1、新肺栓塞专题知识新肺栓塞专题知识基本概念肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PEPE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(p(pulmonary thromboembolismulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：是指来自静脉系统
2、或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。栓塞类型。通常所说的肺栓塞是指通常所说的肺栓塞是指PTEPTE。2新肺栓塞专题知识栓子的来源和性质栓子的来源和性质(1)(1)深静脉血栓深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、股深静脉、其次为生殖腺静脉：髂外静脉、股静脉、股深静脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等；大隐静脉等；
3、(2)(2)右心房或右心室血栓右心房或右心室血栓；(3)(3)感染性病灶；感染性病灶；(4)(4)肿瘤：瘤栓；肿瘤：瘤栓；(5)(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；(6)(6)羊水栓；羊水栓；(7)(7)空气栓。空气栓。栓子大多数来自下肢栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉和盆腔的深静脉，其，其中来自下肢静脉占中来自下肢静脉占 7979，盆腔静脉占，盆腔静脉占 11.511.5 右右心占心占 8 8，下腔静脉占，下腔静脉占 5 5栓子以栓子以血栓栓塞血栓栓塞最多见最多见(82(82），瘤栓（），瘤栓（1313），脂肪栓（），脂肪栓（3 3），羊水栓（），羊水栓（1 1
4、）3新肺栓塞专题知识 症状症状1.1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状最重要症状，可伴紫绀。，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，R 40R 405050次次/分。分。2.2.胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨
5、后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛膜性疼痛5新肺栓塞专题知识3.3.晕厥晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到量咯血，
6、每次数口到202030 ml30 ml。5.5.休克休克：1010可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。漓，焦虑等，严重者可猝死。6.6.其它其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。6新肺栓塞专题知识实验室检查实验室检查（一）一般项目（一）一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPKC
7、PK、GOTGOT、胆、胆红素升高，但无特异性。红素升高，但无特异性。（二）动脉血气分析（二）动脉血气分析：低氧血症。约：低氧血症。约20%20%确诊为确诊为APTEAPTE患者血压分患者血压分压正常。血氧分压正常预计值压正常。血氧分压正常预计值=106-0.14=106-0.14年龄（岁）。年龄（岁）。（三）（三）D-D-二聚体：二聚体：敏感性高而特异性差，若含量低于敏感性高而特异性差，若含量低于500ug/L500ug/L时，时，有排除诊断意义有排除诊断意义7新肺栓塞专题知识心电图检查心电图检查：急性右心室扩张和肺动脉高压。急性右心室扩张和肺动脉高压。心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全
8、或完全心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、典型的性右束支传导阻滞、典型的 SIQT SIQT波型波型(I(I导联导联 S S波深、波深、导联导联 Q Q 波显著和波显著和 T T 波倒置波倒置)，肺型，肺型 P P波，波，或肺或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST ST 段段抬高或压低的异常。抬高或压低的异常。心电图正常，不能排除本病。心电图正常，不能排除本病。心电图可鉴别急性心肌梗死心电图可鉴别急性心肌梗死。8新肺栓塞专题知识治疗治疗（一）一般处理（一）一般处理：急救措施包括：急救措施包括绝对卧床绝对卧床休息、吸氧、止休息、吸
9、氧、止痛等。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静痛等。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用静脉注射负荷量（多巴脉压，以防止肺水肿。抗休克常用静脉注射负荷量（多巴胺胺5mg5mg，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素1mg1mg），持续静脉滴注维持。），持续静脉滴注维持。右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。栓子溶解和降低血小板活性。应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通
10、便药或作高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。结肠灌洗。9新肺栓塞专题知识抗凝治疗抗凝治疗低分子量肝素低分子量肝素（LMWH）：LMWHLMWH平均分子量为平均分子量为40004000到到60006000。*理论上，理论上，LMWH LMWH 优于普通肝素。优于普通肝素。*LMWH LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。*故故LMWH LMWH 可每日一次或两次注射并无需实验室监测可每日一次或两次注射并无需实验
