1、 病史摘要病史摘要 患者，孙巨财，男，78岁，职业：教师，主诉：双下肢水肿2月余，个人既往健康状况一般，有颈椎间盘突出病史以及高血压病史，无吸烟、饮酒史。该患者于2月前无明显诱因出现双下肢水肿，为凹陷性水肿，无明显头昏、胸闷、胸痛症状，未行检查和治疗，水肿逐渐向上蔓延，逐渐出现阴囊水肿，晨起有眼睑浮肿，为进一步诊治，来院就诊，门诊以“水肿原因待查”收入我科。入院时查体温：37 脉搏:84次/分 呼吸:18次/分 血压190/90mmHg190/90mmHg，血氧饱和度：98%，体重：78kg。2 辅助检查辅助检查 尿常规：尿常规：尿蛋白 3+，尿微量白蛋白7480mg/L；血血 脂：脂：总胆固
2、醇8.43mmol/L（3.6-6.5），低密度脂蛋白6.2（2.4-3.4）甘油三酯2.01mmol/L（0.57-1.71）；肝功能：肝功能：总蛋白47.2g/L(65-85)白蛋白23g/L（40-55），肾功能肾功能：尿酸338.9umol/L，肌酐83.50umol/L；24 24小时尿液中总蛋白：小时尿液中总蛋白：9.09 g/d（0.15g/24h）；葡萄糖葡萄糖：6.68mmol/L（3.9-6.1）；肾脏彩超肾脏彩超：左肾囊肿，双肾动脉阻力指数增高；双下肢动脉彩超：双下肢动脉彩超：有动脉粥样斑块形成；肝胆彩超：肝胆彩超：提示肝右叶囊肿；胸腹部胸腹部CTCT：胸腔、腹腔无积液。
3、主要诊断主要诊断1.肾病综合征 2.高血压3级极高危 3.2型糖尿病？3谢谢聆听u7.1：给予扩血管、降压、降血脂、抗血小板凝集、护肾、利尿的治疗给予扩血管、降压、降血脂、抗血小板凝集、护肾、利尿的治疗u7.10：血压控制良好、甘油三酯血压控制良好、甘油三酯1.26 mmol/L,低密度脂蛋白低密度脂蛋白3.68 mmol/L。但但水肿未见明显好转，总蛋白水肿未见明显好转，总蛋白37.4 g/L，白蛋白，白蛋白18.2g/L，24小时尿蛋白为小时尿蛋白为9.5g/d。静脉使用甲泼尼龙、托拉塞米、输人血白蛋白。静脉使用甲泼尼龙、托拉塞米、输人血白蛋白。u7.25：复查复查24小时尿蛋白为小时尿蛋
4、白为2.94g/d，总蛋白，总蛋白40.2g/L，白蛋白白蛋白21.4g/L。双下肢。双下肢水肿好转。水肿好转。8.1号改为口服甲强龙片口服。号改为口服甲强龙片口服。u8.13：查餐后血糖为查餐后血糖为24.2mmol/L。开始使用降糖药物和胰岛素控制血糖。并每。开始使用降糖药物和胰岛素控制血糖。并每日监测血糖。日监测血糖。u9.2：复查复查24小时尿蛋白小时尿蛋白1.583 g/d，总蛋白总蛋白 43.6 g/L,白蛋白白蛋白 24.8 g/L。仍有仍有轻度水肿。加用环磷酰胺治疗。轻度水肿。加用环磷酰胺治疗。u9.17：复查复查24小时尿蛋白小时尿蛋白0.995 g/d，总蛋白总蛋白 43.
