1、 支气管哮喘防治进展支气管哮喘防治进展 全球约有全球约有1.61.6亿患者，各国患病率亿患者，各国患病率1%1%13%13%不等，我国患病率不等，我国患病率1 14 4。其中儿童发病率。其中儿童发病率高于成人，城市高于农村，发达国家高于发展高于成人，城市高于农村，发达国家高于发展中国家，中国家，40%40%的患者有家族史。的患者有家族史。研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。量有重要作用。哮喘全球防治倡议哮喘全球防治倡议（Global Initiative Glo
2、bal Initiative for Asthma,for Asthma,GINAGINA)是目前哮喘防治的纲领。是目前哮喘防治的纲领。概概 述述2PPT课件GINAGINA回顾回顾 1993年年GINA专家组成立专家组成立 1995年发表年发表GINA系列丛书系列丛书 1998年修订，对哮喘严重程度进行分类年修订，对哮喘严重程度进行分类 2002年及此后每年内容更新年及此后每年内容更新 2006年内容更新：年内容更新：哮喘控制水平进行分级；哮喘控制水平进行分级；对哮喘治疗药物的新认识；哮喘管理方案的改对哮喘治疗药物的新认识；哮喘管理方案的改变；哮喘治疗的变；哮喘治疗的5 5个步骤。个步骤。G
3、lobal Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 20063PPT课件 20032003年中华医学会呼吸病分会参照年中华医学会呼吸病分会参照GINAGINA的的有关内容制定了我国的有关内容制定了我国的支气管哮喘防治指支气管哮喘防治指南南。20082008年又在年又在20032003年年“指南指南”基础上，参基础上，参照照20062006年版年版GINAGINA，结合近年来国内外循证医学，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新作进行了修订，是我国目前哮研究的结果重新作进行了修订，是我国
4、目前哮喘防治工作中权威性的导文件。喘防治工作中权威性的导文件。中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20082008，3 3：132-132-138138 4PPT课件一、一、定定 义义 支气管哮喘支气管哮喘（哮喘哮喘）是由多种细胞（嗜酸是由多种细胞（嗜酸细胞、肥大细胞、细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞平滑肌细胞和气道上皮细胞）和细胞组份参与和气道上皮细胞）和细胞组份参与引起引起的的气道慢性炎症气道慢性炎症，这种慢性炎症使患者的，这种慢性炎症使患者的气道反应性增高气道反应性增高，引起广泛多变的，引起广泛多变的可逆性气流可逆性气流受限受限和和反复发作的喘
5、息、胸闷和咳嗽反复发作的喘息、胸闷和咳嗽等症状，等症状，常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作清晨发作或或加剧，多数患者可加剧，多数患者可自行缓解或自行缓解或通过通过治疗缓解。治疗缓解。5PPT课件遗传因素遗传因素（宿主因素）（宿主因素）哮喘发病哮喘发病吸入吸入感染感染食物食物药物药物气候气候运动运动其他其他环境因素环境因素（激发因素）激发因素）6PPT课件 参与细胞参与细胞(10(10余种余种)-肥大细胞肥大细胞-巨噬细胞巨噬细胞-嗜酸细胞嗜酸细胞-T-T淋巴细胞淋巴细胞-上皮细胞上皮细胞-内皮细胞内皮细胞-血小板血小板-中性粒细胞中性粒细胞-嗜碱细胞嗜碱细胞 炎症介质炎症介质(50(50多种
6、多种)v快速释放性介质快速释放性介质 -组胺组胺v继发释放性介质继发释放性介质-白三烯白三烯(LTs(LTs)-前列腺素前列腺素(PG)(PG)-血小板活化因子血小板活化因子(PAF)(PAF)-血栓血栓素（素（TXTX）-激肽、缓激肽激肽、缓激肽-游离氨基游离氨基l 气道慢性炎症气道慢性炎症7PPT课件气道上皮和血管内皮还可产生以下物质：气道上皮和血管内皮还可产生以下物质：内皮素内皮素1 1（ET-1ET-1）基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMPMMP）转化生长因子转化生长因子-（TGF-TGF-）细胞间粘附分子（细胞间粘附分子（AMsAMs）这些物质在介导气道重塑和白细胞粘这些物质在介导
7、气道重塑和白细胞粘附、迁移附、迁移过程具有过程具有重要作用。重要作用。8PPT课件l 气道高反应性气道高反应性（airway high reactionairway high reaction，AHRAHR）是指气道对各种刺激因子表现出过早、过强是指气道对各种刺激因子表现出过早、过强的收缩反应。的收缩反应。慢性炎症慢性炎症气道上气道上皮受损皮受损神经末神经末稍裸露稍裸露AHRAHR遗传因素遗传因素9PPT课件 AHR是哮喘患者共有的病理生理特是哮喘患者共有的病理生理特征。一般来说哮喘患者都有征。一般来说哮喘患者都有AHR，但，但出现出现AHR并不一定都是哮喘。长期吸并不一定都是哮喘。长期吸烟、
