1、第第 九九 章章 控控 制制第一知识点第一知识点 控制概述控制概述 1、按控制点的位置：按控制点的位置：前馈控制、过程控制、反馈控制前馈控制、过程控制、反馈控制2、按控制的性质：、按控制的性质：预防性控制、更正性控制预防性控制、更正性控制3、管理的手段：、管理的手段：直接控制、间接控制直接控制、间接控制4、管理控制的方式：、管理控制的方式：正式组织控制、群体控制和自我控制正式组织控制、群体控制和自我控制 5、按控制的来源：、按控制的来源：内部控制、外部控制内部控制、外部控制 前馈控制前馈控制(feedforward control):输入阶段输入阶段进行的控制，又称预防控制。是进行的控制，又称
2、预防控制。是最经济的一种控制方法。最经济的一种控制方法。如：防病人跌伤的措施（设施、约束、教育等）；如：防病人跌伤的措施（设施、约束、教育等）；消毒隔离措施；控制饮食防止长胖等等。消毒隔离措施；控制饮食防止长胖等等。前馈控制预计问题过程控制当问题发生时对其进行纠正反馈控制问题发生后加以纠正 过程控制过程控制(process control)：计划计划执行过程中执行过程中进行的同步控制。（有些情况是预防控制难进行的同步控制。（有些情况是预防控制难以防范的，如操作前忘了查对，操作不够规范等）持续以防范的，如操作前忘了查对，操作不够规范等）持续监督监督和和指导指导员工活动。员工活动。*现场控制：现场
3、控制：如护士长一日五检查，夜查房，带教老师放手不如护士长一日五检查，夜查房，带教老师放手不放眼，护士的慎独。放眼，护士的慎独。*遥控控制：遥控控制：如护理部对病房工作的监督和指导，发现问如护理部对病房工作的监督和指导，发现问题护士长向护理部请示、汇报。题护士长向护理部请示、汇报。前馈控制预计问题同期控制当问题发生时对其进行纠正反馈控制问题发生后加以纠正 反馈控制反馈控制(feedback control)：计划完成后计划完成后进行的评价性控制，又称进行的评价性控制，又称事后控制。如每月的护理质量检查。事后控制。如每月的护理质量检查。前馈控制预计问题同期控制当问题发生时对其进行纠正反馈控制问题发
4、生后加以纠正 执业准入制度：前馈、正式组织、预防 临床带教：过程控制、直接、正式优点优点缺点缺点前馈控制前馈控制预先防范预先防范缺乏对影响因素的准确估计缺乏对影响因素的准确估计过程控制过程控制及时及时制约条件多制约条件多易形成对立关系易形成对立关系 反馈控制反馈控制矫正偏差、总结经验矫正偏差、总结经验耗时耗时扁鹊的医术扁鹊的医术 魏文王问名医扁鹊说：魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？于医术，到底哪一位最好呢？”扁鹊答：扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。长兄最好，中兄次之，我最差。”文王再问：文王再问：“那么为什么你最出名呢？那么为什么你
5、最出名呢？”扁鹊答：扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去；中兄治病，是治病于病情初起时。一般人法传出去；中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明，名气因此响遍全国。我的医术高
6、明，名气因此响遍全国。”管理心得：管理心得：事后控制不如事中事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制，控制，事中控制不如事前控制，可惜大多数的事业经营者均未能可惜大多数的事业经营者均未能体会到这一点，等到错误的决策体会到这一点，等到错误的决策造成了重大的损失才寻求弥补。造成了重大的损失才寻求弥补。及时纠偏，减少偏差积累及时纠偏，减少偏差积累预测和识别变化，及时做预测和识别变化，及时做出反应出反应1 1、与计划一致原则与计划一致原则2 2、组织机构健全原则、组织机构健全原则3 3、控制关键问题原则、控制关键问题原则4 4、例外情况原则、例外情况原则5 5、控制趋势原则、控制趋势原则6 6、灵活
7、经济原则、灵活经济原则一、控制对象一、控制对象 控制对象也称控制的内容，美国管理学家斯蒂芬控制对象也称控制的内容，美国管理学家斯蒂芬.罗宾将控制内容归纳为人、财、作业、信息和罗宾将控制内容归纳为人、财、作业、信息和组织的总体绩效五个方面。组织的总体绩效五个方面。对人员的控制：对人员的控制：护理管理者的控制对象包括护理管理者的控制对象包括各级护理管理者、各级护理人员、各类护各级护理管理者、各级护理人员、各类护理学生。理学生。常用方法：直接巡视、系统评价常用方法：直接巡视、系统评价 对财务的控制：对财务的控制：护理预算和护理成本控制护理预算和护理成本控制 对作业的控制：对作业的控制：作业是指从劳动
