1、目录病历介绍护理措施最新医学动态2病历病历1、患者：王勤，女，51岁，主因：“左眼睑闭合不全、口角歪斜1天。”于2014-11-30 15:50入院2、现病史：患者于今晨无明显诱因发现自己左眼睑闭合不全，口角向右歪斜，刷牙时左侧口角流水，无明显耳周疼痛及疱疹。无头晕、头痛，无言语不清，肢体麻木力弱、饮水呛咳，无头痛、抽搐及尿便失禁，无发热、咳嗽、咳痰、无腹痛、腹泻、胸闷、气短以及心前区疼痛，未予特殊处理，因患者上述症状持续无好转，故来我院就诊，门诊查头颅平扫未见异常，以“面神经炎”收入院。自发病以来患者精神状态及进食可。尿便正常。3、既往史：一般健康状况良好。否认肝肾心脏疾病史，否认高血压、糖
2、尿病及冠心病史。无肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。无手术外伤史。无输血史、青霉素过敏史。4、查体：T:36.5:88次/分，R:19次/分，:145/90,左侧鼻唇沟浅。左侧口角低，皱额左侧额纹浅，鼓气左侧漏气，露齿口角右偏，吹口哨左侧不能，伸舌居中。5、辅助检查：头颅，平扫未见异常。31、脑干梗塞：患者中年女性，以突发左侧面瘫起病，神经系统查体左侧周围性面瘫，故需及脑干梗塞相鉴别，但患者无肢体麻木力弱，头颅未见脑梗塞，故除外此诊断。2、颅内占位:患者中年女性，以突发左侧面瘫起病，神经系统查体左侧周围性面瘫，故需及颅内占位相鉴别，头颅无颅内占位改变，故目前不考虑此诊断。3、颅内感染：患者
3、中年女性，以突发左侧面瘫起病，神经系统查体左侧周围性面瘫，故需及颅内感染鉴别，但患者无明显前驱感染史，脑膜刺激征阴性，故暂不考虑此诊断。鉴别诊断：鉴别诊断：4诊疗计划诊疗计划1、神经内科护理常规，级护理、低盐低脂饮食2、进一步完善血尿常规、血生化等检查协助诊疗3、予抗炎、营养神经、康复理疗以针灸治疗4、对患者及家属交代病情，进行卫生宣传教育，签入院知情同意书。5病因及发病机制病因及发病机制 面神经炎的病因及发病机制尚未完全阐明。受凉、感染、中耳炎、茎乳孔周围水肿及面神经在面神经炎管出口处受压、缺血、水肿等均可引起发病。其病理改变除局部神经水肿外，严重者并发髓鞘脱失、轴突变性。6临床表现临床表现
4、本病可发生于任何年龄，但以青年多见。常为一侧面神经周围性麻痹，双侧受累极少见。急性起病，在数小时至2天内症状达到高峰。部分病人在起病前数天有同侧耳后、耳内或乳突区的轻微疼痛医学教育网搜集整理。多在晨起洗漱时发现口角歪斜、漏水，或被他人发现。检查可见病侧额纹消失，眼裂增宽，不能皱额、蹙眉。病侧眼睑闭合不全，试闭目时，眼球向上外方转动，露出白色巩膜，称为贝尔现象。角膜反射减退或消失。瘫痪侧鼻唇沟平坦，口角下垂，不能鼓腮或吹口哨，露齿或发笑时口角歪向健侧。因颊肌瘫痪，进食时食物残渣常滞留在病侧齿颊之间。如面神经在茎乳突孔以上受损而累及鼓索神经时，患者可有病侧舌前2/3味觉障碍。大多数病人在起病后12
5、周开始恢复，数月内明显好转而痊愈。及时合理的治疗有利于病情早日康复。如半年以后尚未开始恢复，则完全恢复正常的希望不大，病人可能后遗患侧永久性面神经麻痹或面肌痉挛。7护理诊断护理诊断/问题问题 依据依据 措施措施身体意象紊乱 及面神经麻痹所致口角歪斜等有关疼痛 ：下颌角或乳突部疼痛 及面神经病变累及膝状神经节有关措施：1、心理护理2、休息及修饰指导3、饮食护理4、预防眼部并发症5、功能训练6、健康指导 8面神经炎的饮食应该注意以下几点：1、面神经炎患者不宜吃辛辣油腻食物，由于辛辣食物如辣椒、花椒、大葱、大蒜等，这类食物辛温燥热，易化火伤阴，而有些面神经麻痹病人是由中耳炎或脑膜炎等疾病引起的，辛辣
6、食物或吸烟喝酒会加重中耳炎等原发病，从而加重继发的“面神经麻痹”病情。2、患者还应该多食新鲜蔬菜，粗粮如豆类，黄豆制品，南瓜，玉米，洋葱，瘦肉，山楂，紫匣，海带，大枣，苦瓜，丝瓜，冬瓜，黄瓜，甜瓜，香蕉，桑棋。3、给予面神经患者应该以半流质或普食为主，应以清淡，易消化饮食为主，避免辛辣、酸、干、硬、粗糙食物。进食前后做好口腔护理，如漱口，清洁口腔，防止口腔溃疡的发生。94、忌热性补药，热性食物，烟酒，羊、狗肉，动物内脏，带鱼，蒜，辣椒。痰湿重的病人多食健脾燥湿化痰食物，忌食厚醇甘味及煎炸等动火生痰聚湿之品。5、不宜吃油腻食物有如肥肉、油煎、油炸食品、年糕、糍粑等，这些食物质性黏腻，不易消化，容
