1、1 主要内容主要内容一、护理质量管理的概念一、护理质量管理的概念二、护理质量建设的依据二、护理质量建设的依据三、护理质量建设体系的构建三、护理质量建设体系的构建四、护理质量管理的方法四、护理质量管理的方法2 概念概念 是指按照护理质量形成过程和规是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程和满足服务对象需要的活动过程3 质量建设质量建设依据依据等级医院等级医院评审标准评审标准十三五规划十三五规划护理管理护理管理规范规
2、范优质护理优质护理指导意见指导意见依据依据4 质量管理的第一步：质量建设质量管理的第一步：质量建设5 构建护理质量建设体系构建护理质量建设体系建立建立护理质量的标准护理质量的标准评价体系评价体系有效的管理活动有效的管理活动达到质量不断持续提升达到质量不断持续提升体现体现PDCA循环过程，没有终止循环过程，没有终止6 持续改进过程持续改进过程P即即planD即即doC即即checkA即即actionPDCA7 护理质量建设六要素护理质量建设六要素 组织建设组织建设（包括医院、护理部和临床科室（包括医院、护理部和临床科室3个层面的管理个层面的管理组织，即医院质量管理委员会、护理质量管理委员会、组织
3、，即医院质量管理委员会、护理质量管理委员会、科室三级质控网）科室三级质控网）文化建设文化建设（安全文化、质量管理及风险管理文化）（安全文化、质量管理及风险管理文化）制度建设（护理核心制度、不良事件上报制度、护士教制度建设（护理核心制度、不良事件上报制度、护士教育培训制度）育培训制度）标准建设标准建设（广东省三大规范、专科护理十大安全质量目（广东省三大规范、专科护理十大安全质量目标、综合医院评审标准、护理常规、护理指引、护理质标、综合医院评审标准、护理常规、护理指引、护理质量标准）量标准）素质及能力建设素质及能力建设（护士分层级培训、专业护士核心能力（护士分层级培训、专业护士核心能力培训）培训）
4、环境建设环境建设（五常法管理运用（五常法管理运用）8 护理质量管理组织护理质量管理组织 护理质量管理系统包括医院、护理部和临床科室护理质量管理系统包括医院、护理部和临床科室3个层面个层面的管理组织，即医院质量管理委员会、护理质量管理委员的管理组织，即医院质量管理委员会、护理质量管理委员会、科室三级质控网。会、科室三级质控网。护理质量管理委员会包括项目管理小组、专业委员会等，护理质量管理委员会包括项目管理小组、专业委员会等，小组成员由护士长和专科护士组成，小组根据专项质量调小组成员由护士长和专科护士组成，小组根据专项质量调研或检查和数据分析报告，开展项目管理或专项质量改善研或检查和数据分析报告，
5、开展项目管理或专项质量改善活动。活动。临床科室三级质控网由护士长、专科护士、护理组长和责临床科室三级质控网由护士长、专科护士、护理组长和责任护士组成，护士长是护理单元第一质量责任人，一级质任护士组成，护士长是护理单元第一质量责任人，一级质控由责任护士负责完成，二级质控有护理组长完成，三级控由责任护士负责完成，二级质控有护理组长完成，三级质控由护士长质控由护士长/专科护士负责完成。专科护士负责完成。9 质量监察与评价质量监察与评价质量监察方式包括访谈、实地查看、查文件记录等质量监察方式包括访谈、实地查看、查文件记录等 监察形式监察形式自我监察（自我质量保证，自我质控）自我监察（自我质量保证，自我
6、质控）他人监察（即护理质控、质量监察，包括跨部门监察、他人监察（即护理质控、质量监察，包括跨部门监察、外来者监察）外来者监察）监察以追踪检查进行监察以追踪检查进行包括护理标准是否完善，是否按标准实施及其成效，包括护理标准是否完善，是否按标准实施及其成效，监察成效体现在护士完成技术质量的效果、患者结局监察成效体现在护士完成技术质量的效果、患者结局10 质量监察与评价质量监察与评价质量评价指标质量评价指标 护理工作质量指标（即护理工作质量指标（即2014年医院临床护理质量年医院临床护理质量管理与控制指标管理与控制指标37项、护理工作质量指标项、护理工作质量指标5项）项）护理工作效率指标（包括护士人