8、力、原材作业是指从劳动力、原材料等物质资源到最终产品和服务的转换过程。料等物质资源到最终产品和服务的转换过程。对护理而言就是护士为病人提供护理服务对护理而言就是护士为病人提供护理服务的过程。护理中常用的作业控制有：的过程。护理中常用的作业控制有：护理技护理技术控制、护理质量控制、医疗用品、耗材、术控制、护理质量控制、医疗用品、耗材、库存控制等库存控制等。对信息的控制：对信息的控制：建立一个管理信息系统，建立一个管理信息系统，使它能及时为管理者提供充分、可靠的信息。使它能及时为管理者提供充分、可靠的信息。护理信息系统包括护理信息系统包括护理业务管理、行政管护理业务管理、行政管理、科研教学理、科研
9、教学三个信息系统。三个信息系统。对组织绩效的控制：对组织绩效的控制：组织绩效是组织上层管理者控制的对象，组组织绩效是组织上层管理者控制的对象，组织目标的达成与否都从这里反应出来。要有效织目标的达成与否都从这里反应出来。要有效实施对组织绩效的控制，关键在于科学的评价、实施对组织绩效的控制，关键在于科学的评价、衡量组织绩效。衡量组织绩效。包括包括经济效益、社会效益经济效益、社会效益。良好的控制来源于关键控制点的正确选择。选择关键点良好的控制来源于关键控制点的正确选择。选择关键点时要考虑时要考虑影响整个工作运行过程的重要操作与事项影响整个工作运行过程的重要操作与事项在重大损失出现之前显示出差异的事项
10、在重大损失出现之前显示出差异的事项选择若干能反映主要绩效的控制点选择若干能反映主要绩效的控制点确立标准确立标准 护理管理控制的关键点：护理管理控制的关键点：关键制度关键制度 消毒隔离、查对、抢救消毒隔离、查对、抢救 高危护士高危护士 护理骨干、新上岗护士、护生护理骨干、新上岗护士、护生 高危病人高危病人 危重、特殊检查治疗、自杀倾危重、特殊检查治疗、自杀倾向向 高危部门高危部门 急诊、手术室、监护室急诊、手术室、监护室.高危时间高危时间-交接班、节假日、薄弱环节交接班、节假日、薄弱环节 高危环节高危环节-病人转运等病人转运等 确立标准确立标准 将计划中的目标分解为一系列具体可操作的控制将计划中
11、的目标分解为一系列具体可操作的控制标准，是确立标准的关键环节。标准，是确立标准的关键环节。确立标准确立标准 1 1、确定适宜的衡量方式、确定适宜的衡量方式 确定适宜的衡量频率确定适宜的衡量频率 确定信息反馈系统确定信息反馈系统如何衡量？如何衡量？个人观察个人观察 建立工作汇报制定建立工作汇报制定 建立监督检查机构建立监督检查机构 通过衡量成绩，检验标准的客观性和有效性通过衡量成绩，检验标准的客观性和有效性是否有偏差，如有，原因：是否有偏差，如有，原因：执行的问题执行的问题 标准的问题标准的问题衡量工作绩效衡量工作绩效 标准正被标准正被达到吗达到吗差异是可以差异是可以接受的吗接受的吗标准是可以标
12、准是可以接受的吗接受的吗 控制技术可分为硬技术和软技术。控制技术可分为硬技术和软技术。控制硬技术控制硬技术指实施控制所采用的技术设备、指实施控制所采用的技术设备、装置和仪器等。装置和仪器等。控制软技术控制软技术是指控制方法。是指控制方法。目的性目的性 及时性：及时性：防止偏差积累防止偏差积累 客观性：客观性：测量客观、标准客观测量客观、标准客观 预防性：预防性：促进自我控制促进自我控制第三节第三节控制在护理管理中的应用控制在护理管理中的应用护理风险护理风险 是指在医疗领域中，因护理行为引起的遭受不幸是指在医疗领域中，因护理行为引起的遭受不幸或损失的一种可能性。或损失的一种可能性。分类：分类：医
13、疗护理风险、护士的职业风险、探视者医疗护理风险、护士的职业风险、探视者或陪护等其他人人员的风险。或陪护等其他人人员的风险。风险的来源风险的来源1、病人因素所致的风险、病人因素所致的风险2、护理行为所致的风险护理行为所致的风险3、系统因素所致的风险、系统因素所致的风险三、医疗风险管理的程序三、医疗风险管理的程序 定义：医疗风险的识别（medical risk identification）指分析、识别医疗服务过程中可能出现的风险事件 常用的识别技术工作流程图法、调查法 护理风险的事件类别护理风险的事件类别 医疗风险评估医疗风险评估（medical risk medical risk measur
