1、 支气管哮喘的防治指南 定 义n是由多种细胞包括气道的炎性细胞、结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病n这种慢性炎症导致气道高反应性n通常出现广泛多变的可逆性气流受限n引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽n常在夜间和（或）清晨发作、加剧n多数患者可自行缓解或经治疗缓解哮喘症状哮喘症状气道高反应性气道高反应性气道炎症气道炎症多种细胞通过炎症介质/细胞因子发挥炎症效应炎炎症细胞症细胞肥大细胞肥大细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞Th2 淋巴细胞淋巴细胞嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞中性粒细胞血小板血小板结构细胞结构细胞上皮细胞上皮细胞平滑肌细胞平滑肌细胞内皮细胞内皮细胞成纤维细胞成纤维细胞神经细胞神经
2、细胞 炎症介质炎症介质组胺组胺白三烯类白三烯类前列腺素类前列腺素类血小板活化因子血小板活化因子 激肽类激肽类腺苷腺苷 一氧化氮一氧化氮 细胞因子细胞因子白介素白介素炎症趋化因子类炎症趋化因子类生长因子生长因子 炎症效应炎症效应支气管痉挛支气管痉挛血浆渗出血浆渗出黏液分泌黏液分泌气道高反应性气道高反应性气道重塑气道重塑Asthma and COPD(Second Edition),2009,Pages 399-423炎症炎症感染感染关注关注点点抗炎抗炎抗感染抗感染Inflammation（炎症）非特异性变应性炎症 嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的 抗炎治疗 Infection（感染）（感染
3、）特异性炎症中性粒细胞特异性炎症中性粒细胞浸润为主浸润为主 抗菌药物为主的抗菌药物为主的 抗感染治疗抗感染治疗哮喘的本质此“炎”非彼“炎”诱因动物类植物类有害气体环境类生理类药物类食物类支气管哮喘临 床 表 现典型典型反复发作性的反复发作性的喘息喘息气急气急胸闷胸闷咳嗽咳嗽症状症状不典型不典型反复发作性的反复发作性的胸闷胸闷咳嗽咳嗽发作先兆发作先兆 打喷嚏、流清涕、眼睛痒打喷嚏、流清涕、眼睛痒容易发作或加剧时段容易发作或加剧时段夜间和夜间和/或清晨或清晨症状缓解症状缓解自行缓解或经治疗后快速缓解自行缓解或经治疗后快速缓解支气管哮喘临 床 表 现非非 重重 症症 无无散在或弥漫性散在或弥漫性哮鸣
4、音哮鸣音呼吸频数呼吸频数呼气相延长呼气相延长体体 征征重重 症症端坐呼吸端坐呼吸语不成句语不成句焦虑、烦躁焦虑、烦躁大量出汗大量出汗发绀发绀奇脉奇脉支气管哮喘临 床 表 现血液常规血液常规嗜酸粒细胞可增多嗜酸粒细胞可增多（10）合并感染时合并感染时WBC或或Ne%增多增多全身使用全身使用GCS后可使后可使WBC、Ne%增多增多实验室实验室检查检查痰检痰检 嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多血气分析血气分析早期、轻度早期、轻度PaO2 PaCO2 PH 晚期、重度晚期、重度PaO2PaCO2PH支气管哮喘临 床 表 现 急性急性发作期发作期可呈过度可呈过度充气状态充气状态双肺透光度双肺透光度增加增加C
5、XR非急性非急性发作期发作期可无异常可无异常支气管哮喘临 床 表 现气道可逆性气道可逆性支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性（FEV170预计值）预计值）PEF日内变异率日内变异率 20（通气功能正常（通气功能正常/不正常）不正常）肺功能肺功能检查检查气道高反应性气道高反应性支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性（FEV170预计值）预计值）诊断步骤 明确有无支气管哮喘分析可能的诱发因素分期分级诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗
6、缓解或自行缓解4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（FEV1）12%以上 且FEV1增加绝对值200 ml 最大呼气流量（PEF）日内变异率20%符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3喘息喘息哮喘哮喘关注关注点点哮喘哮喘喘喘哮喘的鉴别诊断哮喘哮喘COPD支气管支气管扩张扩张支气管炎支气管炎ABPA变应性变应性支气管肺