7、易助湿生痰，阻滞经络，而本病有些病人是因风寒侵袭，阻滞经络所致，油腻食物不利于疏散风寒，以致于面神经麻痹久治不愈。故不宜食用。6、在生活中，面瘫患者应该多使用含钙的排骨、新鲜的含钙蔬菜和水果、蛋黄等。因为钙不仅能对骨骼和智力有益，还能促进肌肉及神经功能正常，由于面神经疾病患者主要是面神经传导障碍而导致肌肉萎缩，因而补充钙类是非常重要的10中医饮食指导中医饮食指导1.风寒袭络证：宜食辛温祛风散寒的食品，如大豆、葱白、生姜等。忌食凉性食物及生冷瓜果等食品。2.风热袭络证：宜食疏风清热的食品，如丝瓜、冬瓜、黄瓜、赤小豆等。忌辛辣燥热的食品。3.风痰阻络证：宜食通阳泄浊的食品，如海参、海蜇、荸荠、白萝
8、卜、百合、桃仁、蘑菇、柚子等。忌食肥甘厚味的食品。4.气虚血瘀证：宜食益气活血的食品，如桃仁等。忌食辛香行窜、滋腻补血的食品。111、心理护理：患者多为突然起病，难免会产生紧张、焦虑、恐惧的情绪，有的担心面容改变而羞于见人及治疗效果不好而留下后遗症，这时要根据患者不同的心理特征，耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，使病人情绪稳定，身心处于最佳状态接受治疗及护理，以提高治疗效果。2、护眼：由于眼睑闭合不全或不能闭合，瞬目动作及角膜反射消失，角膜长期外露，易导致眼内感染，损害角膜，因此眼睛的保护的非常重要的，减少用眼，外出时戴墨镜保护，同时滴一些有润滑、消炎、营养作用的眼药水，睡觉时可戴眼
9、罩或盖纱块保护。3、局部护理：热敷祛风：以生姜末局部敷于面瘫侧，每日1/2小时;温湿毛巾热敷面部，每日23次，并于早晚自行按摩患侧，按摩时力度要适宜、部位准确;只要患侧面肌能运动就可自行对镜子做皱额、闭眼、吹口哨、示齿等动作，每个动作做2个八拍或4个八拍，每天23次，对于防止麻痹肌肉的萎缩及促进康复是非常重要的。此外，面瘫患者应注意不能用冷水洗脸，避免直接吹风，注意天气变化，及时添加衣物，防止感冒。12康复护理之指导按摩 面神经麻痹患者除了积极治疗以外，还可以适当的进行一些面神经麻痹的康复护理，比如进行一些面部的按摩，帮助放松和锻炼面部肌肉。1、下唇方肌。用拇指指腹从口角下方向内侧及向下轻轻按
10、摩、推拉，有助于下唇方肌、颏肌、三角肌功能的恢复。2、颧肌。颧肌分为颧大、小肌，起于颧骨止于口角。主要上提及向外拉口角，可沿着肌纤维，由口角旁向颧骨方向推拉或按揉。3、枕额肌额腹。患者或他人用拇指或示指指腹沿着枕额肌额腹的方向从眉弓向头顶及从头顶向眉弓方向轻轻地按摩。按摩时可以轻轻地从眉弓处向头顶发际处推拉，或缓慢地揉搓。4、口轮匝肌。上口轮匝肌：用示指及拇指的指腹，沿着患侧口角向人中沟方向，然后沿着人中沟向口角方向按摩。下口轮匝肌：用示指及拇指指腹，沿着患侧口角向中心方向，然后再向患侧口角方向按摩。13康复护理之指导按摩 5、提上唇肌。提上唇肌又称上唇方肌，起源于眶下孔上方、眶下缘的上颌部，
11、此处位于眼轮匝肌的深部。提上唇肌的一部分肌纤维向下进入上唇外侧皮肤，其他纤维及口轮匝肌纤维交织。因此，按摩时应在患侧的上口轮匝肌向鼻翼旁及颧部按摩，然后沿着鼻唇沟或口角上向颧部按摩。用拇指或示指和中指指腹按揉颧部或沿着肌肉方向推拉按摩治疗。6、眼轮匝肌。大部分患者表现为闭眼功能障碍及流泪。主要原因是眼轮匝肌不能有效地收缩，将眼轮匝肌从凸出的眼球上方拉下闭合。先让患者闭眼后，再用指腹沿着上下眼睑或眶下缘间的凹陷处按摩。在上、下眼睑上从内向外，再从外向内轻轻地推拉，有助于上眼睑功能恢复。这种方法亦有助于闭眼。一般周围性面神经麻痹主要表现为上眼睑闭合障碍。重度病变型面神经麻痹，可以出现下眼睑上提障碍