11、室监测华法令华法令(Warfarin)(Warfarin)初始剂量初始剂量2.5-3mg/2.5-3mg/日，日，3-43-4天后开始测定天后开始测定INRINR，目标，目标INR2-3INR2-3。达达标标4848小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗2010.2010.专家共专家共识识。一般口服抗凝剂需持续一般口服抗凝剂需持续 3 3月月6 6个月不等，如果栓塞危险因素继个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。续存在，则需长期使用抗凝治疗。10新肺栓塞专题知识 溶栓治疗溶栓治疗 溶栓方案溶栓方案附表附表:急性肺栓塞的溶血栓治疗方案急性肺栓
12、塞的溶血栓治疗方案 (美国美国 FDA FDA 批准批准 )溶栓药物溶栓药物 方案方案 SK链激酶链激酶(Streptokinase)250，000 U 静脉注射静脉注射(负荷量，注射时间负荷量，注射时间 30 分钟分钟)；随后；随后 100，000 U/小时，共小时，共 24 小时小时 UK尿激酶尿激酶(Urokinase)4,400 U/kg 静脉注射静脉注射(负荷量，注射时间负荷量，注射时间 10 分钟分钟)；随后；随后 4,400 U/kg/小时，共小时，共 1224 小小时时 rt-PA重组组织型纤维重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂蛋白溶酶原激活剂100 mg 静脉注射静脉注射,注射时
13、间注射时间 2 小时小时注：以上药物均经周围静脉连续输入注：以上药物均经周围静脉连续输入11新肺栓塞专题知识国人溶栓方案国人溶栓方案尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2小时rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：50mg持续2小时静滴 -2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识12新肺栓塞专题知识 溶栓疗法适应症溶栓疗法适应症急性肺栓塞时，超声心动图或血流动力学发现急性肺栓塞时，超声心动图或血流动力学发现肺动脉高压或肺动脉高压或(和和)右心功能损害时，即可溶栓，右心功能损害时，即可溶栓，不管血压是否下降。不管血压是否下降。对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子，或存对超声心动
14、图发现肺动脉中有大的栓子，或存在广泛的深静脉血栓形成者，亦强调溶栓治疗。在广泛的深静脉血栓形成者，亦强调溶栓治疗。*溶栓治疗的最佳时间窗溶栓治疗的最佳时间窗(Optimum Time(Optimum Time Window)Window)：溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生后：溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生后1414天内。天内。13新肺栓塞专题知识 溶栓治疗的禁忌症：溶栓治疗的禁忌症：绝对禁忌症绝对禁忌症：患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。内手术史。相对禁忌症相对禁忌症：近二周内大手术、分娩或创伤；近二周内大手术、分娩或创
15、伤；10 10 日内作过活检或创伤日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。血体质等。14新肺栓塞专题知识溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症主要是主要是出血出血，如有创伤性监测时，可达，如有创伤性监测时，可达5050。预防措施：预防措施：1 1治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫.2.2治疗前及治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度度.3.3当有
16、显著改变时，应警惕出血的危险，严重出血当有显著改变时，应警惕出血的危险，严重出血时可予时可予 10 10 6-6-氨基已酸氨基已酸 20 2050 ml50 ml，以对抗纤维蛋，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用白溶解剂的作用.4.4严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血血5.5.溶栓疗法结束后，溶栓疗法结束后，2 24 4小时，纤维蛋白溶酶作用小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。15新肺栓塞专题知识病例病例37床 亿兰花，女，67岁主诉主诉：心悸、气短伴晕厥9天。现病史现病史：9天前无明显诱因出现心悸、气短，活动后加重，伴晕厥
17、1次，持续时间约5分钟，伴小便失禁，后自行清醒，行头颅核磁未见明显异常，心脏超声提示肺动脉高压，D-二聚体明显升高，考虑肺栓塞，脑供血不足，予抗凝、改善循环治疗，未见明显好转，现为进一步治疗收入我科。16新肺栓塞专题知识既往史既往史：曾患肺结核自诉已治愈。高血压病史一年余，最高160/110mmhg，平素服“药物”治疗，具体不详。一年前类似发作一次，就诊于当地医院，诊断为冠心病，未予特殊治疗。查体：T36.7，P66次/分，R20次/分，BP135/84mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，双下肢无水肿。辅助检查辅助检查：肺肺CTACTA（2016-7-13）提示两肺多发肺栓塞，D D-二聚体二聚体 1.19ug/ml，血气分析血气分析 血氧分压60mmHg（83-108）（未吸氧），心脏彩超心脏彩超（2016-7-6）提示，二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉高压。17新肺栓塞专题知识18新肺栓塞专题知识诊断诊断肺栓塞低氧血症肺动脉高压高血压3级 很高危冠心病陈旧性肺结核19新肺栓塞专题知识治疗治疗绝对卧床、吸氧、。红花黄改善循环，辅酶营养心肌低分子肝素钙5000IU ih BID华法林3mg口服QN甲磺酸倍他司汀12mg口服TID阿托伐他丁钙片20mg口服注意监测INR值20新肺栓塞专题知识谢谢观看谢谢观看21新肺栓塞专题知识