14、ementmeasurement）指在识别了可能出现的风险后）指在识别了可能出现的风险后，对各类风险发生的，对各类风险发生的频率频率和可能造成损失的和可能造成损失的程度程度进行评价；并从整体上计算出风险事件进行评价；并从整体上计算出风险事件发生后，医院潜在损失的大小。发生后，医院潜在损失的大小。风险预防Risk prevention 风险取消Risk cancel风险回避Risk avoidance 法律事项准备Risk related law风险转移Risk transfer 风险教育Risk education 风险承担Risk acceptance 医疗风险管理的效果评价医疗风险管理的效
15、果评价（medical medical measurement evaluationmeasurement evaluation）指对风险处理）指对风险处理手段的适用性和效益性进行手段的适用性和效益性进行分析、检查、分析、检查、修正和评估。修正和评估。第一线的报告者第一线的报告者降低风险的实施者降低风险的实施者风险管理的在职教育者风险管理的在职教育者风险管理成效的评价者风险管理成效的评价者 北京协和医院老前辈北京协和医院老前辈 张孝骞张孝骞 护理安全护理安全(nursing safty)识记：识记：是指在实施护理服务全过程中，不发生允许范围是指在实施护理服务全过程中，不发生允许范围以外的不行。
16、或损失的风险。以外的不行。或损失的风险。护理安全与护理风险的关系（理解）护理安全与护理风险的关系（理解）风险管理内容更广范，目标是尽可能减少风风险管理内容更广范，目标是尽可能减少风险的损失险的损失 安全管理强调减少事故，给劳动者最佳的工安全管理强调减少事故，给劳动者最佳的工作环境。作环境。护理安全管理护理安全管理(nursing safty management)：包括包括病人安全管理病人安全管理和和护理人员职业防护护理人员职业防护。1、病人安全病人安全（patient safety)：在医疗过程在医疗过程中避免和预防病人出现不良结果或受到伤中避免和预防病人出现不良结果或受到伤害，包括预防错误
17、、偏差与意外。害，包括预防错误、偏差与意外。病人安全管理：病人安全管理：建立国家病人安全管理中心建立国家病人安全管理中心 健全医疗错误报告系统健全医疗错误报告系统 制定保证病人安全的操作规范制定保证病人安全的操作规范 实施安全计划，执行操作规范，保证病实施安全计划，执行操作规范，保证病人安全人安全 医疗事故等级医疗事故等级一级医疗一级医疗事故事故二级医疗二级医疗事故事故三级医疗三级医疗事故事故不构成医疗事故的情形不构成医疗事故的情形1.1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取的紧急医学措施造成的不良后果的紧急医学措施造成的不良后果2.2.在医疗活动中由于患者
18、病情异常或患者体在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外质特殊而发生医疗意外3.3.在现有医学科学技术条件下在现有医学科学技术条件下,发生无法预发生无法预料或者不能防范的不良后果料或者不能防范的不良后果4.4.无过错输血感染造成不良后果无过错输血感染造成不良后果5.5.因患方原因延误诊疗导致不良后果因患方原因延误诊疗导致不良后果6.6.因不可抗力造成不良后果因不可抗力造成不良后果自愿协商解决申请行政调解向人民法院提起民事诉讼医疗事故处理途径医疗事故处理途径 2、护理人员职业防护：护理人员职业防护：机械性损伤物理性损伤化学性损伤生物性损伤心理性损伤(一一)机械性损伤的防范机械性损
19、伤的防范1.1.针刺伤的防范针刺伤的防范 小心地处理使用过的针头小心地处理使用过的针头 禁止用双手回套针帽禁止用双手回套针帽 不要弯曲、损毁或剪割针器不要弯曲、损毁或剪割针器 加强对针器废物的处理机丢弃过程的管理加强对针器废物的处理机丢弃过程的管理 患者的体液、血液被视为传染源，解除体液、患者的体液、血液被视为传染源，解除体液、血液的操作应戴手套血液的操作应戴手套 使用有安全性能的针具、器械使用有安全性能的针具、器械 按操作规程操作按操作规程操作 被针刺伤后上报针刺情况，便于及时采取相应被针刺伤后上报针刺情况，便于及时采取相应的措施的措施三、护理职业损伤性的防范三、护理职业损伤性的防范THAN
20、K YOUSUCCESS2022-10-953可编辑2.2.锐器与割伤的防范锐器与割伤的防范 合理收集使用后的锐器合理收集使用后的锐器 掰安瓿、撬瓶盖要使用正确的手法掰安瓿、撬瓶盖要使用正确的手法 手术及操作后要自己处理用物，使用过的针头、手术及操作后要自己处理用物，使用过的针头、刀片等锐器应及时、正确放入专门的容器中刀片等锐器应及时、正确放入专门的容器中 绝对不能徒手处理破碎的玻璃绝对不能徒手处理破碎的玻璃(一一)机械性损伤的防范机械性损伤的防范化学性损伤的防范化学性损伤的防范1.1.化学消毒剂使用的防范化学消毒剂使用的防范 选择性戴好防护用具，如口罩、手套、眼罩等选择性戴好防护用具，如口罩