5、5 g/L，白蛋白白蛋白 24.4 g/L，血糖、血糖、血压、血脂控制良好，体重血压、血脂控制良好，体重73kg，左侧下肢无水肿，右侧下肢轻度水肿。患者予，左侧下肢无水肿，右侧下肢轻度水肿。患者予9.22日出院。日出院。4谢谢聆听502 定定 义义 肾病综合征（肾病综合征（NSNS）是指多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高度水肿（“三高一低三高一低”）为临床表现的一组综合征。1234大量蛋白尿大量蛋白尿（3.5g/d3.5g/d）低蛋白血症低蛋白血症（30g/L30g/L）高脂血症高脂血症（血胆固醇血胆固醇 6.5mmol/L 6.5mmol/L）
6、高度水肿高度水肿诊断必需条件诊断必需条件6肾小球的结构肾小球的结构7病理8 大量蛋白尿大量蛋白尿（3.5g/d3.5g/d）低蛋白血症低蛋白血症（30g/L30g/L）高脂血症高脂血症（血胆固醇血胆固醇 6.5mmol/L 6.5mmol/L）高度水肿高度水肿皮肤水肿皮肤水肿胸水、腹水胸水、腹水9原发性:膜性肾病、微小病变、系膜增生肾炎分类 继发性：过敏性紫癜、糖尿病、系统性红斑狼疮、肿瘤、分分 类类10 主要治疗主要治疗 激激 素：素：甲泼尼龙片甲泼尼龙片 免疫抑制剂：环磷酰胺免疫抑制剂：环磷酰胺 降 压：硝苯地平缓释片、厄贝沙坦分散片 血压：190/90mmHg130/60mmHg 护 肾
7、：百令胶囊、苁蓉益肾颗粒 利 尿：托拉塞米 血钾：4.21 mmol/L 3.45mmol/L补钾补钾(补达秀）补达秀）血钙：血钙：2.122.12 mmol/L 2.04mmol/L 降 糖：瑞格列奈、门冬胰岛素30 血糖：6.68 7.61 5.62mmol/L 抗 凝：低分子肝素钠 改善循环：舒血宁 11护理问题护理问题P1、体液过多体液过多 及低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关。P2、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 及皮肤水肿、营养不良有关。P3、焦虑焦虑 及疾病造成的形象改变，治疗效果及环境改变有关。P4、下肢静脉血栓形成的风险下肢静脉血栓形成的风险 及高脂血症、下肢血
8、管粥样斑块形 成有关。P5、特殊药物使用观察要点特殊药物使用观察要点 糖皮质激素、环磷酰胺、低分子肝素钠。12护理问题及措施护理问题及措施P1P1，体液过多，体液过多 及低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关。及低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关。1、休息：抬高下肢20-30，水肿减轻后适当运动。2、饮食：低盐低脂、优质蛋白饮食，适当饮水。13 2g2g盐到底有多少？盐到底有多少？限盐：限盐：2g/2g/天天14蛋白质蛋白质维生素维生素15护理问题及措施护理问题及措施P1P1，体液过多，体液过多 及低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降关。及低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降关。3 3、病情观察：记录体重、尿
