1、新：新：追踪检查法追踪检查法从不同方面评审从不同方面评审医院管理工作医院管理工作旧：旧：主要看文字资料主要看文字资料新、旧不同新、旧不同等级医院评审思路（一）整体性（二）系统性（三）随机性（四）全面性（五）体现PDCA质量持续改进（六）关注关键质量指标（七）运用质量管理工具整体性系统性 重点检查系统中、管理中存在的问题追踪检查方法,变“点”为“面”全面了解医院运行情况随机性全面性每个条款一追到底，难以弄虚作假保证每一个病房都达标检查科室随机选取 1.重点是分析、整改、体现效果和落实 2.60%项目应有数据说明有改进u持续改进有成效（达到A）PDCA 在检查中充分体现持续改进有成效持续改进有成效
2、运用质量管理工具运用质量管理工具全面质量管理(TQM)及七种工具全面质量管理全面质量管理通过通过PDCA完成全面质量管理活动完成全面质量管理活动收集和分析质量数据收集和分析质量数据分析和确定质量问题分析和确定质量问题控制和改进质量控制和改进质量提升改进能力和水平提升改进能力和水平七种工具运用于整理和分析数据七种工具运用于整理和分析数据检查表检查表集数据集数据帕累托图帕累托图抓重点抓重点鱼骨图鱼骨图追原因追原因直方图直方图显分布显分布图表图表找异常找异常散点图散点图看相关看相关层别图层别图作分析研究作分析研究PDCA执行与七种工具阶段步骤主要方法阶段步骤主要方法P1、分析现状，找问题、分析现状，
3、找问题 排列图、直方图、控制图排列图、直方图、控制图 2、分析各种影响因素或原因、分析各种影响因素或原因 因果图因果图 3、找出主要影响因素、找出主要影响因素 排列图、相关图排列图、相关图 4、针对主要原因，制定措施计划、针对主要原因，制定措施计划 回答回答“5WH”为什么制定该措施（为什么制定该措施（Why）达到什么目的（达到什么目的（what）在何处执行（在何处执行（Where）有谁负责完成（有谁负责完成（Who）如何完成（如何完成（Wow）D5、执行、实施计划、执行、实施计划C6、检查计划执行结果、检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图排列图、直方图、控制图A7、总结成功经验，制定相应
4、标准、总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作规程、检查规程制定或修改工作规程、检查规程 及其它有关规章制度及其它有关规章制度把未解决或新出现问题转入下一个把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环循环寻找问题PDCA实施基础及评审要素 人：操作者、服务者、家属：医务各级人员（上岗证）、授权、岗位职责、培训、考核 机：设施、设备、消防：运行状况、维护保养、设备安全 对结果影响因素的考察、（校准、质控、比对）、专人负责、管理登记、记录、存放位置等 料：药品、血液、耗材、物资：采购、产品证书和厂家资质、效期管理、储存管理、质量管理、材料流向追溯、使用、财务管理、记录、应急物资管理 法：法律法规、
5、规章制度、操作常规流程、诊疗指南：各种技术准入、制度及同一性、能力、制度执行、措施保障 记录、监管、改进、病人知情权 环：环境、环节：药品储存环境（药库、药房、病房）温湿度和安全监控、防火防盗、病房环境、院感、生活区与工作区、禁烟评价方法评价方法评审方法调查访谈追踪检查法查询资料实地访视运用PDCA方法体现质量持续改进现场检查基本方法及流程现场检查基本方法及流程以以查找问题为基本方式查找问题为基本方式。检查全面很广，要求覆盖。检查全面很广，要求覆盖90%以上的科室。以上的科室。看、问、听、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查什看、问、听、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查
6、什么，查什么追什么么，查什么追什么点点 线线 面面设计设计追踪路线追踪路线如后勤设备设施如后勤设备设施门诊、急诊、及临床科室门诊、急诊、及临床科室个案个案追踪追踪质量建设与持续质量改进质量建设与持续质量改进系统系统追踪追踪文档审查文档审查注重原件和体系问题注重原件和体系问题安全目标安全目标大范围提问和现场检查大范围提问和现场检查记录所有问题，对照标准，共同进行结果判定记录所有问题，对照标准，共同进行结果判定追踪检查法追踪检查法追踪检查法追踪检查法追踪检查法追踪检查法追踪检查法评审专家以患者评审专家以患者和评审者双重身和评审者双重身份，评价医院系份，评价医院系统性的服务品质统性的服务品质通过患者