8、接触臭氧、病毒感染及烟、接触臭氧、病毒感染及COPD等也等也可出现可出现AHR，要注意鉴别。，要注意鉴别。哮喘哮喘AHRAHR10PPT课件l 神经神经-受体失衡受体失衡 受体受体 收缩型收缩型 舒张型舒张型肾上腺素能肾上腺素能 a 2胆碱能胆碱能 M1M3 M2NANC P物质物质 VIP 神经激肽神经激肽 NOn 正常时两种正常时两种受体受体处于动态平衡中，一旦处于动态平衡中，一旦平衡打破，即可引起支气管痉挛。平衡打破，即可引起支气管痉挛。神经神经11PPT课件环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细胞因子炎症介质相互作用神经受体失衡气道上皮、平滑肌异常气道炎症气道高反应性环境
9、激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘12PPT课件Ma k i ng a di f f e r e nc e i n c r i t i c a l c a r e me di c i neSOL U-MEDROL(甲甲强强龙龙)琥琥珀珀酸酸钠钠高高效效安安全全良良好好耐耐受受哮喘的病理特征哮喘的病理特征肥肥大大细细胞胞减减少少嗜嗜酸酸性性细细胞胞浸浸润润平平滑滑肌肌层层和和基基膜膜增增厚厚支支气气管管壁壁出出现现粘粘液液，水水肿肿肥肥大大细细胞胞减减少少嗜嗜酸酸性性细细胞胞浸浸润润平平滑滑肌肌层层和和基基膜膜增增厚厚支支气气管管壁壁出出现现粘粘液液，水水肿肿 早期粘膜充血水肿，炎细胞浸润
10、，纤毛上皮脱落，平滑早期粘膜充血水肿，炎细胞浸润，纤毛上皮脱落，平滑肌痉挛，杯状细胞增生，管腔分泌物增多，可有粘液栓形成。肌痉挛，杯状细胞增生，管腔分泌物增多，可有粘液栓形成。晚期晚期长期反复发作，可使管壁纤维组织增生，平滑肌增长期反复发作，可使管壁纤维组织增生，平滑肌增生肥大，最终导致生肥大，最终导致气道重建气道重建，甚至并发肺气肿和肺心病。，甚至并发肺气肿和肺心病。三、病理改变三、病理改变13PPT课件四、临床表现四、临床表现 四大主要症状四大主要症状：v发作性发作性喘息喘息 v胸闷胸闷v咳嗽咳嗽v呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 体征：体征：v一般发作时：胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音，听诊满布
11、哮鸣音，伴呼气音延长。v严重发作时：患者常端坐呼吸，大汗淋漓，烦燥不安，紫绀，心率增快，奇脉，寂静肺。14PPT课件五、诊断标准五、诊断标准（20032003年修订）年修订）1 1、反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、运动及上呼吸道感染等有关。2 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，伴呼气相延长。3 3、上述症状可经治疗或自行缓解。4 4、除外其他能引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。5 5、临床表现不典型者至少应有下列3 3项之一：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；PEFPEF日内（或日内（或2周）周）变异率20%20%。符合符合
12、1 14 4或或4 45 5可以诊断可以诊断支气管哮喘支气管哮喘15PPT课件一、呼吸功能检查：一、呼吸功能检查：（一）测定气道的反应性（一）测定气道的反应性l气道激发试验：气道激发试验：在指定激发剂量范围内，在指定激发剂量范围内，FEVFEV1 1 下降下降20%20%为阳性。为阳性。l运动试验：运动试验：运动后运动后FEVFEV1 1下降下降15%15%为阳性。为阳性。（二）测定气流受限的可逆性（二）测定气流受限的可逆性l峰流速昼夜变异率：峰流速昼夜变异率：PEFR PEFR 20%20%为阳性。为阳性。l支气管舒张试验：支气管舒张试验：用药后用药后FEVFEV1 1增加增加12%12%，
13、且绝对，且绝对值增加值增加 200ml200ml为阳性。为阳性。l 相关诊断试验相关诊断试验16PPT课件二、痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数二、痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数 三、呼出气三、呼出气NONO分压分压(FeNO(FeNO)四、动脉血气分析四、动脉血气分析五、血清特异性五、血清特异性IgEIgE测定测定 六、特异性变应原的检测六、特异性变应原的检测17PPT课件l 哮喘分期哮喘分期急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常伴有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。根据病情严重程度分为轻度、中度、重度、危重度4 4个等级。非急性发作期（慢性持续期）：没有急性发作的表现，但在相