21、、手套、眼罩等 正确保管化学消毒剂正确保管化学消毒剂 保持良好的通风环境保持良好的通风环境 尽量选择对空气污染小的消毒剂尽量选择对空气污染小的消毒剂 教育培训相关人员遵守规章制度教育培训相关人员遵守规章制度 正确配置消毒剂，如禁止热水冲泡消毒剂，以正确配置消毒剂，如禁止热水冲泡消毒剂，以免引起灼伤免引起灼伤 严格按科学方法使用化学消毒剂浓度严格按科学方法使用化学消毒剂浓度化学性损伤的防范化学性损伤的防范2.2.细胞毒性药物使用的防范细胞毒性药物使用的防范 配置细胞毒性药物必须在安全保护设施齐全的配置细胞毒性药物必须在安全保护设施齐全的环境中进行环境中进行 建立健全细胞毒性药物配置过程中的隔离保
22、护建立健全细胞毒性药物配置过程中的隔离保护措施，如穿隔离衣、戴口罩、帽子、戴乳胶手措施，如穿隔离衣、戴口罩、帽子、戴乳胶手套和目镜套和目镜 所有接触化疗药物的用物应放入特制的防渗透所有接触化疗药物的用物应放入特制的防渗透的污物袋内一并销毁的污物袋内一并销毁 生物性损伤的防范生物性损伤的防范1.1.普及标准预防的理解与实施普及标准预防的理解与实施2.2.洗手洗手3.3.使用职业防护工具使用职业防护工具4.4.正确进行血标本处理正确进行血标本处理5.5.提供安全的工作环境提供安全的工作环境6.6.暴露后的处理暴露后的处理患者安全十项目标（患者安全十项目标（P211）20022002年年1 1月月
23、世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）执委会）执委会 就有关病就有关病人安全问题进行了广泛讨论，并在此基础上拟就了一人安全问题进行了广泛讨论，并在此基础上拟就了一份决议草案。份决议草案。20022002年年5 5月月 第第5555届世界卫生大会届世界卫生大会 通过决议，呼吁通过决议，呼吁WHOWHO会员国密切关注病人安全问题，建立和加强增进会员国密切关注病人安全问题，建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必须的科学系统，包括对患者安全和提高保健质量所必须的科学系统，包括对药物、医疗设备和技术进行监测。药物、医疗设备和技术进行监测。2 2004004年年5 5月月 世界卫生大会世界卫生大会
24、再次讨论了病人安全问再次讨论了病人安全问题，并举行了一次技术性介绍会。题，并举行了一次技术性介绍会。20042004年年5 5月月 第第5757届世界卫生大会届世界卫生大会 审议并通过关于审议并通过关于病人安全工作的进展报告及建议书，该建议书提出病人安全工作的进展报告及建议书，该建议书提出成成立世界患者安全国际联盟立世界患者安全国际联盟。背景沿革背景沿革世界患者安全联盟（世界患者安全联盟（World Alliance for Patient World Alliance for Patient SafetySafety）自）自20052005年年1010月发起月发起“全球患者安全挑战全球患者安
25、全挑战”行行动。动。20072007年年1111月月2727日日 卫生部黄洁夫副部长代表我国政府卫生部黄洁夫副部长代表我国政府在中国参加在中国参加“全球患者安全倡议活动全球患者安全倡议活动”启动仪式。启动仪式。中国医院协会（中国医院协会（CHACHA）于于20062006年年1010月参考美国月参考美国JCAHOJCAHO（美国医疗行业协会），推出美国医疗行业协会），推出20072007年患者安全目标年患者安全目标，后陆续制订了，后陆续制订了2008-20112008-2011年年患者安全目标。患者安全目标。目标一目标一 确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份2003年年11月月
26、-2005年年7月月 英国国家患者安全机构报告了英国国家患者安全机构报告了236例例腕带事故。腕带事故。男男女女A患者患者B患者患者少数民族少数民族汉族汉族1 1、患者标识及腕带管理、患者标识及腕带管理医院患者腕带身医院患者腕带身份识别制度、医院患者腕带身份识别流程份识别制度、医院患者腕带身份识别流程和医院患者腕带身份识别管理制度和医院患者腕带身份识别管理制度2 2、查对制度、查对制度医院查对制度医院查对制度3 3、交接登记、交接登记医院患者转科交接等级制度医院患者转科交接等级制度及流程及流程目标二目标二 确立在特殊情况下医务人员之间确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤有效沟通的程
