1、章节新生儿败血症（优选）章节新生儿败血症我国我国:葡萄球菌葡萄球菌 大肠杆菌大肠杆菌 机会致病菌表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠机会致病菌表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌 欧美欧美B B组溶血性链球菌（组溶血性链球菌（GBSGBS）、李斯特菌）、李斯特菌葡萄球菌葡萄球菌大肠杆菌大肠杆菌l表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌l绿脓杆菌绿脓杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌l产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌l空肠弯曲菌空肠弯曲菌l幽门螺杆菌幽门螺杆菌B族溶血性链球菌族溶血性链球菌l李斯特菌李斯特菌 非特异性免疫功能非特异性免疫功能v
2、 屏障功能差屏障功能差v 淋巴结发育不全淋巴结发育不全v C3 C5 调理素等含量低调理素等含量低v 中性粒细胞产生及储备均少中性粒细胞产生及储备均少v 细胞因子能力低下细胞因子能力低下l屏障功能差屏障功能差l皮肤破损皮肤破损2、早产、体重低下、易致产时或产前感染生后第6日发热，体温38，精神反应差，拒奶，口吐沫，无惊厥，于第7日收入北京儿童医院。(2)具有易发生败血症的病史及临床表现C反应蛋白明显增高，而无肺炎等其它使C反应蛋白增高的疾患。CCytomegalovirus 巨细胞病毒；纠正酸中毒和低氧血症 4.即TToxoplasmosis 弓形体病；01，血红蛋白237g/L，红细胞7.3
3、新生儿缺氧、缺血性脑病(2)具有一定临床表现，白细胞层涂片找到细菌。4g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.该患儿脑脊液改变与上述情况显然不符，而且患儿出生时无临床表现及体征，故不考虑TORCH感染，而考虑为亚临床带毒者。心音有力，心率130次/min，律正，未闻及杂音，双肺可闻及散在痰鸣音。患儿于生后第6日发病，考虑系产前或产时所致感染，属于母婴垂直传播，为早发型。患儿于生后第6日发病，考虑系产前或产时所致感染，属于母婴垂直传播，为早发型。血清CMVlgM(十)。并予脱水剂、止惊药、钙剂等处理，但惊厥频繁发作且不易控制。出现中毒颗粒或空泡二、处理严重并发症 1.其他：呕吐、腹胀、中毒性
4、肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫厌氧菌甲硝唑或地硝唑。l脐残端未完全闭合脐残端未完全闭合l血脑屏障功能不全血脑屏障功能不全 特异性免疫功能特异性免疫功能 IgGIgM临床表现临床表现早产、体重低下、早产、体重低下、易致产时或产前感染易致产时或产前感染3 3、G G-产道致病菌多）产道致病菌多）发病快发病快（暴发型多器官衰竭）、（暴发型多器官衰竭）、死亡率高（死亡率高（15-50%15-50%）。）。院内感染多（金葡、院内感染多（金葡、绿脓多见），母产科并发绿脓多见），母产科并发症不明显，症不明显，4 4、死亡率（、死亡率（10-20%10-20%）1差差 2睡睡 4不不出现下列症状时高度怀疑败血症
5、出现下列症状时高度怀疑败血症 黄疸黄疸v 肝脾肿大肝脾肿大v 出血倾出血倾向向v 休克休克v 其他：呕吐、腹胀、其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂呼吸窘迫或暂停停、青紫、青紫v 合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎性关节炎、骨髓炎l黄疸黄疸正常正常黄疸黄疸l肝脾肿大肝脾肿大l出血倾向、瘀斑出血倾向、瘀斑l中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹呼吸困难呼吸困难4g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.3、G-产道致病菌多）2.5cm，脾脏左肋下1 cm。并予脱水剂、止惊药、钙剂等处理，但惊厥频繁发作且不易控制。(2)