9、量；复查尿常规、血肌酐、血浆、病情观察：记录体重、尿量；复查尿常规、血肌酐、血浆白蛋白实验检查。白蛋白实验检查。V VS S 体重体重V VS S16护理问题及措施护理问题及措施P1P1，体液过多，体液过多 及低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降关。及低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降关。4 4、遵医嘱正确使用利尿剂等药物，观察疗效、尿量变化及不良反、遵医嘱正确使用利尿剂等药物，观察疗效、尿量变化及不良反应。应。17 P2 P2，有皮肤完整性受损的危险，有皮肤完整性受损的危险 及皮肤水肿、营养不良及皮肤水肿、营养不良 有关。有关。1、勤用温水擦洗皮肤，注意动作轻柔。2、衣着应宽大柔软，被褥干燥，床铺平整
10、，定时协助翻身更 换体位，预防压疮的发生。3、阴囊水肿护理。4、50%硫酸镁进行湿热敷。18谢谢谢 最佳方案最佳方案A组：50%硫酸镁湿敷 B组：红外线灯照射C组：50%硫酸镁湿敷+红外线灯照射19 如如 何何 配配 置？置？50%50%硫酸镁硫酸镁 =硫酸镁和水按质量比硫酸镁和水按质量比1:11:1混合混合20P3P3，焦虑，焦虑 及疾病造成的形象改变，治疗效果及环境改及疾病造成的形象改变，治疗效果及环境改 变有关。变有关。1、休息：增加休息和睡眠时间，为病人提供舒适、安静的环境。2、沟通：多及患者沟通交流，向其解 释本病的特点及规律，进行 健康宣教指导，使病人放松 心态减轻心理负担。3、放
11、松心情：稳定患者情绪，树立信心，积极配合治疗。21P4P4，下肢静脉血栓形成的风险，下肢静脉血栓形成的风险及高脂血症、下肢血及高脂血症、下肢血 管粥样斑块形成有关。管粥样斑块形成有关。1、控制血压。2、使用抗凝治疗。3、早期下床活动，膝、踝、趾关节的伸展、举腿活动。4、保持大便通畅。5、重点观察下肢皮温，有无疼痛感及压痛感。22P5P5，特殊药物使用观察要点，特殊药物使用观察要点糖皮质激素糖皮质激素 一、糖皮质激素一、糖皮质激素 单独或及免疫抑制剂合用，是治疗肾病综合征的首选药物。常用的糖皮质激素有地塞米松、氢化泼尼松及甲泼尼龙，使用最普遍的是泼尼松。二、护理要点二、护理要点1、遵循足量、慢减
12、、长期维持的原则，晨起顿服。2、观察有无发生感染。防止皮肤破溃。每天保持病室通风换气，每次1530分钟，保证每周紫外线消毒一次。注意保暖，防止患者感冒，预防上呼吸道感染。3、注意观察患者是否有消化道损伤的表现，如恶心、呕吐、反酸 或腹痛的症状。4、是否出现低血钾、低血钙。23P5P5，特殊药物使用观察要点，特殊药物使用观察要点环磷酰胺环磷酰胺 一、环磷酰胺一、环磷酰胺 环磷酰胺及糖皮质激素合用对于糖皮质激素抵抗、依赖及经常复发的肾病综合征病人有一定疗效。二、护理要点护理要点 1、防止输液外渗。禁止钢针置入。2、不良反应：可引起骨髓抑制诱发感染、恶心呕吐等胃肠道 反应、出血性膀胱炎、膀胱肿瘤、脱
13、发、肝功能损害等。此外，环磷酰胺对生殖系统也有影响，男性主要表现为精 子过少、无精子等。女性可表现为闭经、绝经综合征、卵 巢纤维化、泌尿生殖系统肿瘤等，因此未婚青年最好不用 此药。24P5P5，特殊药物使用观察要点，特殊药物使用观察要点低分子量肝素钠低分子量肝素钠 一、低分子肝素钠一、低分子肝素钠 ：血栓栓塞是肾病综合征患者严重且威胁生命的并发症之一，而低分子肝素钠可明显降低血栓栓塞的发生。25P5P5，特殊药物使用观察要点，特殊药物使用观察要点低分子量肝素钠低分子量肝素钠 二、护理要点：二、护理要点：1、正确注射方法:u注射部位：首选腹部。注意部位轮换。u食指和大拇指将皮肤捏起，注射完毕才能松开皮肤。26P5P5，特殊药物使用观察要点，特殊药物使用观察要点低分子量肝素钠低分子量肝素钠 u不用排气，注射器向下保持有0.1ml空气。u按压下陷1cm，垂直拔出针头，不能用力揉搓。u注射完毕停留10秒钟。2、观察有无皮下出血、硬结、血肿、疼痛等不良反应。27谢谢谢 (1)甲泼尼龙药物服用指导 (2)注意休息及运动相结合 (3)定期复查 出院指导出院指导28谢谢谢谢聆听29谢谢大家！
