1、护理程序的概念o护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是科学地确认问题，解决问题的方法。1护理计划书写10/9/2022护理程序的步骤诊断评价评估计划实施以病人为中心的整体护理2护理计划书写10/9/2022护理计划的概念o是护理人员对护理对象全面评估和诊断确认其存在的健康问题，并明确地表述预防、减轻或消除这些问题的护理活动，护理计划中的护理措施作为护理活动的指引或评价依据。3护理计划书写10/9/2022焦点记录o焦点问题焦点问题：以病人目前最重要的问题作为重点摘要成为焦点。o结构与格式此方法以F、D、A、R、T 5 个项目组成oF :焦点 如发热;oD:资料 如病人自觉全身发热,
2、测体温38.8oA:护理行动 如向病人解释发热相关问题,给予温水擦浴;oR:病人接受护理后的反应和结果 如2 h 后病人自觉症状好转,体温37.2,睡眠较好;oT:健康教育摘要 如嘱病人多喝水,适当吃点水果,注意休息o符合评估-诊断-计划-实施-评价的完整的护理程序框架。4护理计划书写10/9/2022PIO记录法oP 护理问题 oI 护理措施oO 结果 5护理计划书写10/9/2022护理计划书写原则首优问题威胁护理对象生命，需要立即解决12中优问题不会直接威胁病人生命，但给其精神上或躯体上造成痛苦3次优问题护理对象一些高层次的需要情感、尊重的需要疼痛、腹泻、体温过高、恐惧、焦虑气体交换受损
3、、组织灌注改变、心输出量减少、窒息的危险先急后缓，先重后轻先急后缓，先重后轻6护理计划书写10/9/2022如何使一份护理计划客观、真实？连续、动态的评估是关键！7护理计划书写10/9/2022评估护理程序的基础。范范 围围一般状况一般状况生活状况生活状况自理程度自理程度护理查体护理查体所见所见初始评估已体现8护理计划书写10/9/20221 1、感觉和感知、感觉和感知2、皮肤黏膜、皮肤黏膜3、呼吸系统、呼吸系统4、心血管系统、心血管系统5、神经系统、神经系统6、消化系统、消化系统7、泌尿系统、泌尿系统8、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统护理查体内容9护理计划书写10/9/20221、感觉和感知评估
4、、感觉和感知评估o精神状态o视觉o听觉o触觉o味觉o嗅觉10护理计划书写10/9/20222、皮肤黏膜评估、皮肤黏膜评估完整性弹性水肿颜色、温度皮肤黏膜皮肤黏膜11护理计划书写10/9/20223、呼吸系统评估评估呼吸系统呼吸音肺部情况节律深浅呼吸状态12护理计划书写10/9/20224、心血管系统评估评估o脉搏o强度o血压o微循环情况13护理计划书写10/9/20225、神经系统评估评估o意识o瞳孔o反射o定向力14护理计划书写10/9/2022o大便性质o腹疼o腹泻o腹胀o便秘o腹水o肠鸣音6、消化系统评估、消化系统评估15护理计划书写10/9/20227、泌尿系统、泌尿系统评估评估o尿失
5、禁o尿潴留o尿液性质o尿量16护理计划书写10/9/20228、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统评估评估o肌张力o肌力o步态o关节活动度17护理计划书写10/9/2022现存的护理问题现存的护理问题不能维持自主呼吸气体交换受损低效型呼吸形态清理呼吸道无效（自主排痰能力下降）潜在的护理问题 窒息的可能自主呼吸能力下降的可能各系统相应护理问题-呼吸系统18护理计划书写10/9/2022依据-o清理呼吸道无效清理呼吸道无效o不正常的呼吸声；o无效性咳嗽或缺乏咳嗽反射；o痰液粘稠，排出困难o无力咳痰19护理计划书写10/9/2022依据依据-气体交换受损气体交换受损肺血流肺血流改变改变氧气供给氧气供给不足不
6、足肺泡通气肺泡通气不足不足炎症炎症20护理计划书写10/9/2022依据-呼吸困难端坐呼吸三凹征哮喘呼吸频率过快不规则的呼吸节律低效型呼吸形态21护理计划书写10/9/2022依据-不能维持自主呼吸无自主呼吸或自主呼吸微弱PaO2下降SPO2下降22护理计划书写10/9/2022各系统相应护理问题-心血管系统心血管系统现存的护理问题心输出量减少有效灌注不足（液体总量、外周血容量）气体交换受损 胸痛体液过多活动无耐力生活自理能力缺陷潜在的护理问题心律失常焦虑失眠23护理计划书写10/9/2022依据-脉搏细速皮肤紫绀、湿冷虚弱、疲劳血压下降心输出量减少24护理计划书写10/9/2022依据-o有