12、。个别患者出现下眼睑轻度外翻，主要由于面神经麻痹后下眼睑松弛所致。亦可采用上述手指推拉的方法治疗。嘱患者闭眼，用拇指及示指的指腹，分别沿着下眼睑皮肤从内向外，再从外向内轻轻地推拉。个别的患者在面部表情肌大部分恢复后，遗留上眼睑闭合不全，采用此方法按摩治疗，可避免或减轻恢复后的眼睑挛缩。14康复护理之指导训练1.抬眉训练：抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动。嘱患者上提健侧及患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的恢复。用力抬眉，呈惊恐状。每次抬眉1020次，每日23次。2.闭眼训练：闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成。训练闭眼时，嘱患者开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合1020次，如不能完全闭合眼
13、睑，露白时可用食指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩1次，然后再用力闭眼10次，有助于眼睑闭合功能的恢复。3.耸鼻训练：耸鼻运动主要靠提上唇肌及压鼻肌的运动收缩来完成。耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。4.示齿训练：示齿动作主要靠颧大、小肌、提口角肌及笑肌的收缩来完成。嘱患者口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。5.努嘴训练:努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成。进行努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴，努嘴时要用力。口轮匝肌恢复后，患者能够鼓腮，刷牙漏水或进食流口水的症状随之消失。训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能。6.鼓腮训练:鼓腮训练有助于口轮匝
14、肌及颊肌运动功能的恢复。鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。患者能够进行鼓腮运动，说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常，刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。此方法有助于防治上唇方肌挛缩。15面神经炎两份治疗指南的比较摘要摘要贝尔麻痹贝尔麻痹以苏格兰解剖学家查尔斯以苏格兰解剖学家查尔斯贝尔命名，是一种常见的急性单神经病，又称特发性面神经麻痹或面贝尔命名，是一种常见的急性单神经病，又称特发性面神经麻痹或面神经炎。近两年内，美国神经病学会（）和美国耳鼻喉头颈外科学会（）均发布了各自的临床指南，旨在神经炎。近两年内，美国神经病学会（）和美国耳鼻喉头颈外科学会（）均发布了各自的临床指南，旨在
15、为贝尔麻痹患者提高护理质量和改善疾病预后。本篇述评主要比较了这两版指南中所涵盖范围及推荐规范为贝尔麻痹患者提高护理质量和改善疾病预后。本篇述评主要比较了这两版指南中所涵盖范围及推荐规范的异同。的异同。美国耳鼻喉头颈外科学会近期发布了关于贝尔麻痹的临床实践指南（），紧接着美国神经病学会也颁布了美国耳鼻喉头颈外科学会近期发布了关于贝尔麻痹的临床实践指南（），紧接着美国神经病学会也颁布了类似的临床指南。为了两版指南达成共识便于相关人群正确选择，两版指南的作者及核心成员一起协商后类似的临床指南。为了两版指南达成共识便于相关人群正确选择，两版指南的作者及核心成员一起协商后，共同努力发表了本篇述评，刊登在