7、支气管肺曲霉病曲霉病CSS变应性变应性肉芽肿性肉芽肿性血管炎血管炎上气道上气道阻塞阻塞病变病变心脏病变心脏病变哮喘的分期急性发作期急性发作期(acute exacerbation)慢性持续期慢性持续期(chronic persistent)临床缓解期临床缓解期(clinical remission)支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2008；31(3)哮喘的分期急性发作期u 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生 或这些症状急剧加重，常有呼吸困难u 以呼气流速下降为特征 通过肺功能(PEF或FEV1)评估可量化和监测支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,中华结
8、核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2008；31(3)acute exacerbation哮喘的分期慢性持续期是指在相当长的时间内均有不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3chronic persistent哮喘的分期临床缓解期 经过治疗或未经治疗 症状、体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学指标（肺功能）临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学指标（肺功能）支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,V
9、ol.31,No.3clinical remission哮喘的分级 慢性持续期 病情严重程度的分级 病情控制水平的分级 急性发作期 病情严重程度的分级慢性持续期分级l按病情严重程度分级（初治和未规范治疗者）l按病情控制水平分级（规范治疗1月以上者）慢性持续期按病情严重程度的分级分 级临 床 特 点间歇状态（第1级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV160%预计值或PEF30%慢性持续期分级l
10、按病情严重程度分级（初治和未规范治疗者）l按病情控制水平分级（规范治疗1月以上者）慢性持续期按控制水平的分级临床特征控制(符合下列所有标准)部分控制(任1周内有以下任何1项)未控制日间症状无(2次/周)2次/周任何1周内 3项的部分控制活动受限无有有夜间症状/憋醒无有需要急救/“缓解”治疗无(2次/周)2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常任何1天1000 1000 g g800 800 g g500 500 g g肾上腺糖皮质激素口服剂 强的松（5mg)强的松龙（5mg)甲基强的松龙(4mg)肾上腺糖皮质激素静脉用针剂 甲基强的松龙(40mg)氢化可的松(20mg)地塞米松（0.75mg）白
11、三烯调节剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 5脂氧化酶抑制剂抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞 释放半胱氨酰白三烯白三烯受体拮抗剂已用于临床 孟鲁司特（顺尔宁）10mg,Qd 白三烯调节剂对轻度哮喘有良好疗效联合ICS，可减少ICS用量有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩 （阿司匹林哮喘）用于合并过敏性鼻炎的哮喘对于运动性哮喘有保护作用起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短短 效（效（SABA）46h长长 效（效（LABA）12h速效速效沙丁胺醇沙丁胺醇福莫特罗福莫特罗慢效慢效沙美特罗沙美特罗吸入2受体激动剂的分类 2受体激动剂 口服速释剂：舒喘灵 博利康尼 美喘清口服缓释剂：全特宁全特宁2受体激动剂不良反
12、应 骨骼肌震颤、头痛、恶心、心悸、心律紊乱、低血钾 2受体数量下调复合型制剂（复合型制剂（ICS+LABA)舒利迭舒利迭 沙美特罗氟替卡松沙美特罗氟替卡松 50/100 50/250 50/500信必可信必可 福莫特罗布地奈得福莫特罗布地奈得 4.5/80 4.5/160获得获得相当于（或优于）加倍剂量相当于（或优于）加倍剂量ICS的疗效，的疗效，减少大剂量减少大剂量ICS的不良反应，增加用药依从性的不良反应，增加用药依从性茶碱类抑制磷酸二酯酶，舒张气道平滑肌兴奋呼吸中枢和呼吸肌抗炎和免疫调节作用 （低浓度 510ug/ml)茶碱类口服片剂：缓释茶碱：时尔平静脉用针剂：46mg/kg0.60.