14、当长的时间内都有不同频度和程度的喘息、胸闷、咳嗽等症状。过去根据其病情严重程度分为间歇、轻度、中度和重度4 4级。目前认为评估哮喘控制水平对指导治疗意义更大，故分为控制、部分控制和未控制3个等级。18PPT课件 急性发作期病情严重程度分级急性发作期病情严重程度分级气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌辅助呼吸肌哮鸣音哮鸣音脉率脉率(次次/分）分）奇脉奇脉吸药后吸药后PEFPEF值值P Pa aO O2 2(F(Fi iO O2 2 21%)21%)P Pa aCOCO2 2S Sa aO O2 2pHpH步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连
15、续成句可有焦虑可有焦虑/尚平静尚平静无无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期10070%70%正常正常40mmHg95%95%稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位常有中断常有中断时有时有有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100-120100-120可有可有50-7050-7060-80mmHg60-80mmHg40mmHg3030常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120常有常有50%,50%,6045459090降低降低不能讲话不能讲话嗜睡意识模糊嗜睡意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、消失减弱、消失变慢或不规则变慢或不规则无（呼吸肌疲无（呼吸肌疲 劳）劳）临床指标临床指标 轻
16、度轻度 中度中度 重度重度 危重危重19PPT课件慢性持续期病情严重程度分级慢性持续期病情严重程度分级20PPT课件 哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006任意一周内出任意一周内出现现1次次任意一周内出任意一周内出现部分控制的现部分控制的特征特征 3种种 80%
17、预计值或个预计值或个人最佳值人最佳值正常或正常或 80%预预计值或个人最佳值计值或个人最佳值肺功能肺功能(PEF or FEV1)1次或次或1次以上次以上/年年*无无急性发作急性发作2次次/周周无或无或2次次/周周需缓解剂的次数需缓解剂的次数有有无无夜间症状夜间症状 或觉醒或觉醒有有无无活动受限活动受限2次次/周周无无 或或2次次/周周日间症状日间症状未控制未控制 部分控制部分控制(任意一周内出现以任意一周内出现以下下12项项)控制控制(满足以下条件满足以下条件)特征特征21PPT课件 支气管哮喘是一种对病人、家庭和社会都是严重负担的慢性疾病，目前尚无特效疗法，现有药物只能控制症状，减少或避免
18、复发，不能根治哮喘。部分患者（多为儿童）病程持续一定时间后可以自愈。治疗目标：控制症状，防止病情恶化和复发；促进肺功能恢复正常或接近正常；避免药物不良反应；防止不可逆性气流受限；降低病死率。六、治六、治 疗疗22PPT课件 治疗措施治疗措施（一）脱离变应原（一）脱离变应原 缓解缓解症状症状（平喘药）（平喘药）（二）药物治疗（二）药物治疗 控制发作（抗炎药）控制发作（抗炎药）（三）哮喘长期治疗方案（慢性持续期的治疗）（三）哮喘长期治疗方案（慢性持续期的治疗）（四）急性发作的处理（四）急性发作的处理23PPT课件（一）一）脱离变应原脱离变应原 避免危险因素避免危险因素 对于对于过敏性过敏性和和职业
19、性哮喘患者哮喘患者脱离变应原（过敏脱离变应原（过敏原）是最有效的防治方法原）是最有效的防治方法!引起哮喘急性加重的各种危险因素危险因素，称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟雾、药物等。避免这些危险因素，不但有利于哮喘控制，而且可减少药物用量。24PPT课件l 控制药物：控制药物：是需要长期每天使用的药物。是需要长期每天使用的药物。这些药物主这些药物主要通过抗炎作用维持哮喘临床控制，包括吸入和全身要通过抗炎作用维持哮喘临床控制，包括吸入和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2 2-受体激动剂受体激动剂（LABALABA，须与吸入激素联合应用），须与吸
