1、护理诊断专题知识护理诊断专题知识2 护理程序护理程序概念：护理程序概念：是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或健康问题的反应。决服务对象对现存或健康问题的反应。护理程序的特征：护理程序的特征：目标性、个体性、系统性、科学性、动态性、互动性、普遍性。目标性、个体性、系统性、科学性、动态性、互动性、普遍性。护理程序的步骤：护理程序的步骤：1、评估：收集资料、发现事实，整理分析资料，以发现和确认服务对象的健康、评估：收集资料、发现事实，整理分析资料，以发现和确认服务对象的健康问题。问题。2、诊断：在评估的基础上确
2、定护理诊断，以描述服务对象的健康问题（、诊断：在评估的基础上确定护理诊断，以描述服务对象的健康问题（确定问确定问题题-确定相关症状和体征确定相关症状和体征-确定原因）确定原因）护理诊断专题知识3护理程序3、计划：、计划：对如何解决护理问题涉及的健康问题作出决策，包括护理诊断的对如何解决护理问题涉及的健康问题作出决策，包括护理诊断的顺序、确定预期目标、制定护理措施和书写护理计划）顺序、确定预期目标、制定护理措施和书写护理计划）排列顺序、分清主次、排列顺序、分清主次、制定目标、制定护理措施，做出护理计划制定目标、制定护理措施，做出护理计划4、实施：按照护理计划执行护理措施的活动。、实施：按照护理计
3、划执行护理措施的活动。验证计划、实施计划、提出验证计划、实施计划、提出建议、与其他部门合作、健康教育、书写动态的护理记录。建议、与其他部门合作、健康教育、书写动态的护理记录。5、评价：将服务对象对护理反应与预期目标进行比较，是否到达预期目标，、评价：将服务对象对护理反应与预期目标进行比较，是否到达预期目标，评定护理计划实施后的效果，必要时重新评估，进入下一个循环。评定护理计划实施后的效果，必要时重新评估，进入下一个循环。针对目标针对目标设定标准、评价实施效果及质量、问题解决终止措施、问题未解决的重新评设定标准、评价实施效果及质量、问题解决终止措施、问题未解决的重新评估估护理诊断专题知识4护理评
4、估护理评估是确定护理诊断和提供有效护理措施的基础，也是评估护理相关的参考。评估内容和方法：评估内容：一般资料、生活状况及自理程度、健康检查、心理及社会方面资料评估方法：交谈、观察、体格检查、阅读（检查结果、病历、文献）护理诊断专题知识5 1990年第年第9次护理诊断分类会议给护理诊断的下的定义次护理诊断分类会议给护理诊断的下的定义是：是：护理诊断护理诊断（nursing diagnosis）是关于）是关于个人个人、家庭家庭或或社区社区对现存的或潜在的对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反健康问题以及生命过程的反应应的一种临床判断，的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理是护士为达到预期结
5、果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。措施的基础，这些结果是应由护士负责的。护理诊断专题知识6护理诊断的步骤一、分析资料一、分析资料二、做出判断、设定健康问题二、做出判断、设定健康问题三、诊断性命名三、诊断性命名四、识别健康问题相关因素四、识别健康问题相关因素五、形成护理诊断五、形成护理诊断护理诊断专题知识7护理诊断的基本元素四个基本元素四个基本元素一、名称：对护理对象的健康状态或疾病反应的概一、名称：对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。有现存的、潜在的、可能的、健康的。括性描述。有现存的、潜在的、可能的、健康的。二、定义：对护理诊断名称的一种清晰、正确的描二、定义：对护理诊
6、断名称的一种清晰、正确的描述。述。三、依据：做出护理诊断的临床判断标准，通常是三、依据：做出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状体征及有关病史。有主要依据、次要依相关的症状体征及有关病史。有主要依据、次要依据据 四、相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。四、相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。护理诊断专题知识8 陈述方式3 3种方式种方式三部分陈述：即三部分陈述：即PESPES公式：公式：P P（problemproblem）问题即护理诊断的名称）问题即护理诊断的名称E E（etiologyetiology）病因即相关因素）病因即相关因素S S（symptoms or signssympto
7、ms or signs）症状和体征包括实验室检查结果）症状和体征包括实验室检查结果二部分陈述：即二部分陈述：即PEPE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。PSPS用于现用于现存和高危的护理诊断存和高危的护理诊断一部分陈述：一部分陈述：只有只有P P，用于健康的护理诊断，用于健康的护理诊断护理诊断专题知识9护理诊断的排序 排列顺序就是将列出的护理诊断排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。首优问题首优问题中优问题
