花斑样发绀，皮肤湿冷或出冷汗，毛细血管充盈时间延长，脉搏细速，脉压盈时间延长，脉搏细速，脉压30mmHg，尿量，尿量25ml/小时。小时。冷休克冷休克较多见，多由革兰阴性菌感染引起；而且革兰阳性较多见，多由革兰阴性菌感染引起；而且革兰阳性菌感染的休克加重时也成为菌感染的休克加重时也成
9、为冷休克冷休克。至晚期，病人的心功。至晚期，病人的心功能衰竭、外周血管瘫痪，就成为低排低阻型休克。能衰竭、外周血管瘫痪，就成为低排低阻型休克。感染性休克宣讲10感染性休克的血流动力学特点感染性休克的血流动力学特点感染性休克发生早期，血管的扩张和通透性的改变,可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后，血流动力学则表现为高动力状态。外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点。感染性休克宣讲11感感 染染 性性 休休 克克 的的 诊诊 断断临床上感染性休克的诊断需符合下列标准：v（1）有明确的感染灶。v（2）有全身炎性反应存在。v（3）收缩压低于
10、90mmHg或较原来基础值下降 40mmHg，经液体复苏1h不能恢复或需血管活 性药来维持。v（4）伴有器官组织的低灌注，如尿量38或90次/分；呼吸频率20次/分或PCO210.0 x109/L或4.0109/L.2、与原发病有关的症状和体征 感染性休克宣讲13感感 染染 性性 休休 克克 的的 临临 床床 表表 现现休克早期休克早期：多数患者有交感神经兴奋症状：患者神志尚清但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。休克中期休克中期：随着休克发展，患者烦躁或
11、意识不清。呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩压降低至10.6kPa(80mmHg)以下；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。皮肤湿冷、此绀，常明显发花，尿量更少、甚或无尿。感染性休克宣讲14感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现休克晚期休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭。v DIC：常有顽固性低血压和广泛出血（皮肤、粘膜和/或内脏、腔道出血）。v 多脏器功能衰竭 急性肾功能衰竭 急性心功能不全 急性肺功能衰竭（ARDS）脑功能障碍 胃肠道及肝功能衰竭感染性休克宣讲15感染性休克的早期目标导向治疗感染性休克的早期目标导向治疗早期目标
12、导向治疗（early goal-directed therapy,EGDT)v 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6 h内达到复苏目标：中心静脉压(CVP)812 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；平均动脉压65 mmHg；尿量0.5 ml/kg.h；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70v 若液体复苏后CVP达8-12 cmH2O，而ScvO2或SvO2 仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和（或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 g/kgmin)以达到上述复苏目标。感染性休克宣讲16感染性休克血管活性药物应用
13、原则感染性休克血管活性药物应用原则v 充分液体复苏,中心静脉压达到812(1=0.133)或肺动脉嵌顿压达到15,但平均动脉压仍60。v 尽管积极液体复苏,血容量难以迅速恢复,平均动脉压60。v 虽然血压正常,但仍存在内脏器官缺氧。感染性休克宣讲17v 血管活性药物的应用目的提高血压:是感染性休克应用血管活性药物的首要目标。改善内脏器官灌注:内脏器官灌注减少是休克的主要病理生理特点,也是最终导致多器官功能障碍综合征(MOSF)的主要原因。改善内脏器官灌注,纠正组织缺血,是休克复苏和血管活性药物应用的根本目标。v 理想的血管活性药物应符合 迅速提高血压,改善心脏和脑血流灌注。改善肾脏和肠道等内脏
14、器官血流灌注。感染性休克宣讲18多巴胺的配制和应用方法多巴胺的配制和应用方法v病人的体重（kg）3（常数）为多巴胺的总剂量，用NS或GS稀释至50ml后，用微量推注泵给药，每小时推注的毫升数即为病人应用的多巴胺的量化数。此方法配制的多巴胺溶液浓度较高，因此必须在有微量推注泵的情况下由中心静脉给药。感染性休克宣讲20去甲肾上腺素的作用去甲肾上腺素的作用v 去甲肾上腺素是肾上腺素能神经末梢释放的递质，对受体有很强的兴奋作用。对受体也有激动作用，表现为强烈的血管收缩和一定的正性肌力作用，使全身小动脉和小静脉均收缩，外周阻力增加，血压升高，增加冠脉和脑动脉血流量，增加心室做功。v 近年研究显示，感染性