20、入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷、缓释茶碱、色苷酸钠、抗酸钠、抗IgEIgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。药物等。l 缓解药物：缓解药物：是按需使用的药物。是按需使用的药物。这些药物可以迅速解这些药物可以迅速解除支气管痉挛而缓解哮喘症状，包括吸入或口服速效除支气管痉挛而缓解哮喘症状，包括吸入或口服速效2 2-受体激动剂、全身用激素、吸入抗胆碱能药物等。受体激动剂、全身用激素、吸入抗胆碱能药物等。（二）药物治疗二）药物治疗25PPT课件 作用机理：作用机理：抑制炎症细胞的聚集和活化；抑制炎症细胞的聚集和活化；抑制炎症介质和细胞因子的合成与释抑制炎症介
21、质和细胞因子的合成与释放；放；降低微血管通透性；降低微血管通透性；提高平滑肌细胞提高平滑肌细胞2受体的反应性。受体的反应性。1、糖皮质激素、糖皮质激素（激素）（激素）26PPT课件 常用糖皮质激素分类：常用糖皮质激素分类：l 吸入吸入：*必可酮（培氯米松，必可酮（培氯米松，BDP）-MDI（气雾剂（气雾剂)*普米克（布地奈得，普米克（布地奈得，BUD）-MDI -都保都保(干粉剂干粉剂)-雾化溶液雾化溶液(令舒令舒)-雷诺考特鼻喷雾剂雷诺考特鼻喷雾剂 *辅舒酮（氟替卡松，辅舒酮（氟替卡松，FP）-MDI -碟剂（干粉剂）碟剂（干粉剂）l 口服口服：甲强龙片：甲强龙片：24mg32mg/d，维持
22、量，维持量8mg/d 强的松片：强的松片：30mg40mg/d，维持量，维持量10mg/dl 静脉静脉：甲强龙：甲强龙：80mg160mg/d 氢化可的松：氢化可的松：200mg400mg/d 地塞米松：地塞米松：10mg20mg/d 27PPT课件l 吸入给药吸入给药:n 吸入激素（ICS）是长期治疗哮喘的首选药物。药物直接作用于呼吸道，局部抗炎作用强。消化道和呼吸道吸收的药物大部分可被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。n 研究证明吸入激素可有效减轻哮喘症状、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，降低病死率。n 多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入剂量不能明显
23、增加疗效反而会增加不良反应。吸烟可以降低激素效果，故吸烟者须戒烟并加量吸 入。n 吸入激素的剂量与预防哮喘严重发作之间有明确关系，吸入激素的剂量与预防哮喘严重发作之间有明确关系，所以，故严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。所以，故严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。28PPT课件 常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系（国际推荐）29PPT课件n 研究表明，每天吸入低、中剂量激素，不会出现明显的 全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现皮肤瘀 斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。n 已有证据表明吸入激素可能与白内障和青光眼的发生有 关，但与后囊
24、下白内障的发生没有明确关系。n 目前没有证据表明吸入激素可增加肺部感染（包括肺结 核）的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以 在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。n 吸入激素的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念吸入激素的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念 珠菌感染，吸药后应及时用清水含漱口咽部。选用干粉珠菌感染，吸药后应及时用清水含漱口咽部。选用干粉 吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。30PPT课件l 口服给药：口服给药：适应证：中度哮喘发作；慢性持续哮喘吸入大剂量激素无效者；作为静脉应用激素后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼
25、松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。对于激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药，以减少激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。推荐剂量：泼尼松龙3050 mg/d，510 d。维持剂量最好10 mg/d。地塞米松因对垂体-肾上腺的抑制作用较大，不推荐长期使用。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的患者应慎用。31PPT课件l静脉给药：静脉给药：严重急性哮喘发作时，常用琥珀酸氢化可的松（4001000 mg/d）或甲泼尼龙（80160 mg/d）静脉滴注。无激素依赖倾向者，可在短期（35 d）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，症状控制后改为口服药，并逐步