16、神经病学及耳鼻喉头颈外科杂志上。本述评对这两版指南进行了详细，共同努力发表了本篇述评，刊登在神经病学及耳鼻喉头颈外科杂志上。本述评对这两版指南进行了详细比较，依次列出了其中的差异。比较，依次列出了其中的差异。16范围范围两版指南比较两版指南比较,最大的不同就是二者的涉及范围。其中针对新诊断的贝尔麻痹患者，版指南给出了激素和抗最大的不同就是二者的涉及范围。其中针对新诊断的贝尔麻痹患者，版指南给出了激素和抗病毒药物的推荐规范。实际上，版指南是对病毒药物的推荐规范。实际上，版指南是对2001版治疗标准分委会颁布的激素、无环鸟苷、外科方法治疗版治疗标准分委会颁布的激素、无环鸟苷、外科方法治疗贝尔麻痹的
17、临床指南的更新。贝尔麻痹的临床指南的更新。而版指南涉及范围更为广泛，他们通过改善此类患者的诊疗，其护理质量也会得到相应的改善。版指南针而版指南涉及范围更为广泛，他们通过改善此类患者的诊疗，其护理质量也会得到相应的改善。版指南针对具体临床诊疗情况做出一些推荐，包括评估患者的实验（或者是反对使用这些常规实验室检查和影像的对具体临床诊疗情况做出一些推荐，包括评估患者的实验（或者是反对使用这些常规实验室检查和影像的具体建议）；认为眼部护理很重要；如果患者最终不能恢复正常功能，建议对其进行长期随访。具体建议）；认为眼部护理很重要；如果患者最终不能恢复正常功能，建议对其进行长期随访。17指南制定组成员组成
18、指南制定组成员组成参及版指南制定的成员，来自参及版指南制定的成员，来自17个不同科室（神经病学个不同科室（神经病学、耳鼻喉头颈外科、神经耳科学、面部整形外科、急诊、耳鼻喉头颈外科、神经耳科学、面部整形外科、急诊科、初级保健科、耳科学、护理、医师助理、患者），科、初级保健科、耳科学、护理、医师助理、患者），其中少于半数成员为耳鼻喉科医师。而版指南则是在其中少于半数成员为耳鼻喉科医师。而版指南则是在20位神经病学家组成的指南制定分委会的监督和支持下，位神经病学家组成的指南制定分委会的监督和支持下，由其中由其中2位作者撰写的。因此它不是一个跨学科的指南。位作者撰写的。因此它不是一个跨学科的指南。18
19、项目项目建议建议口服激素对于新发贝尔麻痹患者，给予口服激素治疗尽可能恢复面神经功能对于16岁及以上贝尔麻痹患者，症状发生的72h内，给予口服激素治疗抗病毒药物对于新发贝尔麻痹患者，除激素外，还可给予抗病毒药物治疗尽可能恢复面神经功能对贝尔麻痹患者，症状发生72h内，除激素外，可给予口服抗病毒治疗表1口服激素和抗病毒药物的建议19系统评价的比较系统评价的比较两版指南都是通过对文献的系统评价并依据评价结果给出建议的。对文献的系统评价，包括重复和独立的两版指南都是通过对文献的系统评价并依据评价结果给出建议的。对文献的系统评价，包括重复和独立的研究、及数据分析，制作数据表，评估偏倚的风险、解释制定证据
20、等级的方法。而版仅分析了已发表的研究、及数据分析，制作数据表，评估偏倚的风险、解释制定证据等级的方法。而版仅分析了已发表的30篇系统综述分析。篇系统综述分析。推荐格式推荐格式两版指南的建议或关键行为声明（）都尽可能详细地说明什么样的行为在什么情况下由谁完成。表两版指南的建议或关键行为声明（）都尽可能详细地说明什么样的行为在什么情况下由谁完成。表1中两中两版指南关于口服激素和抗病毒治疗的建议非常相似。关于口服激素的建议版则更为具体，指明版指南关于口服激素和抗病毒治疗的建议非常相似。关于口服激素的建议版则更为具体，指明“72h内内”；而版则较为模糊，指出而版则较为模糊，指出“新发患者中新发患者中”
21、。使用了被动语态，而则使用主动语态。版指南将临床医师应采用某种治疗的依据放在声明中，而版则将其使用了被动语态，而则使用主动语态。版指南将临床医师应采用某种治疗的依据放在声明中，而版则将其放在了证据表及相关文献中。放在了证据表及相关文献中。20获益风险获益风险通过权衡和评估某种治疗存在的风险及获益，和给出了相关推荐风险获益评估是指南的一个主要组成部分通过权衡和评估某种治疗存在的风险及获益，和给出了相关推荐风险获益评估是指南的一个主要组成部分。需通过评估风险及获益给出建议强度。需通过评估风险及获益给出建议强度。版指南中，每个的证据表格中都给出了相关的获益风险评估情况。版指南也给出了关于治疗的潜在风