7、数、床护比、收护理工作效率指标（包括护士人数、床护比、收治患者数、床位使用率、床位周转次数、重症护治患者数、床位使用率、床位周转次数、重症护理日均数及重症护理率、健康教育合格率等）理日均数及重症护理率、健康教育合格率等）11 质量监察与评价质量监察与评价质量评价内容和方法质量评价内容和方法 结构质量评价（包括质量管理结构、护理单元设施、环境、结构质量评价（包括质量管理结构、护理单元设施、环境、护士数量、有无建立护理技术规范、专科护理服务标准、工护士数量、有无建立护理技术规范、专科护理服务标准、工作制度执行情况等）作制度执行情况等）过程质量评价（包括执行医嘱准确、观察病情及治疗效果及过程质量评价
8、（包括执行医嘱准确、观察病情及治疗效果及时程度、护理记录及时准确、护理程序规范等）时程度、护理记录及时准确、护理程序规范等）终末质量评价（包括护理不良事件发生率、医院感染发生率、终末质量评价（包括护理不良事件发生率、医院感染发生率、患者对医护人员工作满意度、社会对医疗服务满意度患者对医护人员工作满意度、社会对医疗服务满意度等。等。12 护理质量管理方法护理质量管理方法 PDCA循环、循环、FMEA（失效模式与效应分析（失效模式与效应分析法）、法）、RCA（根本原因分析法）、（根本原因分析法）、QCC（品管圈活动）、五常法管理等（品管圈活动）、五常法管理等13 临床质量建设活动临床质量建设活动1
9、、建立本底数据、建立本底数据2、确定目标值（基线值）、确定目标值（基线值）3、分析资料、分析资料4、改善流程指引、改善流程指引5、跟进实际落实情况、跟进实际落实情况14 降低住院患者跌倒发生率降低住院患者跌倒发生率每天每天基础数据基础数据（本底数据）收集（本底数据）收集15 确立目标值确立目标值2014年基础护理质量指标基准控制线（例数）年基础护理质量指标基准控制线（例数）5024301016 质量指标计算方式质量指标计算方式指标名称获得性压疮发生率跌倒发生率中心静脉导管相关感染率经外周中心静脉导管（PICC）相关感染率参考数值0.53%1.50.5计算方式压疮发生例数/全年住院病人数跌倒数/
10、全年总床日数感染数/置管日数感染数/置管日数出处中国压疮治疗网浙大附属邵逸夫医院美国CDC标准美国CDC标准3.1-7.4美国CDC标准导尿管相关感染率（CAUTI）洗手依从性非计划性拔管感染数/置管日数每周随机选取样本护理单元，观察1d的上午、下午各4h，统计实际洗手人次与应洗手人次之比，收集各护理单元每月洗手液的消耗量脱管数/置管数统计发生率、重置率和不良后果发生率17 了解其他医院质量指标（浙大邵逸夫医院）了解其他医院质量指标（浙大邵逸夫医院）18 对负性事件的理解和分析对负性事件的理解和分析 三级综合医院评审标准实施细则要求（三级综合医院评审标准实施细则要求（P89）有主动报告医疗安全
11、（不良）事件的制度与工作流程有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（）（）1、有医疗安全不良事件的报告制度与流程、有医疗安全不良事件的报告制度与流程 2、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 3、有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件、有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件 4、每百张床位年报告、每百张床位年报告10件件 5、医务人员对不良事件报告制度的知晓率、医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%19 不良事件的分级与分类不良事件的分级与分类 级事件（警告事件）级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性