6、具有一定临床表现，白细胞层涂片找到细菌。虽血培养阴性，但血液细菌抗原检测为B族溶血性链球菌(GBS)。一起治疗新生儿败血症等重症感染，结果无论从症状消失、病死率降低(包括早产儿)、院内感染及并发症的减少及体重恢复增长方面，均显著优于血浆对照组。4g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期的一种严重感染性疾患，常继发于败血症。患儿系第1胎，足月顺产，无羊膜早破，生后无窒息，发现脐带绕颈1周，出生体重不详。血、尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性链球菌。如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗。常规检查定性为蛋白(+)，葡萄糖15管(+)，细胞数166 106/L(16
7、6/mm3)，多核细胞0.中性粒细胞杆状核细胞所占比例0.如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗。保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖该患儿脑脊液改变与上述情况显然不符，而且患儿出生时无临床表现及体征，故不考虑TORCH感染，而考虑为亚临床带毒者。新生儿化脓性脑膜炎这些病毒感染:通过母婴垂直传播，常为宫内感染。4g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.l血培养血培养血培养主要问题：（1 1）阳性率不够高：）阳性率不够高：10%10%，（2 2）血液被污染，出现）血液被污染，出现假阳性，假阳性，（3 3）注意：）注意：药前采样，药前采样，多点多点/多次，多次，营养基，营养基，比例比例 血量
8、血量0.5-1ml0.5-1mll脑脊液培养脑脊液培养l尿培养尿培养l其他其他诊断诊断v 高危险因素高危险因素v 临床症状体征临床症状体征v 周围血象改变周围血象改变v C C反应蛋白增高反应蛋白增高v 确诊：血培养确诊：血培养诊断标准诊断标准l1 1确诊败血症确诊败血症 l(1)(1)具有一定临床表现，两份血培养为同一细菌，或具有一定临床表现，两份血培养为同一细菌，或一次血培养阳性，但从尿液、脑脊液、浆膜胶液或非一次血培养阳性，但从尿液、脑脊液、浆膜胶液或非暴露病灶处分离出或涂片找到同一细菌。暴露病灶处分离出或涂片找到同一细菌。l(2)(2)具有一定临床表现，白细胞层涂片找到细菌。具有一定临
9、床表现，白细胞层涂片找到细菌。l(3)(3)具有一定临床表现，血培养一次阳性，病原菌为具有一定临床表现，血培养一次阳性，病原菌为非条件致病菌，如为表皮葡萄球菌等条件致病菌，有非条件致病菌，如为表皮葡萄球菌等条件致病菌，有脐血管或外周静脉插管史者。也可确诊。脐血管或外周静脉插管史者。也可确诊。2 2临床诊断败血症临床诊断败血症l(1)只有败血症的临床表现，白细胞总数5109/L(5000/mm3)或出生后3d2010 9/L(20000/mm3)，或杆状粒细胞中性粒细胞总数20。l(2)具有易发生败血症的病史及临床表现C反应蛋白明显增高，而无肺炎等其它使C反应蛋白增高的疾患。一、抗生素治疗一、抗
10、生素治疗 1.1.早用药早用药 2.2.静脉、联合给药静脉、联合给药 3.3.疗程足疗程足 4.4.注意药物毒副作用注意药物毒副作用治疗治疗抗生素治疗l在致病菌未明确前，选用两种抗生素治疗，l般选用双青类l如氨苄青霉素或新青+氨基糖甙类抗生素(如庆大霉素)，包括用氨苄青霉素加新青，l宜通过静脉滴注给药，l72h评价疗效，l药敏调控所用抗生素。举例l如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗。如头孢三嗪、头孢噻肟或头孢哌酮等，l绿脓杆菌等非发酵菌可用头孢他啶（50mg/kg/d,Bid），l厌氧菌甲硝唑或地硝唑。l泰能（Tienem，伊米配能/西司他丁,20mg/kg,Bid，36W；2030m
11、g/kg,Bid，36W）新内酰胺抗生素（G+/G菌均有杀灭作用）；l耐药的葡萄球菌万古霉素1015mg/kg，Bid。l治疗疗程 一般不少于714d。新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期的一种严重感染性疾患，常继发于败血症。3新生儿缺氧、缺血性脑病该儿临床表现与之相符，且白细胞及多核细胞增高，CRP 43g/ml，均支持重症感染。合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎2发热，拒奶1日，哭声尖直，入院后出现惊惊厥。交换输血处于初始状态，产生细胞因子低下。4白细胞及中性分叶核细胞增高；二、处理严重并发症 1.心音有力，心率130次/min，律正，未闻及杂音，双肺可闻及散在痰鸣音。4