13、8mg/kgh血药浓度检测：510ug/ml （治疗窗窄，个体差异大）不良反应：消化系 心血管 CNS 与2激动剂合用时易出现心律加快、心律失常M胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M3)(4080ug Tid)溴化泰乌托品（思利华）(M1 M3)(18ug Qd)起效慢，舒张气道平滑肌作用较弱主要用于夜间哮喘和多痰者与2受体激动剂合用具有协同、互补作用 阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力哮喘的吸入疗法常用吸入装置吸入激素吸入激素口服激素口服激素关注关注点点吸入激素吸入激素静脉注射激素静脉注射激素哮喘急性发作期的处理哮喘急性发作期处理
14、的基本原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指证时，及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备速效2激动剂为首选支气管扩张剂速效2激动剂吸入第1h内 1次/20min 轻中度：手揿式定量气雾剂 第1h内 24喷/20min 其后 轻度：24喷/34h 中度：610喷/12h 沙丁胺醇：100g/喷 重症哮喘发作的治疗-常规治疗1.氧疗2.建立静脉通道，纠正脱水3.2 受体激动剂/联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI储雾罐（spacer)4.氨茶碱/多索茶碱5.糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考早期、足量、静脉、短程重症哮喘发
15、作的治疗-常规治疗6.纠正酸碱平衡7.控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用哮喘慢性持续期的处理控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，已达到控制考虑升级治疗，已达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗按急性加重治疗治
16、疗级别治疗级别降级降级升级升级第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级降级降级升级升级GINA2006 revised.www.ginasthma.org 基于哮喘控制的治疗方案白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）中高剂量中高剂量ICS长效长效2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS长效长效2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS增加增加1种种 或或1种以上种以上增加增加1种种 或或1种以上种以上选择选择1种种选择选择1种种控制控制治疗方案治疗方案低剂量低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱
17、低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂按需使用速效按需使用速效2激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2 激动剂激动剂 12345GINA2006 revised.www.ginasthma.org哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制 第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量IC
18、S加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制何时开始降级治疗n大多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内使哮喘病情
19、改善，但只有在34个月后才可能发挥最大作用n对于严重的、临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长n只有当达到并维持哮喘控制时，才能考虑降级治疗难治性哮喘难治性哮喘约占支气管哮喘约占支气管哮喘(简称哮喘简称哮喘)的的5 5，其急诊就医率和住院率分别为轻、中度哮喘患者其急诊就医率和住院率分别为轻、中度哮喘患者的的1515倍和倍和2020倍，是导致哮喘治疗费用增加的重要倍，是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一。提高难治性哮喘的诊治水平对改善哮原因之一。提高难治性哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平和预后以及降低医疗成本都有喘的整体控制水平和预后以及降低医疗成本都有重要意义。
20、重要意义。ERSERS还指出，难治性哮喘应该是还指出，难治性哮喘应该是排除排除患者用药患者用药依从性问题并去除导致哮喘恶化等因素后，经依从性问题并去除导致哮喘恶化等因素后，经6 6个月规范治疗和严密随访仍不能达到较好控个月规范治疗和严密随访仍不能达到较好控制的哮喘。制的哮喘。20062006年版全球哮喘防治创议年版全球哮喘防治创议(GINA)(GINA)指出，难治指出，难治性哮喘患者通常对糖皮质激素性哮喘患者通常对糖皮质激素(激素激素)的作用不的作用不敏感，并且经常不能达到与其他哮喘患者相同敏感，并且经常不能达到与其他哮喘患者相同的控制水平。的控制水平。具体讲，这类患者经具体讲，这类患者经GI