8、中优问题次优问题次优问题 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。问题。护理诊断专题知识10医疗诊断与护理诊断的区别护理诊断护理诊断1 1、描述某个体对疾病过程、描述某个体对疾病过程的的反应反应；2 2、针对、针对个体个体而言；而言；3 3、随病人的反应变化而、随病人的反应变化而改改变变；4 4、指导独立的护理行为；、指导独立的护理行为；5 5、由两部分组成；、由两部分组成；6 6、目前尚无公认的分类系、目前尚无公认的分类系统。统。医疗诊断医疗诊断1 1、描述某一具体的疾病过、描述某一具体的疾病过程；程；2
9、2、针对、针对病理改变病理改变而言；而言；3 3、在整个患病期间基本不、在整个患病期间基本不变；变；4 4、指导、指导治疗行为；治疗行为；5 5、有几个字组成；、有几个字组成；6 6、有发展完善被医学专业、有发展完善被医学专业公认的分类系统。公认的分类系统。护理诊断专题知识11临床上提出护理诊断容易存在的问题用医疗诊断代替护理诊断用医疗诊断代替护理诊断将合作性问题视为护理诊断将合作性问题视为护理诊断以患者症状、体征作为护理诊断以患者症状、体征作为护理诊断工作太忙，评估不及时，已出现的问题来不及提出的工作太忙，评估不及时，已出现的问题来不及提出的护理诊断护理诊断住院时间长的轻症患者没有护理诊断住
10、院时间长的轻症患者没有护理诊断护理诊断专题知识12如何正确提出护理诊断熟悉护理程序的工作方法，切实做好评估工作；合理安排工作时间，勤巡视病房，了解病人的需求；加强与病人的沟通，加强与医生的沟通；加强专业知识的学习；护理诊断专题知识13书写护理诊断的注意事项1、护理诊断所列名称应明确、简单易懂。、护理诊断所列名称应明确、简单易懂。2、护理诊断应是护理措施能够解决的问题。、护理诊断应是护理措施能够解决的问题。3、一个护理诊断针对一个健康问题，并且应该规范化。、一个护理诊断针对一个健康问题，并且应该规范化。4、护理诊断应指出护理的方向，有利于制定护理措施，故需要列出原因，潜在的护、护理诊断应指出护理
11、的方向，有利于制定护理措施，故需要列出原因，潜在的护理问题应列出危险因素。理问题应列出危险因素。5、列出的护理问题应贯彻整体的观点，作全面的诊断，一个病人可有多个护理诊断，、列出的护理问题应贯彻整体的观点，作全面的诊断，一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化。并随病情发展而变化。6、避免使用引起法律纠纷的语句，例如一个长期卧床病人：、避免使用引起法律纠纷的语句，例如一个长期卧床病人：皮肤完整性受损与护士皮肤完整性受损与护士未及时给病人翻身有关；有受伤的危险与护士未加床拦有关；未及时给病人翻身有关；有受伤的危险与护士未加床拦有关；7、避免价值判断、避免价值判断 护理诊断是为了帮助病人而非批
12、评病人，不应作出带有价值判护理诊断是为了帮助病人而非批评病人，不应作出带有价值判断的护理诊断，断的护理诊断，如卫生不良与懒惰有关；知识缺乏与智商有关；如卫生不良与懒惰有关；知识缺乏与智商有关；护理诊断专题知识14 护理计划的目的及意义1、指导护理活动、指导护理活动2、实现个体户护理、实现个体户护理3、有利于护士之间的沟通、有利于护士之间的沟通4、提供护理评价的标准、提供护理评价的标准5、增进护患关系、增进护患关系6、提高护士的业务能力、提高护士的业务能力护理诊断专题知识15护理实施护理实施一、实施过程：一、实施过程：做什么、谁去做、怎么做、何时做做什么、谁去做、怎么做、何时做做什么做什么：护理
13、措施：护理措施谁去做谁去做：护士本人、其他医务人员、病人及家属：护士本人、其他医务人员、病人及家属怎么做怎么做：操作、讲解及沟通：操作、讲解及沟通何时做何时做：根据病人的具体情况、健康状况，选择执：根据病人的具体情况、健康状况，选择执行护理措施的具体时间行护理措施的具体时间护理诊断专题知识16护理实施护理实施二、实施护理计划的方法二、实施护理计划的方法1、操作、操作2、管理、管理3、咨询、咨询4、教育、教育5、指导、指导6、沟通、沟通7、记录、记录8、报告、报告护理诊断专题知识17护理实施护理实施三、动态记录三、动态记录内容：实施护理措施后服务对象、病人家属及护内容：实施护理措施后服务对象、病
14、人家属及护士观察到的效果，服务对象出现新的健康问题与士观察到的效果，服务对象出现新的健康问题与病情变化，所采取的临时治疗、护理措施，服务病情变化，所采取的临时治疗、护理措施，服务对象的身心需要及满足情况，各种症状、体征、对象的身心需要及满足情况，各种症状、体征、器官功能的评价，服务对象的心理状态等器官功能的评价，服务对象的心理状态等护理诊断专题知识18护理计划的分类1、入院护理计划、入院护理计划2、住院护理计划、住院护理计划3、出院护理计划、出院护理计划护理诊断专题知识19护理评价护理评价 目的及意义目的及意义1、了解服务对象对健康问题的反应、了解服务对象对健康问题的反应2、验证护理效果、验证