12、04，血型“O”型，网织红细胞0.腹软，脐带已脱，脐轮红肿，脐窝有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，脾末触及。脐分泌物培养1次有洛菲不动杆菌，1次有表皮葡萄球菌，凝固酶(一)。新生儿败血症之发病率，在足月儿及早产儿分别为0.生后第6日发热，体温38，精神反应差，拒奶，口吐沫，无惊厥，于第7日收入北京儿童医院。该患儿脑脊液改变与上述情况显然不符，而且患儿出生时无临床表现及体征，故不考虑TORCH感染，而考虑为亚临床带毒者。如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗。且该患儿日龄已7日，黄疸不重，故该病可除外。二、处理严重并发症二、处理严重并发症 1.1.抗休克抗休克 2.2.清除感染灶清除感染灶
13、 3.3.纠正酸中毒和低氧血症纠正酸中毒和低氧血症 4.4.减轻脑水肿减轻脑水肿 l三、支持疗法三、支持疗法 保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖 和电解质正常和电解质正常l四、免疫疗法四、免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 交换输血交换输血 中性粒细胞明显减少者输粒细胞中性粒细胞明显减少者输粒细胞 血小板减少者输血小板血小板减少者输血小板丙种球蛋白（静脉注射）+抗生素l一起治疗新生儿败血症等重症感染，结果无论从症状消失、病死率降低(包括早产儿)、院内感染及并发症的减少及体重恢复增长方面，均显著优于血浆对照组。l剂量为每次300一500mg/kg，23d 后
14、再重复1次。l国产剂(成都生物制品研究所产)每瓶3g，先用注射用水50ml，稀释至6浓度。然后再加入5%10%葡萄糖液中，稀释成3%浓度静滴，点滴速度以每小时100200mg/kg/h为宜。病历摘要病历摘要1 1l患儿男、12d，不吃、不哭、反应差，体温不升2d，抽搐3次，伴溢乳，皮肤黄，前囟平软，心肺无特殊，脐部有少许分泌物。肝右肋下3.5cm，脾脏左肋下1 cm。l血白细胞总数10 x109/L，N 0.7。l初诊?初步诊断:l新生儿败血症，晚发型l新生儿脑膜炎？l高胆红素血症l新生儿脐炎病历摘要病历摘要2 2 l患儿系第1胎，足月顺产，无羊膜早破，生后无窒息，发现脐带绕颈1周，出生体重不
15、详。l母孕期体健，家族无遗传病史。l生后第6日发热，体温38，精神反应差，拒奶，口吐沫，无惊厥，于第7日收入北京儿童医院。l体格检查体重3.2kg，头围33cm，呼吸40次/min，脉搏137次/min，体温38，l精神反应差，哭声尖直，口周青。皮肤轻至中度黄染。前囱2cm2cm，张力不高，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈无抵抗，咽充血。心音有力，心率130次/min，律正，未闻及杂音，双肺可闻及散在痰鸣音。腹软，脐带已脱，脐轮红肿，脐窝有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，脾末触及。四肢肌张力正常。新生儿生理反射正常，检查颅神经末见异常。l白细胞总数23.3109/L，中性粒细胞0.79，淋
16、巴细胞0.2，单核细胞0.01，血红蛋白237g/L，红细胞7.4910/L，红细胞压积0.404，血型“O”型，网织红细胞0.06，l血糖4.3mmol/L，血钙2.65mmol/L，血钠136mmol/L，血钾4.3mmol/L，l肝功能正常，HBsAg阴性，l血清胆红素213.8mmol/L(12.5g/dl)，直接胆红素0，lC反应蛋白43g/ml，血培养阴性。l脐分泌物培养1次有洛菲不动杆菌，1次有表皮葡萄球菌，凝固酶(一)。l胸部x线片检查左肺小片影。实验室检查：初步诊断 l新生儿败血症 l新生儿肺炎 l新生儿高胆红素血症(感染)l新生儿脐炎 l入院后用新青霉素及菌必治控制感染，l
17、并予脱水剂、止惊药、钙剂等处理，但惊厥频繁发作且不易控制。l次日见前囟饱满，当即行腰椎穿刺，脑脊被外观浅黄。l常规检查定性为蛋白(+)，葡萄糖15管(+)，细胞数166 106/L(166/mm3)，多核细胞0.5，淋巴细胞0.5；定量为蛋白1.1g/L，葡萄糖4.1mmol/L，氯化物218mmol/L，考虑为化脓性脑膜炎，改用水剂青霉素160万单位/(kgd)、菌必治100mg/(kgd)治疗，效果欠佳，且病情逐渐加重，头围增大，骨缝裂开，肌张力低下，各种生理反射消失。l头颅B超检查示颅内弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变。第3日再次行腰椎穿刺，脑脊液外观黄混，蛋白定性(+)、定量2.4g/