22、险及版指南中，每个的证据表格中都给出了相关的获益风险评估情况。版指南也给出了关于治疗的潜在风险及获益的说明。另外，在版指南的临床背景部分，关于一种治疗风险超过其获益的情况给出了举例讨论。而获益的说明。另外，在版指南的临床背景部分，关于一种治疗风险超过其获益的情况给出了举例讨论。而版则更为具体地的讨论了风险和获益情况。版则更为具体地的讨论了风险和获益情况。21证据评估证据评估近期发表了一些高质量的随机试验评估新诊断贝尔麻痹患者激素和抗病毒药物治疗情况。两版指南都认可近期发表了一些高质量的随机试验评估新诊断贝尔麻痹患者激素和抗病毒药物治疗情况。两版指南都认可这些研究的质量，也相应地对新诊断贝尔麻痹
23、的患者激素治疗给出建议。同样都承认缺乏不使用激素单用这些研究的质量，也相应地对新诊断贝尔麻痹的患者激素治疗给出建议。同样都承认缺乏不使用激素单用口服抗病毒药物疗效的证据，因此不推荐单独使用这类药物。口服抗病毒药物疗效的证据，因此不推荐单独使用这类药物。两版指南均认为缺乏强有力的证据支持激素联合抗病毒治疗的疗效（所有两版指南均认为缺乏强有力的证据支持激素联合抗病毒治疗的疗效（所有类随机对照试验都没能发现这类随机对照试验都没能发现这两种药物联合治疗的获益）。尽管缺乏强有力的证据，但根据现有的研究仍可以得出结论，即不能排除从两种药物联合治疗的获益）。尽管缺乏强有力的证据，但根据现有的研究仍可以得出结
24、论，即不能排除从联合治疗的效果。联合治疗的效果。仔细审查了一些激素联合抗病毒治疗及单用激素治疗的随机对照试验，提出联合治疗可能有部分获益。版仔细审查了一些激素联合抗病毒治疗及单用激素治疗的随机对照试验，提出联合治疗可能有部分获益。版指南认为，由于这些阳性研究没有采用盲法和独立的预后评估，因此存在很大的偏倚（指南认为，由于这些阳性研究没有采用盲法和独立的预后评估，因此存在很大的偏倚（类），并对这些类），并对这些阳性试验降级的理由做了阐述。阳性试验降级的理由做了阐述。相应地，版指南没有提及这些阳性研究的瑕疵，也没有明确声明将这些研究做了降级处理。相应地，版指南没有提及这些阳性研究的瑕疵，也没有明确
25、声明将这些研究做了降级处理。22内容内容推荐使用激素不推荐单独使用抗病毒药物选择联合治疗推荐询问病史及体格检查除外其他疾病不推荐常规开展实验室检查及常规的影像检查眼睑闭合困难的建议给予眼部护理不能完全治愈的建议随访方法方法小组组成多学科单学科系统综述获益分析评估缩略语：不推荐或反对（超出范围）；：强调在临床实践范围的内容表2 和贝尔麻痹指南的比较：23讨论讨论:两版指南的撰写组关于激素和抗病毒药物治疗方面做出了相同的建议，且通过不同的方式给出了建议的强两版指南的撰写组关于激素和抗病毒药物治疗方面做出了相同的建议，且通过不同的方式给出了建议的强度。表度。表2 2中对这两版指南做了简要比较，最终认
26、为这两版指南是互补的。的制定方法和证据说明都在不断中对这两版指南做了简要比较，最终认为这两版指南是互补的。的制定方法和证据说明都在不断进步。尽管还没有最好的方法，但两个组织都尽力争取达到医学机构的标准。和都认为指南的制定过程中进步。尽管还没有最好的方法，但两个组织都尽力争取达到医学机构的标准。和都认为指南的制定过程中，尤其是明确度和透明度方面需改善。，尤其是明确度和透明度方面需改善。将要颁布的指南，已经采用了类似于版指南建议措辞的结构模式。另外，使用改良了的操作程序除提高证将要颁布的指南，已经采用了类似于版指南建议措辞的结构模式。另外，使用改良了的操作程序除提高证据质量外，是相关因素更为透明化。版运动相关脑震荡和房颤指南的制定中就采用了这种操作程序。据质量外，是相关因素更为透明化。版运动相关脑震荡和房颤指南的制定中就采用了这种操作程序。认为要继续制订高质量指南，必须对如何从现有的系统综述中得出证据的方法展开更为透明的阐述。现在认为要继续制订高质量指南，必须对如何从现有的系统综述中得出证据的方法展开更为透明的阐述。现在还没有更多的资源去完成自己的系统综述，还需要依据其他组织制订的高质量的系统综述来制订指南。还没有更多的资源去完成自己的系统综述，还需要依据其他组织制订的高质量的系统综述来制订指南。2425谢谢观赏！262020/11/5