7、效灌注不足25护理计划书写10/9/2022依据-o体液过多o中度及以上凹陷性水肿o尿少o胸腔积液26护理计划书写10/9/2022依据活动无耐力o病人疲乏无力o活动后呼吸加快、心率增加、血压升高27护理计划书写10/9/2022各系统相应护理问题-神经系统 神经系统现存的护理问题意识障碍意识障碍脑灌注不足脑灌注不足颅内压增高颅内压增高感知障碍感知障碍体温调节异常体温调节异常单侧肢体感知受限单侧肢体感知受限潜在的护理问题出血增加的可能血增加的可能坠床的可能坠床的可能自主呼吸功能下降的可能自主呼吸功能下降的可能气道阻塞的可能气道阻塞的可能误吸的可能误吸的可能出现压疮可能出现压疮可能28护理计划书
8、写10/9/2022依据脑灌注不足o颅内压增高o呕吐o血压下降29护理计划书写10/9/2022依据颅内压增高o头疼o恶心、呕吐30护理计划书写10/9/2022各系统相应护理问题-消化系统消化系统腹疼腹泻腹胀便秘31护理计划书写10/9/2022o尿少o排尿型态改变（尿潴留、尿失禁）o活动无耐力o有电解质紊乱的可能各系统相应护理问题-泌尿系统32护理计划书写10/9/2022各系统相应护理问题-肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统o活动受限o躯体移动障碍o皮肤完整性受损o疼痛潜在的护理问题有误吸的可能废用综合症的可能周围神经血管有功能障碍的可能33护理计划书写10/9/2022其他o睡眠型态紊乱o焦虑、
9、恐惧o体温过高o皮肤完整性受损（可能）o有坠床（跌倒）的可能o管路意外滑脱的可能o沟通障碍o自理缺陷o角色转变o发生深静脉血栓的可能34护理计划书写10/9/2022各系统相应护理措施-呼吸系统1、严密监测患者呼吸频率、节律，深度变化。2、限制病人活动。3、正确吸氧。4、正确使用支气管舒张剂。5、实施肺部物理治疗，做好体位引流。6、实施气道湿化，评估患者排痰能力。教会患者咳痰方法，必要时吸痰。7、指导并使患者掌握缩唇式呼吸方法。8、必要时协助医生做好机械辅助通气。35护理计划书写10/9/2022各系统相应护理措施-心血管系统o1、限制病人活动（有计划安排患者活动）o2、严密监测病人心律、率，
10、脉搏，尿量，血压。o3、观察患者皮肤颜色、温度等末梢循环情况。o4、准确记录出入液量，控制输液量及速度。o5、遵医嘱正确使用利尿剂，观察水肿消退情况。o6、正确评估疼痛部位、性质、必要时给予镇痛 剂。o7、正确氧疗。o8、正确给予扩管药。控制给药速度。o9、床边备除颤监护仪及急救药品。36护理计划书写10/9/2022各系统相应护理措施-神经系统o观察瞳孔、意识状态，正确评估GCS评分。o床头抬高1530。o正确使用脱水剂。记录出入液量。o做好约束，必要时镇静。o保持大便通畅。o集中操作，防止不必要的刺激。o保持气道通畅。o加强营养供给。37护理计划书写10/9/2022各系统相应护理措施-消
11、化系统o正确评估患者排便、排气情况。o观察排便性质、量。o测腹围并交接班。o遵医嘱正确给予灌肠（药物）。38护理计划书写10/9/2022各系统相应护理措施-泌尿系统o严格记录出入液量。o监测血液生化指标。o卧床休息。o限制钠盐摄入。o遵医嘱正确补充电解质。39护理计划书写10/9/2022各系统相应护理措施-肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统o严密观察患者呼吸、循环系统各项指标。o协助患者翻身，进行生活护理。o保持正确卧位，维持脊柱稳定性。o正确评估疼痛，并及时处理。o指导并协助患者进行肢体功能锻炼。o正确牵引，避免牵引失效的因素。o观察末梢循环。o早期进行功能锻炼。40护理计划书写10/9/2022病例o患者，男，75岁，因车祸致伤头、腹部半小时、躁动、血尿，车祸当时昏迷，后呈嗜睡状，时有躁动，恶心、呕吐胃内容物多次，排尿1次，为血性，面色苍白，出冷汗，入院查体：T35,R32次/,BP70/40mmHg,诊断：脑挫裂伤，肝脾破裂。请书写出该患者存在的护理问题。41护理计划书写10/9/2022分组讨论1、你在书写护理计划及护理措施时的难点是什么？2、对新入院择期手术患者经过评估，提不出护理问题，你应该怎么做？3、你认为针对护理记录还需要加强哪方面的培训？42护理计划书写10/9/202243护理计划书写10/9/2022