27、序、步骤1995-20061995-2006向美国联合委员会报告的警训事向美国联合委员会报告的警训事件的主要根本原因是：件的主要根本原因是：无效沟通无效沟通。澳大利亚：澳大利亚：2.5-32.5-3万例导致终身残疾的本可万例导致终身残疾的本可避免的不良事件中避免的不良事件中11%11%是由于沟通问题。是由于沟通问题。1 1、规范医嘱、规范医嘱2 2、临时医嘱、临时医嘱3 3、危机值确认、危机值确认要求达到要求达到沟通的内容和方式标准化沟通的内容和方式标准化目标三目标三 确立手术安全核查制度，杜绝做确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生错患者、手术部位及术式的发生2005200
28、5年向美国联合委员会报告手术部位错误年向美国联合委员会报告手术部位错误共共8888例例。手术部位：探查术，开关手术手术部位：探查术，开关手术术式：腔镜术式：腔镜开腹开腹医师非手术者；手术会诊医师非手术者；手术会诊措施：措施：1 1、择期手术医嘱前评估、择期手术医嘱前评估2 2、部位识别、部位识别3 3、手术安全核查与手术风险评估、手术安全核查与手术风险评估目标四目标四 执行手卫生规范，落实医院感染执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求控制的基本要求发达国家医源性感染（发达国家医源性感染（HAIHAI）发生率）发生率5-10%5-10%，资源贫乏环境可超过资源贫乏环境可超过20%20%。美国
29、每美国每135135名名患者中就有患者中就有1 1名名因院内感染导致因院内感染导致病情严重，相当于每年病情严重，相当于每年200200万例，万例，45-5745-57亿美元亿美元的额外花费，以及的额外花费，以及9 9万人的死亡。万人的死亡。手卫生是确保患者安全的基本行为。手卫生是确保患者安全的基本行为。目标五目标五 特殊药物的管理，提高用药安全特殊药物的管理，提高用药安全67%67%的患者用药史有缺陷。的患者用药史有缺陷。美国年用药错误受害人群美国年用药错误受害人群150150万人万人，死亡数，死亡数千例，经济损失千例，经济损失3535亿美元。亿美元。措施：措施：1 1、特殊药物、高浓度电解质
30、和易混淆药物、特殊药物、高浓度电解质和易混淆药物严格管理。严格管理。2 2、医嘱核对。、医嘱核对。患者安全十项目标患者安全十项目标目标七目标七 防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者跌倒事件发生目标八目标八 防范与减少患者压疮发生。防范与减少患者压疮发生。目标九目标九 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。目标十目标十 鼓励患者参与医疗安全。鼓励患者参与医疗安全。护理风险与护理安全护理风险与护理安全创新错误，多次机会；创新错误，多次机会；能力问题，三次机会；能力问题，三次机会；态度错误，一次机会；态度错误，一次机会；人品错误，没有机会。人品错误，没有机会。p第一
31、次犯错是不知道，第一次犯错是不知道，p第二次犯错是不小心，第二次犯错是不小心，p第三次一定是故意的！第三次一定是故意的！身份身份沟通沟通核部位核部位，洗手洗手用药用药验危机。验危机。别倒别倒别压别压不良报不良报，鼓励病安与管理鼓励病安与管理。成本成本(cost)(cost)：是生产过程中所消耗的物化：是生产过程中所消耗的物化劳动和或劳动价值的货币表现劳动和或劳动价值的货币表现。费用费用(expense)(expense)：一定时期由于医疗服务活一定时期由于医疗服务活动所发生的现金流出或其他资产的消耗。动所发生的现金流出或其他资产的消耗。护理成本护理成本（识记）（识记）：是指在给病人提供诊是指在
32、给病人提供诊疗、监护、防治、基础护理技术及服务的疗、监护、防治、基础护理技术及服务的过程中的物化劳动和或劳动消耗。过程中的物化劳动和或劳动消耗。成本管理成本管理：是以降低成本，提高经济效益，是以降低成本，提高经济效益，增加社会财富为目标而进行各项管理工作增加社会财富为目标而进行各项管理工作的总称。的总称。项目法：项目法：床日成本核算：床日成本核算：将护理费用包含在平均的床日成本中，将护理费用包含在平均的床日成本中，护理成本与住院时间直接相关的一种成护理成本与住院时间直接相关的一种成本核算方法。本核算方法。将一般常规性服务包含在内：如一般治疗、将一般常规性服务包含在内：如一般治疗、护理、床位费等