15、护理效果3、调控护理质量、调控护理质量护理诊断专题知识20护理评价护理评价 评价过程评价过程预期目标落实评价标准预期目标落实评价标准例如摄入量不少于例如摄入量不少于2500ml收集资料：主观及客观资料收集资料：主观及客观资料评价预期目标是否实现评价预期目标是否实现重审护理计划重审护理计划护理诊断专题知识21 护理质量评价护理质量评价 结构、过程、结果护理诊断专题知识22NANDA确定的护理诊断 N NANDAANDA（北美护理诊断协会）通过的以人类反应型态（北美护理诊断协会）通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)(Human ResPonse Patterns)
16、的的交换：有皮肤完整性受损的危险等共交换：有皮肤完整性受损的危险等共45个个沟通：语言沟通障碍沟通：语言沟通障碍1个个关系：家庭作用改变等关系：家庭作用改变等 共共14个个赋予价值：共赋予价值：共2个个选择：不合作等选择：不合作等 共共16个个活动：躯体移动障碍、活动无耐力等活动：躯体移动障碍、活动无耐力等 共共24个个感知：自我形象紊乱等感知：自我形象紊乱等 共共9个个认知：知识缺乏等认知：知识缺乏等 共共6个个感觉：疼痛、焦虑等共感觉：疼痛、焦虑等共 11个个护理诊断专题知识23临床常用到的十八个护理诊断知识缺乏知识缺乏疼痛疼痛焦虑焦虑活动无耐力活动无耐力有感染的危险有感染的危险恐惧恐惧生
17、活自理缺陷生活自理缺陷营养失调营养失调体温过高体温过高清理呼吸道无效清理呼吸道无效睡眠形态混乱睡眠形态混乱气体交换受损气体交换受损皮肤完整性受损皮肤完整性受损便秘便秘躯体移动障碍躯体移动障碍有受伤的危险有受伤的危险潜在并发症潜在并发症有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理诊断专题知识24 一.知识缺乏（特定的）定义定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识诊断依据：诊断依据：(1)(1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)(2)表现出对目前表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；健康状态有不正
18、确的认识和感受；(3)(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；员的要求和指导；(4)(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)(5)表现出因表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。躁狂等。相关因素相关因素：(1)(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；触、缺乏信息；(2)(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；知识水
19、平限制或智能低下，无法理解和接受知识；(3)(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)(4)不熟悉获取信息的途径，无法取不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；得信息；(5)(5)文化和语言障碍，影响信息的获取文化和语言障碍，影响信息的获取护理诊断专题知识25 二.疼痛（pain)pain)定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态诊断依据诊断依据：(1)(1)主诉疼痛不适；主诉疼痛不适；(2)(2)血压和脉搏的变化，呼吸增血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)(3)呻吟、哭
20、泣、烦躁不安、痛苦呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；面容，求助言行；(4)(4)防卫性和保护性行为；防卫性和保护性行为；(5)(5)注意力集中于注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；过程改变）；肌张力改变肌张力改变 1 1、2 2为必要依据为必要依据 相关因素相关因素：(1)(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)(2)心理因素心理因素.护理诊断专题知识26 三.焦虑(anxiety)(anxiety)定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的