7、个案追通过患者个案追踪和医院系统追踪和医院系统追踪考察医院各个踪考察医院各个部门的服务是否部门的服务是否规范、各个环节规范、各个环节衔接是否紧密各衔接是否紧密各个部门的协调配个部门的协调配合是否到位、服合是否到位、服务流程是否顺畅务流程是否顺畅高效，是对医院高效，是对医院整体服务能力的整体服务能力的综合考验综合考验个案追踪：个案追踪：从病从病人到医院：急诊人到医院：急诊-住院住院-手术手术-术后恢术后恢复复-出院等各个环出院等各个环节服务与流程是节服务与流程是否合理、有效。否合理、有效。系统追踪：系统追踪：侧重侧重规章制度、医院规章制度、医院感染控制措施、感染控制措施、临床路径等文件临床路径等
8、文件的执行力，从而的执行力，从而评价医院的各管评价医院的各管理系统是否健全理系统是否健全、配套。、配套。个案追综-通常选择接受多部门或复杂的医疗服务的患者感染控制感染控制InfectionControl 药物管药物管理理Medication Management 数据应用数据应用Date Use 环境安全环境安全Environment of Care 其他其他Other 评价者Surveyor病人Care Recipient个案追踪的标准评估机会对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
9、PDCA执行与七种工具第四章第二十节（共8条18款）呼吸机相关肺炎发病率()及其它有关规章制度医院感染管理管理与持续改进医院感染管理组织及制度呼吸机相关肺炎发病率()不同感染部位风险指数手术部位感染发病率(%)E不适用：根据医院功能任务，上级行政部门未批准或不同意设置的项目C6、检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图60%项目应有数据说明有改进通过PDCA完成全面质量管理活动以查找问题为基本方式。呼吸机相关肺炎发病率()其它章节第三五章个案追综-通常选择接受多部门或复杂的医疗服务的患者多种方式追踪检查多种方式追踪检查1现场查看 如设备运行状态、维护和校准记录，科室布局，消毒条件，标志与警示，
10、抢救车药品耗材和备用药品管理医生护士诊疗操作等员工访谈 资质与授权，培训情况，制度、规定，指南等的知晓程度（药品不良反应处理、抗菌药应用、超说明书用药等有关规定，危急值有关规定），应急演练与能力，急诊科医师的气管插管的掌握程度，科室质量指标。多种方式追踪检查多种方式追踪检查2患者访谈患者访谈 知情同意，接受健康教育、诊治风险防护，服药、营养、出院指导查阅资料 制度、岗位职责、流程和sop（院科两级制度是否一致），终末病历和运行病历，会议记录，操作记录，交接本，授权文件，申请单与报告单，不良事件等的分析报告与整改记录技能考核急诊科医生应熟练掌握心肺复苏、护士给药操作追踪检查法做您所说的做您所说的
11、记录您所做的记录您所做的记录应科学、规范记录应科学、规范记录应符合逻辑，经得起推敲记录应符合逻辑，经得起推敲循证医学循证医学护理院感组护理院感组手术室、消毒供应中心、烧伤科、手术室、消毒供应中心、烧伤科、ICU、血透室、内镜室、血液科等、血透室、内镜室、血液科等E不适用：根据医院功能任务，上级行政部门未批准或不同意设置的项目评审采用A、B、C、D、E 5档表示方式细则标准类别一、基本标准项目适用于所有三级综合医院医院二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标
12、准”。三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划行与医院功能任的限制，或者是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。医院感染管理管理与持续改进医院感染管理管理与持续改进第四章第二十节第四章第二十节（共（共8条条18款）款）编号编号内内 容容款款 核心条款核心条款4.20.1医院感染管理组织及制度医院感染管理组织及制度14.20.2培训教育培训教育14.20.3医院感染监测医院感染监测314.20.4执行手卫生执行手卫生14.20.5多重耐药菌管理多重耐药菌管理434.20.6应用院感信息指导合理使用抗菌药物应用院感信息指导合理使用抗菌药物34.20.7消毒、隔离
13、、重点部门管理消毒、隔离、重点部门管理34.20.8监测指标体系监测指标体系2184其它章节第三五章编号编号内内 容容款款核心条款核心条款3.4.13.4.1手卫生设施配备、依从督导手卫生设施配备、依从督导1 13.4.23.4.2手卫生执行手卫生执行1 14.1.2.14.1.2.1院感委员会管理院感委员会管理1 14.5.8.34.5.8.3新生儿医院感染管理新生儿医院感染管理1 14.9.44.9.4重症医学科医院感染管理重症医学科医院感染管理2 24.10.14.10.1感染性疾病管理感染性疾病管理4 44.16.7.2标本采集标本采集14.17.3病理科医院感染管理病理科医院感染管理