33、不再另收费。护理、床位费等不再另收费。护理成本核算方法护理成本核算方法 相对严重度测算：相对严重度测算：将病人的严重程度与利用护理资源的将病人的严重程度与利用护理资源的情况相联系的成本核算方法。情况相联系的成本核算方法。病人分类法：病人分类法：以病人分类系统为基础测算护理需求以病人分类系统为基础测算护理需求或工作量的成本核算方法。病人分类包或工作量的成本核算方法。病人分类包括：括：1）原型分类：分级护理）原型分类：分级护理 2）因素）因素型分类法型分类法护理成本核算方法护理成本核算方法 病种分类法：病种分类法：以病种为成本计算对象，归集与分配费以病种为成本计算对象，归集与分配费用，计算出每一病
34、种所需护理照顾成本用，计算出每一病种所需护理照顾成本的方法。的方法。综合法：综合法：结合病人分类法及病种分类法，应用结合病人分类法及病种分类法，应用计算机技术计算机技术建立相应护理需求的标准，建立相应护理需求的标准，来决定某组病人的护理成本。来决定某组病人的护理成本。护理成本核算方法护理成本核算方法 成本与收费的比较分析成本与收费的比较分析-实际成本与标准成本的比较分析实际成本与标准成本的比较分析 成本内部构成分析成本内部构成分析 人力、耗材、设人力、耗材、设备折旧备折旧 量本利分析量本利分析 服务量、成本、收益服务量、成本、收益 定义定义:按照既定的成本目标，对构成成本的一切耗费按照既定的成
35、本目标，对构成成本的一切耗费进行严格的计算、考核和监督，采取及时有效措施，进行严格的计算、考核和监督，采取及时有效措施，使成本被限制在预定的目标范围之内的管理方法。使成本被限制在预定的目标范围之内的管理方法。成本控制的程序成本控制的程序：制定成本标准制定成本标准 执行标准执行标准 确定差异确定差异 消除消除差异差异 人力成本人力成本 物力成本物力成本 零缺陷管理零缺陷管理案例分析案例分析 P219护理成本护理成本目前，医院的护理费都目前，医院的护理费都是按是按1999年年制定的制定的北京市北京市统一医疗服务收费标准统一医疗服务收费标准来来收取的：收取的：特级、一级、二级、特级、一级、二级、三级
36、护理三级护理每日标准分别是每日标准分别是25元、元、7元、元、5元、元、3元元。三级。三级医院可在此基础上加收两元，医院可在此基础上加收两元，二级医院可加收二级医院可加收1元。元。护理成本护理成本口腔护理不收费口腔护理不收费输液注射收费，输液注射收费，一次一次2元元，加上，加上观察费共观察费共12元元；肌肉注射肌肉注射0.5元元，皮试皮试0.5元元，皮下，皮下注射注射0.5元，静脉元，静脉推注推注1元，吸痰元，吸痰1.5元，静脉采血元，静脉采血1元，拆线元，拆线0.8元元护理成本护理成本北京市卫生局通过专门北京市卫生局通过专门的成本核算，前北京市一的成本核算，前北京市一级护理的成本一天要级护理
37、的成本一天要96元元钱，因此提出钱，因此提出一级护理收一级护理收费费90元，二、三级护理收元，二、三级护理收费费70元、元、50元元的标准。的标准。thank youthank you！管理高危人群管理高危人群 根据近根据近5年的护理纠纷统计年的护理纠纷统计，年轻护士是主要，年轻护士是主要的投诉对象，尤其是的投诉对象，尤其是工作工作5年以下年以下的年轻护士引的年轻护士引起的纠纷占起的纠纷占95%。低年资护士遇到紧急情况，常。低年资护士遇到紧急情况，常常反应不够灵敏，操作程序混乱，问题处理能力常反应不够灵敏，操作程序混乱，问题处理能力差，从而导致一系列护患纠纷的发生，增加护患差，从而导致一系列护
38、患纠纷的发生，增加护患纠纷解决的难度。纠纷解决的难度。管理，说到底就是在管这三种人管理，说到底就是在管这三种人1、只要你告知他的工作、只要你告知他的工作对象及目标，他就能把工作对象及目标，他就能把工作做好了。做好了。3、你让他往东走，他偏、你让他往东走，他偏要望西走。要望西走。放手让他们去做，激放手让他们去做，激励其进一步发展、进步。励其进一步发展、进步。严格制度、规范行为严格制度、规范行为2、你得教会他怎样操、你得教会他怎样操作，你教他一，他就做一，作，你教他一，他就做一，你教他二，他就做二。你教他二，他就做二。应该培养他们对工作的应该培养他们对工作的自觉性。教会他们怎样在自觉性。教会他们怎