21、忧虑不适感。诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）；(3)健康的威胁；(4)死亡的威胁；(5)亲朋好友离别、失去的威胁；环境、人际关系的威胁；(7)安全的威胁；需要未得到满足。护理诊断专题知识27 四、活动无耐力定义：
22、个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。上或心理上耐受能力降低的状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)主诉疲乏或软弱无力；主诉疲乏或软弱无力；(2)(2)活动后有异常的活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。相关因素：相关因素：(1)(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)(2)慢性消耗性疾病；慢性消耗性疾病；(3)(3)长期卧
23、床；长期卧床；(4)(4)工作、生活负荷过重；工作、生活负荷过重；(5)(5)药物影响。药物影响。护理诊断专题知识28 五、有感染的危险定义：定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态个体处于易受病原体侵犯的危险状态诊断依据诊断依据 有下述危险因素存在：有下述危险因素存在：(1)(1)第一道防线不完善，第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；常；(2)(2)第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减少、第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减少；红细胞减少；(3)(3)免疫抑制、免疫缺陷、获
24、得性免疫缺陷；免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷；(4)(4)营养不良；营养不良；(5)(5)慢性疾病；慢性疾病；创伤性检查或治疗；创伤性检查或治疗；(7)(7)药物因素；药物因素；预防知识缺乏。预防知识缺乏。相关因素：同诊断中危险因素。相关因素：同诊断中危险因素。护理诊断专题知识29 六、恐惧 （fear)fear)定义：一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感。定义：一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感。诊断依据：诊断依据：(1)(1)明确的恐惧对象；明确的恐惧对象；(2)(2)惧怕、忧虑和不安的惧怕、忧虑和不安的感觉；感觉；(3)(3)逃避或失去控制行为的能力；逃避或失去控制行为的能
25、力；(4)(4)攻击行为、退攻击行为、退缩行为、强迫行为；缩行为、强迫行为；(5)(5)心跳加快、血压升高、呼吸急促、心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等。禁、晕厥等。相关因素：相关因素：(1)(1)躯体部分残缺或失去功能；躯体部分残缺或失去功能；(2)(2)疾病晚期或疾病晚期或濒临死亡；濒临死亡；(3)(3)环境因素；环境因素；(4)(4)心理因素。心理因素。护理诊断专题知识30 七、生活自理缺陷（一）沐浴或卫生自理缺陷（一）沐浴或卫生自理缺陷（二）穿着或修饰自理缺陷（二）穿着或修饰自理缺
26、陷（三）入厕自理缺陷（三）入厕自理缺陷（四）生活自理缺陷（四）生活自理缺陷护理诊断专题知识32（二）穿着或修饰自理缺陷（二）穿着或修饰自理缺陷定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)穿上或脱去必要的衣服的能力受损；穿上或脱去必要的衣服的能力受损；(2)(2)取得衣服或更换衣服的附件的能力受损；取得衣服或更换衣服的附件的能力受损；(3)(3)系紧衣服的能力受损；系紧衣服的能力受损；(4)(4)不能将自己的仪表保持在满意的程度。不能将自己的仪表保持在满意的程度。相关因素：同上相关因素：同
27、上护理诊断专题知识33（三）入厕自理缺陷（三）入厕自理缺陷定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)不能走向厕所或便桶；不能走向厕所或便桶；(2)(2)不能坐上便桶或从便桶上站起；不能坐上便桶或从便桶上站起；(3)(3)入厕时不能松解衣服；入厕时不能松解衣服；(4)(4)不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。相关因素：相关因素：(1)(1)同上；同上；(2)(2)移动能力受损；移动能力受损；(3)(3)可活动状态受损。可活动状态受损。护理诊断专题知