26、减少用量。32PPT课件 作用机制：作用机制：通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2 2-受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性等而缓解哮喘症状。等而缓解哮喘症状。2、2 2受体激动剂受体激动剂短效短效（维持（维持46 h）长效长效（维持（维持12 h）快速起效快速起效（数分钟起效）（数分钟起效）缓慢起效缓慢起效（30 min起效）起效）分类33PPT课件（1 1）短效）短效2 2-受体激动剂（受体激动剂（简称简称SA
27、BASABA）：）：常用的药常用的药物如沙丁胺醇、特布他林和物如沙丁胺醇、特布他林和丙卡特罗丙卡特罗等。等。l吸入：吸入：气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，数分钟内起效，可维持数小时肌作用强，数分钟内起效，可维持数小时,是缓解轻、中度是缓解轻、中度哮喘症状的首选药物，哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。也可用于运动性哮喘。l口服：口服：服药后服药后151530 min 30 min 起效，疗效维持起效，疗效维持4 46 h6 h。使用。使用虽较方便，但不良反应比吸入给药时明显。虽较方便，但不良反应比吸入给药时明显。l静脉：静脉
28、：平喘作用迅速，但因全身不良反应的发生率较高，平喘作用迅速，但因全身不良反应的发生率较高，国内较少使用。国内较少使用。l贴剂：贴剂：为透皮吸收剂型。现有产品为妥洛特罗，每天只需为透皮吸收剂型。现有产品为妥洛特罗，每天只需贴敷贴敷1 1次，效果可维持次，效果可维持24 h24 h。34PPT课件（2 2）长效）长效2 2-受体激动剂（受体激动剂（简称简称 LABALABA）：）：其分子其分子中具有较长的侧链，作用可维持中具有较长的侧链，作用可维持12 h12 h以上，尤其以上，尤其适用于适用于夜夜间哮喘和运动性哮喘的预防和治疗。间哮喘和运动性哮喘的预防和治疗。l沙美特罗（沙美特罗（salmete
29、rolsalmeterol）：）：气雾剂或碟剂，给药后气雾剂或碟剂，给药后30 30 min min 起效，作用维持起效，作用维持12 h 12 h 以上。以上。推荐剂量：推荐剂量：50g,50g,每天每天2 2 次吸入。次吸入。l福莫特罗（福莫特罗（formoterolformoterol）：）：都保装置，给药后都保装置，给药后3 35 min 5 min 起效，作用维持起效，作用维持8 812 h12 h以上。本药平喘作用具有一定的以上。本药平喘作用具有一定的剂量依赖性，剂量依赖性，推荐剂量：推荐剂量：4.54.59g9g，每天，每天2 2 次吸入。福次吸入。福莫特罗因起效迅速，故可用于哮
30、喘急性发作时的治疗。莫特罗因起效迅速，故可用于哮喘急性发作时的治疗。35PPT课件 近年来主张联合吸入激素和近年来主张联合吸入激素和LABALABA治疗哮喘。两者具治疗哮喘。两者具有协同抗炎和平喘作用，并可增加患者的依从性、减少有协同抗炎和平喘作用，并可增加患者的依从性、减少大剂量吸入激素的不良反应，大剂量吸入激素的不良反应，尤其适合于中、重度持续尤其适合于中、重度持续哮喘患者的长期治疗。哮喘患者的长期治疗。目前不推荐长期单独使用目前不推荐长期单独使用LABALABA治疗哮喘。治疗哮喘。u信必可信必可R R 都保都保（阿斯利康公司）：（阿斯利康公司）：福莫特罗福莫特罗4.54.5g g，布地奈
31、德布地奈德8080160160g g，每日吸入，每日吸入2 2次。次。u舒利迭舒利迭TMTM准纳器准纳器（葛兰素史克公司）：（葛兰素史克公司）：沙美特罗沙美特罗5050g g，氟替卡松氟替卡松5050g g250250g g，每日吸入，每日吸入2 2次。次。36PPT课件 常用常用2 2-受体激动剂的分类受体激动剂的分类37PPT课件 注意事项注意事项:正确掌握正确掌握MDIMDI、都保、碟剂、都保、碟剂的的使用方法。使用方法。长期单一应用可引起长期单一应用可引起2 2受体活性下调。受体活性下调。用量要适当，不可过量。用量要适当，不可过量。注意药物毒副作用注意药物毒副作用（骨骼肌震颤、低血钾、