39、样在工作中发现、思考和解决工作中发现、思考和解决问题。怎样在工作中积累问题。怎样在工作中积累经验，传承经验。经验，传承经验。护理行为护理行为所致风险所致风险111111护士综合素质低下护士综合素质低下护士工作责任心不强护士工作责任心不强护士执行医嘱不规范护士执行医嘱不规范护理文书记录不规范护理文书记录不规范告知行为不规范告知行为不规范忽视患者合法权利忽视患者合法权利1一、护士综合素质低下一、护士综合素质低下 临床护士普偏年轻化临床护士普偏年轻化 护士年资低、学历低护士年资低、学历低 护士对护理基础知识及专护士对护理基础知识及专科知识不足科知识不足 护士的操作技能不熟练护士的操作技能不熟练 护士
40、对新的医疗设备使用护士对新的医疗设备使用不熟悉不熟悉 案例案例1：抢救技术不熟练抢救技术不熟练 1）一老年患者行）一老年患者行直肠癌根治术后留置导尿直肠癌根治术后留置导尿，由于护士不熟悉，由于护士不熟悉三腔导尿管的正确使用方法三腔导尿管的正确使用方法，在尿管刚进入膀胱而气囊尚在后在尿管刚进入膀胱而气囊尚在后尿道时即注入气体尿道时即注入气体，充盈的气囊压迫尿道粘膜充盈的气囊压迫尿道粘膜。造成损伤，不。造成损伤，不得已行膀胱切开取出气囊和导尿管。得已行膀胱切开取出气囊和导尿管。2）某晚期肿瘤患者痰液梗阻，）某晚期肿瘤患者痰液梗阻，医生嘱立即吸痰医生嘱立即吸痰，值班护士，值班护士由于由于不熟练新更换
41、的吸痰装置不熟练新更换的吸痰装置，在为患者吸痰时安装不熟练，在为患者吸痰时安装不熟练，吸痰时间延迟。患者家属以吸痰时间延迟。患者家属以“导致患者死亡的根本原因是关键导致患者死亡的根本原因是关键时刻护士不能及时尽快给患者吸痰，延误抢救时刻护士不能及时尽快给患者吸痰，延误抢救”为由向医院提为由向医院提出经济赔偿的诉讼。出经济赔偿的诉讼。二、护士工作责任心不强二、护士工作责任心不强 护士对本职工作缺乏责任感，工作消极、拖沓护士对本职工作缺乏责任感，工作消极、拖沓 原原 因：因：1、临床护士大量缺编，护士工作相对责任重大、临床护士大量缺编，护士工作相对责任重大、工工作辛苦、不被重视作辛苦、不被重视 2
42、、护士工资低、地位、职称低，使护士的生理和心理、护士工资低、地位、职称低，使护士的生理和心理长期处于疲劳和淡漠状态，从而缺乏工作热情，导致工作被动，长期处于疲劳和淡漠状态，从而缺乏工作热情，导致工作被动，易使患者产生不满情绪，最后导致纠纷易使患者产生不满情绪，最后导致纠纷用错药用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占（包括静脉注射、肌肉注射）占50%;50%;违反操作规程违反操作规程占占12%;12%;婴儿护理事故婴儿护理事故占占12%;12%;灌肠操作灌肠操作占占8%;8%;输血事故输血事故占占6%;6%;其他因素占其他因素占12%;12%;据有关资料统计，在据有关资料统计，在护理事故护理事故中：
43、中：案例案例1：护士夜间未巡房护士夜间未巡房 患者睡眠中猝死患者睡眠中猝死 精神病患者黄某，于精神病患者黄某，于2001年进入上海市某精神卫生中心接受治疗，年进入上海市某精神卫生中心接受治疗，去年去年1月月27日上午日上午8时时30分左右，家属接到该院电话，分左右，家属接到该院电话，告知患者黄某在告知患者黄某在医院突然死亡医院突然死亡。根据检验记录上死者的脚上没有任何针孔的记载根据检验记录上死者的脚上没有任何针孔的记载，家属，家属判断院方没有对死者进行过静脉输液，并判断院方没有对死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造认为病历上的抢救病史是伪造的的。为此，家属起诉至法院，要求医院赔偿抢
44、救费等共计人民币。为此，家属起诉至法院，要求医院赔偿抢救费等共计人民币11万万余元。余元。在审理中，因家属申请，法院委托区医学会对该案做了医疗事故在审理中，因家属申请，法院委托区医学会对该案做了医疗事故技术鉴定，技术鉴定，结论为结论为不属于医疗事故。但根据当时医生与家属交涉时的录不属于医疗事故。但根据当时医生与家属交涉时的录音来看，音来看，护士夜间是在睡觉，未按制度巡房护士夜间是在睡觉，未按制度巡房。法院审理后认为，医院护理人员未按制度巡房，违反医院规章制法院审理后认为，医院护理人员未按制度巡房，违反医院规章制度，度，医院应加强医护人员的职业道德教育，但与患者的死亡无法律上的医院应加强医护人员