28、识34（四）进食自理缺陷（四）进食自理缺陷定义：个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。定义：个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。诊断依据：不能自己将食物从容器中送入口中。诊断依据：不能自己将食物从容器中送入口中。相关因素：同上。相关因素：同上。护理诊断专题知识35 八、营养失调：高于机体需要量定义：个体处于营养物质的摄入量超过机体代谢需要量的状态。定义：个体处于营养物质的摄入量超过机体代谢需要量的状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)体重超过正常的体重超过正常的10%10%，甚者体重超过正常的，甚者体重超过正常的20%20%；(2)(2)三头肌三头肌皮肤折叠厚度，男性超过
29、皮肤折叠厚度，男性超过15mm15mm、女性超过、女性超过25mm25mm；(3)(3)*的生活方式；的生活方式；(4)(4)不不良的饮食习惯，如喜爱吃零食、在进行其他活动时进食、集中在晚上进食良的饮食习惯，如喜爱吃零食、在进行其他活动时进食、集中在晚上进食等；等；(5)(5)受外界因素影响而出现进食反应，如社交场合；受外界因素影响而出现进食反应，如社交场合；非饥饿的内在因非饥饿的内在因素反应是进食，如焦虑、孤独时。素反应是进食，如焦虑、孤独时。11、2 2为必要依据为必要依据 相关因素：相关因素：(1)(1)缺乏基本的营养知识；缺乏基本的营养知识；(2)(2)不良的饮食习惯；不良的饮食习惯；
30、(3)(3)饱餐的习惯；饱餐的习惯；(4)(4)将进食作为应对机制；将进食作为应对机制；(5)(5)活动量少；活动量少；代谢紊乱；代谢紊乱；(7)(7)药物副作用是食药物副作用是食欲亢进。欲亢进。护理诊断专题知识36 八、营养失调：低于机体需要量定义：个体处于摄入的营养物质不足以满足机体需要量的状态。定义：个体处于摄入的营养物质不足以满足机体需要量的状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)体重较正常下降体重较正常下降20%20%或更多；或更多；(2)(2)每日摄入营养量每日摄入营养量低于每日需要量；低于每日需要量；(3)(3)个体有引起摄入不足的因素存在，如吞个体有引起摄入不足的因素存在，如吞咽
31、和咀嚼能力下降、厌食、味觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、咽和咀嚼能力下降、厌食、味觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、腹胀、腹泻；腹胀、腹泻；(4)(4)个体有营养缺乏表现，如眼结合膜和粘摸苍个体有营养缺乏表现，如眼结合膜和粘摸苍白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。11、2 2为必要为必要依据依据 相关因素：相关因素：(1)(1)摄入食物困难；摄入食物困难；(2)(2)消化食物困难；消化食物困难；(3)(3)营养物质营养物质吸收障碍；吸收障碍；(4)(4)代谢需要量增多；代谢需要量增多；(5)(5)不能获得充足的食物；不能获得充足的食物；厌食或食欲减退；
32、厌食或食欲减退；(7)(7)缺乏饮食知识；缺乏饮食知识；节食减肥过度；节食减肥过度；(9)(9)呕呕吐、腹泻；吐、腹泻；(10)(10)异食癖。异食癖。护理诊断专题知识37 九、体温过高（hyperthermia)hyperthermia)定义：个体的体温高于正常体温范围的状态。定义：个体的体温高于正常体温范围的状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)体温高于正常范围；体温高于正常范围；(2)(2)皮肤温热、皮肤温热、发红；发红；(3)(3)心率增快、呼吸增快；心率增快、呼吸增快；(4)(4)痉挛或惊厥。痉挛或惊厥。11为必要依据为必要依据 相关因素：相关因素：(1)(1)暴露在热的环境中；暴露
33、在热的环境中；(2)(2)剧烈活动；剧烈活动；(3)(3)药物或麻醉；药物或麻醉；(4)(4)衣着不当；衣着不当；(5)(5)代谢率增高；代谢率增高；疾病或外伤；疾病或外伤；(7)(7)脱水；脱水；出汗能力减低或丧失。出汗能力减低或丧失。护理诊断专题知识38 十、清理呼吸道无效定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)咳嗽无效或不咳嗽；咳嗽无效或不咳嗽；(2)(2)无力排出呼吸道分泌物；无力排出呼吸道分泌物；(3)(3)肺部肺部有啰音或痰鸣音；有啰音或痰鸣音；(4)
34、(4)呼吸频率、深度异常；呼吸频率、深度异常；(5)(5)发绀。发绀。1 1、2 2为必要依据为必要依据 相关因素：相关因素：(1)(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)(2)支气管阻塞，如平滑肌支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤；痉挛、误吸异物、肿瘤；(3)(3)疼痛惧怕咳嗽；疼痛惧怕咳嗽；(4)(4)体质虚弱、疲乏而无力咳体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；嗽；(5)(5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱；神经系统疾病致咳嗽反射减弱；药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射；制咳嗽反射；(7)(7)感知或认知障碍。感知或认知障碍。护理诊断专题知