14、14.19.2.2输血科医院感染管理输血科医院感染管理14.21.3.4介入科医院感染管理介入科医院感染管理14.22血透室医院感染管理血透室医院感染管理85.5特殊护理单元管理特殊护理单元管理628第七章第七章 第六节第六节 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关肺炎发病率呼吸机相关肺炎发病率()留置导尿管相关泌尿系感染发病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率()血管导管相关血流感染率血管导管相关血流感染率()不同感染部位风险指数手术部位感染发病率不同感染部位风险指数手术部位感染发病率(%)医院感染管理的四个核心条款（）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手
15、术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）有预防多重耐药感染措施培训。()呼吸机相关肺炎发病率()检查全面很广，要求覆盖90%以上的科室。呼吸机相关肺炎发病率()如何完成（Wow）以查找问题为基本方式。E不适用：根据医院功能任务，上级行政部门未批准或不同意设置的项目现场观察和访谈如制度有:对MDROs感染患者”隔离医属”临床科室:是否有此类医嘱、医务人员知晓内涵、如何落实及现场落实情况,并与平时数据吻合.又如监测报告某病区MDROs感染在
16、某时段增高；相应临床部门：是否报告、有调查、有控制、有总结分析、有追踪（控制效果）等。现场观察和访谈 现场查看：设施、设备及使用情况，应符合逻辑，如手卫生依从性：洗手液、速干手消毒剂的使用量；单人间隔离：床单位使用率等。现场察看和访谈的内容与侧重点：不同部门应不同。能使用质量管理工具改进医院感染的预防与控制工作。自查、主管部门检查落实应协调一致。随机性全面性每个条款一追到底，难以弄虚作假保证每一个病房都达标检查科室随机选取现场检查基本方法及流程现场检查基本方法及流程以以查找问题为基本方式查找问题为基本方式。检查全面很广，要求覆盖。检查全面很广，要求覆盖90%以上的科室。以上的科室。看、问、听、
17、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查什看、问、听、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查什么，查什么追什么么，查什么追什么点点 线线 面面设计设计追踪路线追踪路线如后勤设备设施如后勤设备设施门诊、急诊、及临床科室门诊、急诊、及临床科室个案个案追踪追踪质量建设与持续质量改进质量建设与持续质量改进系统系统追踪追踪文档审查文档审查注重原件和体系问题注重原件和体系问题安全目标安全目标大范围提问和现场检查大范围提问和现场检查记录所有问题，对照标准，共同进行结果判定记录所有问题，对照标准，共同进行结果判定医院感染管理管理与持续改进医院感染管理管理与持续改进第四章第二十节第四章第二十节（共
18、（共8条条18款）款）编号编号内内 容容款款 核心条款核心条款4.20.1医院感染管理组织及制度医院感染管理组织及制度14.20.2培训教育培训教育14.20.3医院感染监测医院感染监测314.20.4执行手卫生执行手卫生14.20.5多重耐药菌管理多重耐药菌管理434.20.6应用院感信息指导合理使用抗菌药物应用院感信息指导合理使用抗菌药物34.20.7消毒、隔离、重点部门管理消毒、隔离、重点部门管理34.20.8监测指标体系监测指标体系2184第七章第七章 第六节第六节 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关肺炎发病率呼吸机相关肺炎发病率()留置导尿管相关泌尿系感染发
19、病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率()血管导管相关血流感染率血管导管相关血流感染率()不同感染部位风险指数手术部位感染发病率不同感染部位风险指数手术部位感染发病率(%)医院感染管理的四个核心条款（）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）有预防多重耐药感染措施培训。()现场观察和访谈如制度有:对MDROs感染患者”隔离医属”临床科室:是否有此类医嘱、医务人员知晓内涵、如何落实及现场落实情况,并与平时数据吻合.又如监测报告某病区MDROs感染在某时段增高；相应临床部门：是否报告、有调查、有控制、有总结分析、有追踪（控制效果）等。