45、的职业道德教育，但与患者的死亡无法律上的因果关系因果关系。最后，法院判决医院补偿家属人民币。最后，法院判决医院补偿家属人民币1万元。万元。案例案例2：违反护理常规违反护理常规 造成一级医疗事故造成一级医疗事故患者，女，患者，女，7676岁。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺岁。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。就诊后，护士甲为其静脉输液。甲为其穿刺心病及肺气肿。就诊后，护士甲为其静脉输液。甲为其穿刺完毕后，由于患者的衣袖滑下将止血带盖住，所以完毕后，由于患者的衣袖滑下将止血带盖住，所以忘记解下忘记解下止血带止血带。随后甲交由护士乙继续完成医嘱。乙为其静注药液，并且随后甲交由护士乙
46、继续完成医嘱。乙为其静注药液，并且补液，补液，在整个过程中患者多次提出在整个过程中患者多次提出“手臂疼及滴速太慢手臂疼及滴速太慢”等，等，乙认为是由于药物刺激静脉所致，乙认为是由于药物刺激静脉所致，6 6小时后，输完小时后，输完500ml500ml液体液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为少量液体由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为少量液体外渗未予处理。外渗未予处理。静脉穿刺静脉穿刺9 9小时后，家属为患者做局部热敷时发现止血带小时后，家属为患者做局部热敷时发现止血带还未取下还未取下，于是立即取下并报告护士乙，乙查看后未报告医，于是立即取下并报告护士乙，乙查看后未报告医生。
47、止血带松解生。止血带松解4h4h后，护士乙发现患者右前臂有后，护士乙发现患者右前臂有2 2个个2 22cm2cm水水疱疱，误认为是热敷引起的烫伤，仍未做报告和处理。，误认为是热敷引起的烫伤，仍未做报告和处理。又过又过6h6h后后，患者前臂高度肿胀，水疱增多而且，患者前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护手背发紫，护士乙才报告医生和院长士乙才报告医生和院长。院长组织会诊决定转上级医院，因未。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。联系到救护车暂行对症处理。2 2天后，患者右前臂远端天后，患者右前臂远端2/32/3已呈已呈紫色，遂往上级医院。紫色，遂往上级医院。转院后第转院后第3
48、 3天才行右上臂中下天才行右上臂中下1/31/3截肢术。截肢术。术后术后1 1周死亡周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。处理：处理：护士甲给予行政降职处分；护士乙给予行政记过护士甲给予行政降职处分；护士乙给予行政记过处分；处分；院长给予行政警告处分；将本次事故通报本地区各院长给予行政警告处分；将本次事故通报本地区各县医院；免去患者全部住院费，并给家属一次性补偿县医院；免去患者全部住院费，并给家属一次性补偿50005000元。元。案例案例3：护士观察到位了吗？护士观察到位了吗？某孕妇某孕妇因高血压妊娠中毒症因高血压妊娠中毒症
49、而住进医院。而住进医院。入院入院1 1周后周后患者出现患者出现恶心、头晕恶心、头晕。医嘱：。医嘱：冬眠灵冬眠灵1 1号号2ml2ml肌肉注射。肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚护士于当天下午执行了医嘱。晚8 8时左右，病人症状仍末时左右，病人症状仍末缓解。再次用冬眠灵缓解。再次用冬眠灵 l l号号2 2毫升肌肉注射，以后病人入睡。毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次次巡视病房，均以为病人是正常入睡，夜间护士曾一次次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。次晨次晨6 6时该护士去病时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青
50、紫，牙关紧房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。闭、心跳、呼吸全无。四、护士执行医嘱不规范四、护士执行医嘱不规范 p 医嘱是护士对患者施行治疗措施的依据医嘱是护士对患者施行治疗措施的依据p 不得随意执行和篡改用法、用量或途径。这样做存在很不得随意执行和篡改用法、用量或途径。这样做存在很大的安全隐患，一旦出现问题，就属于违法行为大的安全隐患，一旦出现问题，就属于违法行为p 如果护士知道医嘱有明显错误并可能会给患者造成不良如果护士知道医嘱有明显错误并可能会给患者造成不良后果的，而依旧执行医嘱的，护士和医生都需承担法律后果的，而依旧执行医嘱的，护士和医生都需承担法律责任