35、识39 十一、睡眠型态紊乱十一、睡眠型态紊乱定义：个体因睡眠时间和定义：个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变，而引起了不适或睡眠质量发生改变，而引起了不适或干扰了期望的生活方式。或干扰了期望的生活方式。诊断依据：诊断依据：(1)(1)难以入眠和难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡眠或难以维持睡眠状态（早睡、睡眠中断）；中断）；(2)(2)主诉感到没有休息好；主诉感到没有休息好；(3)(3)有行为表现，如易怒、有行为表现，如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；(4)(4)有体症出有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。现，如眼有
36、黑圈、眼睑下垂、面无表情等。11、2 2为必要依据为必要依据 相关因素：相关因素：(1)(1)疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；等；(2)(2)心理应激；心理应激；(3)(3)工作、生活、学习负荷过重；工作、生活、学习负荷过重；(4)(4)环境改环境改变；变；(5)(5)焦虑、恐惧。焦虑、恐惧。护理诊断专题知识40 十二、气体交换受损十二、气体交换受损定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸
37、（坐位、两手放在膝盖呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸；上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸；(2)(2)低氧血症，高碳酸血症，氧饱低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低；和度降低；(3)(3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。意识障碍等。1 1、2 2为必要依据为必要依据 相关因素：相关因素：(1)(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气；肺部感染引起
38、呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气；(2)(2)呼吸呼吸道机械性梗阻；道机械性梗阻；(3)(3)肺部病变广泛使用有效肺组织减少；肺部病变广泛使用有效肺组织减少；(4)(4)肺弹性降低；肺弹性降低；(5)(5)肺表面活性物质减少；肺表面活性物质减少；血红蛋白变性，携氧能力降低；血红蛋白变性，携氧能力降低；(7)(7)供氧不供氧不足。足。护理诊断专题知识41 十三、有皮肤完整性受损的危险十三、有皮肤完整性受损的危险定义：个体的皮肤处于受损害的危险状态。定义：个体的皮肤处于受损害的危险状态。诊断依据诊断依据 有下述危险因素存在：有下述危险因素存在：(1)(1)环境温度过高或过低；环境温度过高或过低；(2
39、)(2)机械因素；机械因素；(3)(3)化学因素；化学因素；(4)(4)放射治疗；放射治疗；(5)(5)感觉障碍；感觉障碍；躯体活动障碍；躯体活动障碍；(7)(7)环境环境潮湿；潮湿；大小便失禁；大小便失禁；(9)(9)营养不良，消瘦或肥胖；营养不良，消瘦或肥胖；(10)(10)血液循环不良；血液循环不良；(11)(11)免疫因素；免疫因素；(12)(12)代谢因素；代谢因素；(13)(13)药物因素；药物因素；(14)(14)年龄因素。年龄因素。相关因素：同诊断依据中的危险因素。相关因素：同诊断依据中的危险因素。护理诊断专题知识42 十四、便秘定义：个体处于正常排便习惯发生改变的状态，其特征
40、为排便次数减少和定义：个体处于正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬的粪便。或排出干、硬的粪便。诊断依据：诊断依据：(1)(1)每周排便次数少于每周排便次数少于3 3次；次；(2)(2)排出干硬成型的粪便；排出干硬成型的粪便；(3)(3)排便时排便时费力；费力；(4)(4)肠蠕动减弱；肠蠕动减弱；(5)(5)直肠有压迫感、饱满感；直肠有压迫感、饱满感；腹部可触及硬块；腹部可触及硬块；(7)(7)肛诊是可触及粪块；肛诊是可触及粪块；其他，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干其他，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂。扰、使用缓泻剂。11、2 2为必