32、骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱心律紊乱）。）。38PPT课件 白三烯调节剂是除吸入激素外惟一可单独应用的长白三烯调节剂是除吸入激素外惟一可单独应用的长效控制性药物，可作为轻度哮喘的替代药物和中、重效控制性药物，可作为轻度哮喘的替代药物和中、重度哮喘的联合用药。度哮喘的联合用药。q5-脂氧化酶抑制剂脂氧化酶抑制剂：减少：减少白三烯白三烯合成合成q半胱氨酰半胱氨酰白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂：抑制：抑制白三烯受体白三烯受体活性活性 目前在我国上市的白三烯受体拮抗剂：目前在我国上市的白三烯受体拮抗剂：*扎鲁司特扎鲁司特（安可来，阿斯（安可来，阿斯利康利康公司公司 20mg，bid）*孟鲁司特孟鲁司
33、特（顺尔宁，美国默沙东公司（顺尔宁，美国默沙东公司 10mg，qd）3 3、白三烯调节剂、白三烯调节剂 39PPT课件 本品既有平喘作用又有抗炎作用，可减轻哮喘症状、改善肺功能、防止哮喘恶化。但其作用远不如吸入激素强，也不能取代激素。优点：可作为一种联合治疗的药物，减少中、重度哮喘患者吸入激素的剂量，并可提高吸入激素的临床疗效。本品与吸入激素联用的疗效不如LABA与吸入激素联合，但本品服用方便，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。本品使用较为安全。虽报道可引起Churg-Strauss 综合征，但其因果关系尚未肯定，可能与减少全身应用激素的剂量有关。5-脂氧化酶抑制剂
34、（齐留通）可能引起肝脏损害，需监测肝功能。40PPT课件 作用机制：作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMPcAMP含量抑制腺苷受体活性，阻止组胺和白三烯释放促使肾上腺髓质释放儿茶酚胺兴奋呼吸中枢，提高膈肌张力，防止呼吸肌疲劳具有一定强心、利尿、扩张冠状动脉的作用。小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节的作用4 4、茶碱、茶碱41PPT课件 使用方法：使用方法：口服剂量：6 610mg/kg/d10mg/kg/d，主张用缓释片或控释片 静点负荷量：4 46mg6mgkgkg，维持量：O.6O.6O.8mg/kg/hO.8mg/kg/h 最大量：2424小时不宜超过1.0g1.0g 注意事项：注
35、意事项：治疗窗窄，有效血浓度：6 61515m mg gL L 代谢存在较大的个体差异 毒副作用：毒副作用：胃肠道症状：恶心、呕吐 心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降 中枢兴奋、失眠 严重者抽搐、猝死42PPT课件 尽管临床上在治疗重症哮喘时仍习惯静脉使用茶碱，但疗效尚有争议。短效茶碱舒张支气管的作用与2-受体激动剂对比，没有任何优势，唯一的优点是可能改善呼吸驱动力。所以，目前不推荐对长期服用缓释型茶碱的患者静脉输注茶碱，除非该患者血清中茶碱浓度较低，或者可以监测血清茶碱浓度。影响茶碱代谢的因素较多，如发热、妊娠，抗结核药物可降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、心力衰竭、甲氰咪胍、喹诺酮类及
36、大环内酯类药物均可影响茶碱代谢速度。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。双羟丙茶碱的作用较弱，不良反应也较少。43PPT课件可阻断节后迷走神经传出支（可阻断节后迷走神经传出支（M M受体），降低迷走神经兴奋性而受体），降低迷走神经兴奋性而使支气管平滑肌舒张。使支气管平滑肌舒张。起效慢，维持时间较长，与起效慢，维持时间较长，与2 2受体激动剂合用具有协同、互补受体激动剂合用具有协同、互补作用，作用，长期应用不易产生耐药，长期应用不易产生耐药，适用于有吸烟史的老年哮喘患适用于有吸烟史的老年哮喘患者及合并者及合并COPDCOPD的患者。的患者。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。本品有气雾剂和雾
37、化溶液两种剂型。常用常用异丙托溴氨（爱全异丙托溴氨（爱全乐）乐），剂量为，剂量为202040g/40g/次，每日次，每日3 34 4次。次。经雾化泵吸入的常经雾化泵吸入的常用剂量为用剂量为5050125g 125g/次，次，每日每日3 34 4次。次。赛托溴氨（思力华）赛托溴氨（思力华）系长效抗胆碱药物，对系长效抗胆碱药物，对M M1 1和和M M3 3受体具有选择性抑制作用，每天受体具有选择性抑制作用，每天1 1次吸入给药。次吸入给药。副作用少，口苦或口干。妊娠、青光眼及前列腺肥大者慎用。副作用少，口苦或口干。妊娠、青光眼及前列腺肥大者慎用。主要用于不能耐受主要用于不能耐受2 2-受体激动剂