15、休克治疗中，去甲肾上腺素并不引起内脏组织缺血，反而有助于恢复组织的氧供需平衡，增加心输出量、增加肠道血流量和氧输送，改善肠道缺氧、保护感染性休克患者的肠道粘膜屏障。v 目前去甲肾上腺素是感染性休克的首选药之一。v 去甲肾上腺素必须由中心静脉导管给药。感染性休克宣讲21多巴酚丁胺的药理作用多巴酚丁胺的药理作用v 多巴酚丁胺(dobutamine)：主要兴奋心脏的受体，增加心脏的收缩力，提高心排量，加快心率，并可增加氧耗。应用时从2ug/kg.min开始，剂量范围2-20ug/kg.min。对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，对于存在肺动脉高压的病人尤其适用。国外临床上应用正性肌力药首选多
16、巴酚丁胺。感染性休克宣讲22肾上腺素的药理作用肾上腺素的药理作用v 肾上腺素(adrenaline)是一种、受体激动剂，对和受体的兴奋作用都很强，因此作用比较复杂而广泛。v 兴奋受体：使心肌收缩力增强，心率增快，心肌耗氧量增加。v 兴奋受体：使皮肤粘膜血管和内脏血管收缩，而冠状动脉和骨骼肌血管则由于兴奋平滑肌2受体而发生舒张。v 感染性休克患者出现以下情况可考虑用肾上腺素（1）去甲肾上腺素无效（2）血流动力学表现为低心输出量和低外周血管阻力。感染性休克宣讲23肾上腺素的用法肾上腺素的用法v 肾上腺素1mg加入5%GS 250ml中，使用时宜从小剂量开始，一般先以0.01ug/(kg min)的
17、速率开始输注，可逐渐增至0.20.5 ug/(kg min)，可获得增加心排出量和升高血压的效果；体重(kg)0.03(常数)等于肾上腺素总量的毫克数，稀释为50ml后用微泵推注，每小时1ml则肾上腺素用量为 0.01ug/(kg min)依此类推。感染性休克宣讲24血管加压素药理作用血管加压素药理作用v 作用：恢复血管紧张性，收缩血管，提高血压：v（1）激活血管加压素V1受体；（2）下调血管平滑肌KATP通道活性；（3）减少诱导型一氧化氮的合成；（4）与去甲肾上腺素有协同作用。v 效应：有效升高平均动脉压和每搏输出量指数，降低心率、中心静脉压。平均肺动脉压及其他血管活性药的需要量，增加肾小球
18、率过压，增加尿量，改善肾功能。v 成人剂量为0.01-0.04u/min。感染性休克宣讲25感染性休克的感染性休克的护理护理措施措施密切观察病情变化，监测生命体征。密切观察病情变化，监测生命体征。v1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每1020min测1次脉搏和血压。每24h测肛温1次，体温低于正常者保温，高热者降温。v2）意识状态：反映脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。感染性休克宣讲26密切观察病情变化，监测生命体征。密
19、切观察病情变化，监测生命体征。v3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。v4）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据 感染性休克的感染性休克的护理护理措施措施感染性休克宣讲27输液过程的护理输液过程的护理 迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。v 尽早、及时（除心源性休克外）v 需多少，补多少v 先快后慢，充分扩容v 大量晶体液，适量胶体液 v 动态监测血压、尿量、CVP等 感染性休克的感染性休克的护理护理措施措施感染性休克宣讲28有创监测有创监测的护理的护理：如有创动脉血压、中心
20、静脉压监测：如有创动脉血压、中心静脉压监测 等。等。穿刺点护理；严格无菌操作;调零；保证管路通畅，定时肝素化冲洗；密切观察参数变化，及时告知医生。感染性休克的感染性休克的护理护理措施措施感染性休克宣讲29气道的护理气道的护理v保持室内适宜温度与湿度。v严格无菌操作。v协助翻身、拍背、雾化吸入，教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，配合使用化痰药。v气管插管与气管切开的气道护理。v严密监测：呼吸频率，节律，呼吸音，SpO2，血气分析等。v有效镇痛。v防止误吸。感染性休克的感染性休克的护理护理措施措施感染性休克宣讲30各种引流管的护理各种引流管的护理 MODS病人常需安置多种管道，如鼻胃管、尿管和引流管
21、等。引流管的固定。保持引流管的通畅。严格无菌操作，防止导管相关性感染。观察引流量，颜色，性状等。防止意外拔管。感染性休克的感染性休克的护理护理措施措施感染性休克宣讲31营养支持的护理营养支持的护理v肠外营养 采用P ICC或CVC等中心静脉置管给药。需在24 h内静滴完毕。v肠内营养 病情许可尽量、尽量提倡。合理调整鼻饲液的浓度、温度、输注速度及输注量,输注时的体位，避免误吸。护理操作（如翻身、拍背等）尽量在鼻饲前进行。感染性休克的感染性休克的护理护理措施措施感染性休克宣讲32床旁连续血液滤过的护理床旁连续血液滤过的护理v密切监测神志，生命体征。v观察有无皮疹、畏寒等血浆过敏症状。v严密观察机器运转情况,及时处理各种报警。v留置针穿刺处予透明薄膜覆盖,以便观察局部有无出血、血肿形成。v留置针最长可保留3周,期间要经常换药,预防感染。v封管用肝素钠液。v穿刺侧下肢尽量减少活动。感染性休克的感染性休克的护理护理措施措施感染性休克宣讲33感染性休克的感染性休克的护理护理措施措施v积极控制感染积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。感染性休克宣讲34感染性休克的感染性休克的护理护理措施措施v心理护理心理护理 加强与患者及家属的沟通 感染性休克宣讲35LOGO感染性休克宣讲36