18、L，细胞数470106/L，多核细胞0.72，单核细胞0.28。两次脑脊液培养均无菌生长。l血、尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性链球菌。血清CMVlgM(十)。于入院第5日病情更加恶化，由家长要求而自动出院。病例分析/病例特点 l17天新生儿，有脐带绕颈史，无窒息史 l2发热，拒奶1日，哭声尖直，入院后出现惊惊厥。l3口周青，口吐沫，皮肤黄染，前囱饱满，骨缝裂开，头围增大，双肺可闻及痰鸣音，脐轮红肿有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，新生儿生理反射由正常至消失。l4白细胞及中性分叶核细胞增高；胆红素213.8umol/L，直接胆红素0；CRP 43ug/ml；脑脊液呈化脓样改变，培养无菌生长；
19、血CMVIgM(十)，血、尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性镊球菌(GBS)。l头颅B超检查示颅内弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变。患儿主要表现为发热、惊厥 鉴别根据上述病例特点，应考虑到下列疾病 l1新生儿败血症l新生儿败血症者一般表现为发热、拒奶、呕吐、黄疸、贫血及肝脾大，严重者出现皮肤发花、心音钝、惊厥等。l该儿临床表现与之相符，且白细胞及多核细胞增高，CRP 43g/ml，均支持重症感染。l虽血培养阴性，但血液细菌抗原检测为B族溶血性链球菌(GBS)。l故新生儿败血症可确诊。l患儿于生后第6日发病，考虑系产前或产时所致感染，属于母婴垂直传播，为早发型。2新生儿化脓性脑膜炎 l新生儿化脓性
20、脑膜炎是新生儿期的一种严重感染性疾患，常继发于败血症。l该患儿有发热、惊厥、哭声尖直、前囱饱满、头围增大及骨缝裂开等典型临床表现，l脑脊液细胞、蛋白增高，l头颅B超检查示颅内呈弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变，虽脑脊液培养阴性，但该患儿有败血症，l血液及脑脊液抗原检测均为GBS(十)，l考虑在败血症基础上并发化脓性脑膜炎，且合并室管膜炎及脑积水。3新生儿缺氧、缺血性脑病 l患儿脐带绕颈1周，精神反应欠佳，哭声尖直，入院后出现惊厥，应考虑为新生儿缺氧缺血脑病。l但根据患儿发病日龄，病史中有发热、病程进展较快以及各生理反射由正常到逐渐消失，l脑积液为化脑样改变脑积液为化脑样改变，l血、尿、脑脊液抗
21、原检测均为B族溶血性链球菌，故该病可除外。4新生儿核黄疸 l患儿精神反应差，有拒食、哭声尖直、惊厥，l皮肤黄疸，l血清胆红素以未结合胆红素为主，大于205mmol/L(12mg/dl)应考虑该病。l但该患儿无嗜唾、激惹、肢体内旋、落日眼等典型表现，l且该患儿日龄已7日，黄疸不重，故该病可除外。5TORCH感染 lTORCH感染:l系指下列病原微生物引起的先天性感染。l即TToxoplasmosis 弓形体病；O0thers 先天梅毒及其他病毒感染；RRubella 风疹病毒；CCytomegalovirus 巨细胞病毒；HHerpes simplex 单纯疱疹病毒。l临床表现复杂而多样化，轻者
22、可为隐性感染，重者可导致患儿死亡或留下后遗症。l这些病毒感染:通过母婴垂直传播，常为宫内感染。l临床表现轻重不一，早期发病者病情严重，呈多脏器损害，死亡率高。l脑脊液细胞数及蛋白增高，以淋巴细胞为主，经病毒检测CMVIgM(+)。l该患儿脑脊液改变与上述情况显然不符，而且患儿出生时无临床表现及体征，故不考虑TORCH感染，而考虑为亚临床带毒者。最后诊断 l新生儿败血症(GBS感染)l新生儿化脓性脑膜炎 l新生儿肺炎 l新生儿CMV感染(亚临床型)讨 论 l新生儿败血症之发病率，在足月儿及早产儿分别为0.1及0.4。l应用抗生素治疗后，病死率虽有明显下降，但仍占婴儿死亡串的1020。l本病于生后3天内发病者常为胎内或产程中感染所致，其病原菌以大肠杆菌及B族溶血性链球菌(国外)多见。l而3天后发病者往往与环境污染有关，革兰氏阳性菌的比例明显增多，除金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌外，尚有克雷白菌、变形杆菌、李司特氏菌、流感杆菌以及致病力低的细菌如卡他球菌等，这些细菌均能引起新生儿发病。