38、的患者，目前尚无证据表明受体激动剂的患者，目前尚无证据表明它对哮喘长期控制有显著效果。它对哮喘长期控制有显著效果。5、抗胆碱药物、抗胆碱药物 44PPT课件 抗抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体 （omalizumabomalizumab）可应用于血）可应用于血清清IgEIgE水平增高的哮喘患者，尤其是水平增高的哮喘患者，尤其是经吸入激素和经吸入激素和LABALABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。目目前在前在11115050岁的哮喘患者的治疗研究中尚未发现抗岁的哮喘患者的治疗研究中尚未发现抗IgEIgE治疗有明显不良反应，但因该药临床使用的时治疗有
39、明显不良反应，但因该药临床使用的时间尚短，间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察其远期疗效与安全性有待进一步观察。另。另外，价格昂贵也使其临床应用受到限制。外，价格昂贵也使其临床应用受到限制。6 6、抗、抗IgEIgE治疗治疗45PPT课件 通过皮下或舌下给予不同浓度变应原提取液(如尘螨、猫毛、豚草等),以产生免疫耐受，降低气道高反应性，减轻哮喘症状。适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。由于其远期疗效和安全性尚不确定，变应原制备的标准化也不够完善，故此疗法必须在医师严格指导下进行。一般在严格环境隔离和药物干预无效的情况下才考虑使用该方法。现在没有证据支持使用复合变应原进行免疫治疗的价值。7
40、 7、变应原特异性免疫疗法、变应原特异性免疫疗法(SIT)(SIT)46PPT课件n 抗组胺药物抗组胺药物:第二代抗组胺药第二代抗组胺药（H1受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、曲尼司特、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应定、阿司咪唑、曲尼司特、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，但平喘作用较弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。其不作用，但平喘作用较弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。其不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应谨慎使用。反应，应谨慎使用。n 色甘酸钠和尼多
41、酸钠色甘酸钠和尼多酸钠:可稳定细胞膜，抑制肥大细胞等释放炎症介质。可稳定细胞膜，抑制肥大细胞等释放炎症介质。对预防变应原、运动和冷空气等诱发的气道痉挛有一定对预防变应原、运动和冷空气等诱发的气道痉挛有一定预防作用。预防作用。据报道本品对儿童过敏性哮喘具有一定保护作用。据报道本品对儿童过敏性哮喘具有一定保护作用。n 可能减少激素剂量的药物可能减少激素剂量的药物:包括口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、包括口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉用免疫球蛋白等。其疗金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。效尚待进一步研究。n 中医中
42、药中医中药:采用辨证施治，有助于慢性持续期哮喘的治疗。应对临床采用辨证施治，有助于慢性持续期哮喘的治疗。应对临床疗效较为确切的中成药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。疗效较为确切的中成药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。8、其他治疗哮喘的药物、其他治疗哮喘的药物47PPT课件（三）哮喘长期治疗方案（三）哮喘长期治疗方案 慢性持续期的治疗慢性持续期的治疗 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平级别选择适当的治疗方案。水平级别选择适当的治疗方案。治疗原则：治疗原则：强调个体化、联合用药，以最小量、最经济、最安全的药强调个体化、联
43、合用药，以最小量、最经济、最安全的药物达到最佳控制效果为目标。一般采用阶梯式治疗，每物达到最佳控制效果为目标。一般采用阶梯式治疗，每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情变化调整药物，并个月对病情进行一次评估，然后根据病情变化调整药物，并选择升级或降级方案。若哮喘症状连续控制选择升级或降级方案。若哮喘症状连续控制3个月以上，即可个月以上，即可试用降级治疗。试用降级治疗。哮喘长期治疗方案分哮喘长期治疗方案分5级：级：48PPT课件哮喘教育 环境控制l 五级治疗方案五级治疗方案缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂
44、量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加加LABA低剂量低剂量ICS加加LABA低剂量低剂量ICS加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级第五级第五级升级升级降级降级Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱治治
45、疗疗 级级 别别49PPT课件推荐降级治疗方案：推荐降级治疗方案：单用中、高剂量单用中、高剂量ICSICS者，可将吸入量减少者，可将吸入量减少50%50%；单用低剂量单用低剂量ICSICS者，可改为每日者，可改为每日1 1次用药；次用药；联合吸入激素和联合吸入激素和LABALABA者，将激素量减少者，将激素量减少50%50%，不减，不减 LABALABA；联合治疗所需剂量较低时，可改为每日联合治疗所需剂量较低时，可改为每日1 1次用药或停用次用药或停用 LABALABA，单用吸入激素治疗；，单用吸入激素治疗；若使用最低剂量控制药物使哮喘控制若使用最低剂量控制药物使哮喘控制1 1年不再发作，可考
46、年不再发作，可考 虑停用药物治疗。虑停用药物治疗。减量方案是否得当需定期回访验证。通常在初诊后减量方案是否得当需定期回访验证。通常在初诊后2 24 4周回周回访访1 1次，以后每次，以后每1 13 3个月随访个月随访1 1次。出现哮喘急性发作时应及时次。出现哮喘急性发作时应及时就诊，并在发作后就诊，并在发作后2 24 4周内进行回访。周内进行回访。50PPT课件 对贫困地区或经济条件较差的患者，视其对贫困地区或经济条件较差的患者，视其病情严重度不同，长期治疗方案推荐如下：病情严重度不同，长期治疗方案推荐如下：n 吸入低剂量激素吸入低剂量激素n 口服缓释茶碱口服缓释茶碱n 吸入激素联合口服缓释茶
47、碱吸入激素联合口服缓释茶碱n 口服激素口服激素联合口服联合口服缓释茶碱缓释茶碱 这些方案的疗效与安全性需要进一步临床这些方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要注意长期口服激素可能引起的全研究，尤其要注意长期口服激素可能引起的全身不良反应。身不良反应。51PPT课件 治疗目标：治疗目标：尽快缓解气道阻塞尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症纠正低氧血症恢复肺功能恢复肺功能防止并发症防止并发症防止哮喘进一步恶化或再次发作防止哮喘进一步恶化或再次发作 （四）急性发作期的治疗（四）急性发作期的治疗原则：根据病情的严重程度采取分级治疗原则：根据病情的严重程度采取分级治疗52PPT课件可在家中或社区中治疗；可
48、在家中或社区中治疗；吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 200200500500g g BDP/BDP/日；日；吸入短效吸入短效2 2受体激动剂（受体激动剂（每每3 34 h4 h吸吸2 24 4喷）喷）效果不佳可加用口服效果不佳可加用口服2 2受体激动剂控释片；受体激动剂控释片；或加用小量茶碱控释片或加用小量茶碱控释片 (200mg/d)(200mg/d)；或加用抗胆碱药：或加用抗胆碱药：吸入吸入溴溴化异丙托品化异丙托品气雾剂。气雾剂。v急性发作期治疗急性发作期治疗轻度轻度53PPT课件 可在家中或社区中治疗，必要时到医院就诊可在家中或社区中治疗，必要时到医院就诊；吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素50
49、050010001000g g BDP/BDP/日；日；规律吸人规律吸人2 2受体激动剂（受体激动剂（第第1 1小时每小时每20 min20 min吸入吸入2 24 4喷，以后每喷，以后每1 12 h2 h吸入吸入6 61010喷喷）；）；可同时吸人抗胆碱药，或口服长效可同时吸人抗胆碱药，或口服长效2 2受体激动剂，受体激动剂，亦可加用口服亦可加用口服LTLT拮抗拮抗剂；剂；若不能缓解，可持续雾若不能缓解，可持续雾化吸人化吸人2 2受体激动剂，受体激动剂，并并口服口服糖皮质糖皮质激素（泼尼松龙激素（泼尼松龙0.50.51 mg/kg1 mg/kg）；）；必要时可用氨茶碱持续静脉点滴。必要时可用
50、氨茶碱持续静脉点滴。v急性发作期治疗急性发作期治疗中度中度 54PPT课件v急性发作期治疗急性发作期治疗重度和危重度重度和危重度 住院吸氧；解痉平喘：持续吸人2受体激动剂，同时联合应用抗胆碱药、氨茶碱及LT桔抗剂；全身应用糖皮质激素：大量、短期；推荐用法：泼尼松龙3050 mg每日顿服。严重者可用甲基泼尼松龙80160mg，或氢化可的松4001000 mg分次静脉给药。静脉-口服序贯可减少激素用量。充分补液：以稀释痰液，防止粘液栓形成；防治呼吸道感染：合理应用抗生素；防治其他并发症：消化道出血，酸碱失衡，电解质紊乱等；如病情恶化可行无创或有创机械通气（意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO245 mm