12、非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失，如造成重度残疾、甚至患者死亡的功能丧失，如造成重度残疾、甚至患者死亡的 级事件（不良后果事件）级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害，如造成患者器官组织损伤导致一般者机体与功能损害，如造成患者器官组织损伤导致一般功能障碍的功能障碍的 级事件（未造成后果事件）级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害的损害的 级事件（隐患事件）级事件（隐患事件）由于及时发现错误，
13、未形成事实由于及时发现错误，未形成事实20 不良事件的分级与分类不良事件的分级与分类 一、一、药物事件：药物事件：二、跌倒事件：二、跌倒事件：三、医疗处置事件：三、医疗处置事件：医疗、检查、治疗及护理过程中的异常事件 四、输血事件：四、输血事件：自医嘱开立备血输血过程的所有异常事件。五、手术事件：五、手术事件：围手术期发生的异常事件，包括麻醉事件。六、其他事件：六、其他事件：治安事件、公共意外事件21 质量分析，寻求质量分析，寻求更好解决方法更好解决方法22 人人机机物物法法环环问题问题/特性特性/结果结果人机物法环图人机物法环图按照按照PDCA循环循环针对选定的改善针对选定的改善项目运用头脑
14、风项目运用头脑风暴法展开特性要暴法展开特性要因分析，从人、因分析，从人、机、法、物、环机、法、物、环等进行分析，找等进行分析，找出导致问题的根出导致问题的根本原因。本原因。23 落实持续改善计划方法落实持续改善计划方法 开展品质管理圈活动开展品质管理圈活动 重视护士的教育训练（组织护理业务查房、重视护士的教育训练（组织护理业务查房、个案分享、疑难病例讨论、专题学习）；个案分享、疑难病例讨论、专题学习）；24 落实持续改善计划方法落实持续改善计划方法实施临床三级质控实施临床三级质控 一级质控由责任护士负责完成，遵循患者安全质量目标一级质控由责任护士负责完成，遵循患者安全质量目标/技技术规范和指引
15、术规范和指引/执行医嘱执行医嘱/执行核心工作制度，把检查标准执行核心工作制度，把检查标准转化为常态化和职责化转化为常态化和职责化 二级质控有护理组长完成，重点是评估质控关键环节，通二级质控有护理组长完成，重点是评估质控关键环节，通过查房、检查、指导、示范等实施质控，并监控指引或标过查房、检查、指导、示范等实施质控，并监控指引或标准执行准执行 三级质控由护士长三级质控由护士长/专科护士专科护士/护理部质量管理委员会完成，护理部质量管理委员会完成，重点是建立监管标准和质控标准，通过业务查房、行政查重点是建立监管标准和质控标准，通过业务查房、行政查房、检查、指导等实施质控，定期对指引和标准进行更新）
16、房、检查、指导等实施质控，定期对指引和标准进行更新）25 重临床重临床改模式改模式建机制建机制强内涵强内涵心中有标准、以患者感受、心中有标准、以患者感受、护理成效、患者安全衡量质量的高低护理成效、患者安全衡量质量的高低26 临床一线生产力的补充临床一线生产力的补充床边工作模式条件的创造床边工作模式条件的创造12人才培育与优化人才培育与优化专科活力焕发专科活力焕发3427 设立一个愿景：设立一个愿景：患者满意、护士发展、社会尊重患者满意、护士发展、社会尊重凝练一种文化：凝练一种文化：尊重生命、和谐护患尊重生命、和谐护患形成一个护理服务品牌：形成一个护理服务品牌：服务无止境服务无止境 质量无缺陷质量无缺陷落实一项工程：落实一项工程：优质护理服务工程优质护理服务工程南医护理愿景：南医护理愿景：高效的护理团队，卓越的人才、高效的护理团队，卓越的人才、管理、技术和服务。管理、技术和服务。28 29