41、要依据为必要依据 相关因素：相关因素：(1)(1)液体摄入量不足；液体摄入量不足；(2)(2)饮食中缺乏粗纤维；饮食中缺乏粗纤维；(3)(3)活动量少；活动量少；(4)(4)日常生活规律改变；日常生活规律改变；(5)(5)药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用）；药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用）；害怕排便害怕排便时疼痛（痔、肛裂）；时疼痛（痔、肛裂）；(7)(7)妊娠；妊娠；神经性疾病致感觉运动障碍；神经性疾病致感觉运动障碍；(9)(9)代谢障代谢障碍；碍；(10)(10)应激事件致情绪不稳定。应激事件致情绪不稳定。护理诊断专题知识43 十五、躯体移动障碍十五、躯体移动障碍定义：个体处于独立移动躯
42、体的能力受限的状态。定义：个体处于独立移动躯体的能力受限的状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)不能有目的地在环境内移动，包括床上活动、移不能有目的地在环境内移动，包括床上活动、移动和行走；动和行走；(2)(2)移动受到强制性约束，如医嘱限制活动，因牵引移动受到强制性约束，如医嘱限制活动，因牵引或石膏固定而不能移动；或石膏固定而不能移动；(3)(3)肌肉萎缩或无力或控制能力下降；肌肉萎缩或无力或控制能力下降；(4)(4)活动的范围受限；活动的范围受限；(5)(5)对试图移动犹豫不决；对试图移动犹豫不决；活动的协调功活动的协调功能障碍。能障碍。1 1、2 2为必要依据为必要依据 相关因素：相关因
43、素：(1)(1)肌力下降；肌力下降；(2)(2)疼痛；疼痛；(3)(3)感知或认知受损；感知或认知受损；(4)(4)神经肌肉受损；神经肌肉受损；(5)(5)肌肉骨骼损伤；肌肉骨骼损伤；严重的抑郁、焦虑。严重的抑郁、焦虑。护理诊断专题知识44 十六、皮肤完整性受损定义：个体的皮肤处于受损的状态定义：个体的皮肤处于受损的状态诊断依据：诊断依据：(1)(1)表皮破损；表皮破损；(2)(2)皮肤各层破损。皮肤各层破损。相关因素：相关因素：(1)(1)疾病因素，如某些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功能疾病因素，如某些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功能衰竭、出血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、
44、皮肤病等；衰竭、出血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等；(2)(2)化学性损化学性损伤，如排泄物、分泌物、药物及其他有害物质；伤，如排泄物、分泌物、药物及其他有害物质；(3)(3)温度性损伤，如烫伤、烧温度性损伤，如烫伤、烧伤、冻伤；伤、冻伤；(4)(4)机械性损伤，如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤；机械性损伤，如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤；(5)(5)放射性放射性损伤，如接受放射治疗；损伤，如接受放射治疗；医疗操作损伤，如手术切口、插管、穿刺等；医疗操作损伤，如手术切口、插管、穿刺等；(7)(7)其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等；其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等；健康知
45、识缺乏；健康知识缺乏；(9)(9)年龄因素。年龄因素。护理诊断专题知识45 十七、有受伤的危险定义：个体的适应能力和防御能力降低，在与周围环境相互作用时，处于受到损伤的危险状态。诊断依据 有下述危险因素存在：(1)适应和调节功能降低，如感觉功能紊乱，效应器功能紊乱，神经功能紊乱；(2)免疫功能异常；(3)缺氧、营养不良、贫血；(4)个体活动能力障碍；(5)环境中有不安全因素存在；缺乏安全防护知识；(7)药物影响；年龄因素。相关因素：同诊断依据中的危险因素护理诊断专题知识46 十八、潜在并发症护理诊断专题知识47 护理计划单科室：内科 姓名：张XX 床号：1 住院号：60002111 诊断：高血压日期日期护理诊断护理诊断预 期 目预 期 目标标护理措施护理措施评价评价护士签名护士签名2 0 1 5 年13/1知识缺乏：缺乏疾病相关知识及饮食健康行为知识掌握高血压相关知识，遵从治疗，执行医嘱1、向患者及家属讲解高血压疾病相关知识，及高血压对健康的危害。2、责任护士向患者讲解高血压药品服用的注意事项，遵从医嘱服用。3、指导患者进低盐、低脂、低胆固醇饮食。4、改变不良的生活方式，戒烟酒，劳逸结合，保障充足睡眠，保持乐观情绪。14/1病人饮食 低 盐，未 抽 烟 及饮 酒；每日睡眠达9小 时，按时 服 用 药品。吴素英护理诊断专题知识48谢谢护理诊断专题知识