21、NAGINA推荐的第推荐的第4 4级治疗方级治疗方案，即两种或两种以上的控制药物加缓解药物案，即两种或两种以上的控制药物加缓解药物治疗，仍不能达到一种可接受的哮喘控制水平治疗，仍不能达到一种可接受的哮喘控制水平。本共识将本共识将难治性哮喘难治性哮喘定义为：定义为：采用包括采用包括吸人性激素吸人性激素和和长效长效受体激动剂受体激动剂两两种或更多种的控制药物，规范治疗至少种或更多种的控制药物，规范治疗至少6 6个月个月仍不能达到良好控制的哮喘。仍不能达到良好控制的哮喘。导致哮喘难以控制的危险因素导致哮喘难以控制的危险因素1.1.依从性差依从性差 这是导致我国哮喘难以控制的最重要和最常见原这是导致我
22、国哮喘难以控制的最重要和最常见原因之一。主要表现为：因之一。主要表现为：(1)(1)不按书面治疗方案的剂量和疗程用药；不按书面治疗方案的剂量和疗程用药；(2)(2)不能客观、正确地评估和监测自己的病情；不能客观、正确地评估和监测自己的病情；(3)(3)不能正确使用药物吸入装置；不能正确使用药物吸入装置；(4)(4)不能定期来医院复诊；不能定期来医院复诊；(5)(5)擅自采用许多所谓能擅自采用许多所谓能“根治根治”哮喘的哮喘的“验方验方”。2.2.呼吸道感染呼吸道感染 儿童喘息与呼吸道病毒感染有关，呼吸道合胞病儿童喘息与呼吸道病毒感染有关，呼吸道合胞病毒感染可能导致难治性哮喘。在成人，曲霉、肺毒
23、感染可能导致难治性哮喘。在成人，曲霉、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。3.3.上气道病变上气道病变 鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征征(OSAHS)(OSAHS)在难治性哮喘患者中十分常见。在难治性哮喘患者中十分常见。4.4.环境致喘因素环境致喘因素(1)(1)室内外吸人性变应原：尘螨、霉菌、花粉类、蟑螂等昆室内外吸人性变应原：尘螨、霉菌、花粉类、蟑螂等昆虫类、动物皮毛和分泌物、丝织品等；虫类、动物皮毛和分泌物、丝织品等；(2)(2)食物变应原：鸡蛋、牛奶、肉制品、豆制品、海产品等；食物变应原：鸡蛋
24、、牛奶、肉制品、豆制品、海产品等；(3)(3)职业性因素：动物或植物蛋白类、无机化合物类及有机职业性因素：动物或植物蛋白类、无机化合物类及有机化合物类等化合物类等(如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂)。9 9一一1515的成人哮喘患者与职业有关，职业暴露会使哮喘难的成人哮喘患者与职业有关，职业暴露会使哮喘难以控制；以控制；(4)(4)环境中刺激物：如氮氧化物、臭氧、二氧环境中刺激物：如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛和生物污染物化硫、酸性气溶胶、甲醛和生物污染物(如如内毒素内毒素)等；等；(5)(5)交通相关空气污染物：如暴露于二氧化氮、交通相关空气污染
25、物：如暴露于二氧化氮、颗粒物颗粒物(PM25)(PM25)及烟雾中，随着空气污染水平及烟雾中，随着空气污染水平的上升，哮喘急诊率和住院率升高。的上升，哮喘急诊率和住院率升高。5 5药源性药源性 包括药物过敏和药物反应两种类型。包括药物过敏和药物反应两种类型。药物过敏：药物过敏：指患者对某种药物产生不耐受或变态反应，包指患者对某种药物产生不耐受或变态反应，包括阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐、食物添加剂括阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐、食物添加剂等，成人哮喘患者等，成人哮喘患者3 3一一5 5对阿司匹林过敏；对阿司匹林过敏；药物反应：药物反应：指因某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，指
26、因某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，包括包括受体阻滞剂受体阻滞剂(阻滞阻滞受体受体)、抑制前列腺素合成的非、抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药甾体类抗炎药(NSAID)(NSAID)和血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(ACEI)等。等。6 6胃食管反流胃食管反流(GRE)(GRE)GREGRE是指胃内容物通过食管下端括约肌频是指胃内容物通过食管下端括约肌频繁地逆流到食管内引起一系列症状的临床症繁地逆流到食管内引起一系列症状的临床症候群，普通人群的患病率为候群，普通人群的患病率为5 5一一1010，哮，哮喘患者人群的患病率为喘患者人群的患病率为3434一一8989。GR
27、EGRE加重哮喘的可能机制为：加重哮喘的可能机制为：（1 1）酸性胃内容物反流刺激食管中、下段黏膜感）酸性胃内容物反流刺激食管中、下段黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛；痉挛；（2 2）微量胃内容物误吸人呼吸道，直接刺激呼吸）微量胃内容物误吸人呼吸道，直接刺激呼吸道内迷走神经感受器而引起气道收缩；道内迷走神经感受器而引起气道收缩；（3 3）吸入气道内的酸性胃液刺激、损伤呼吸道而）吸入气道内的酸性胃液刺激、损伤呼吸道而产生化学性炎症，诱发患者呼吸道反应性增高。产生化学性炎症，诱发患者呼吸道反应性增高。对有典型对有典型GREGRE症状的患
28、者，如胸骨后烧灼感、症状的患者，如胸骨后烧灼感、反复发作性呛咳、进食酸性食物或饮料以及反复发作性呛咳、进食酸性食物或饮料以及过量饮食后过量饮食后出现咳喘出现咳喘，应高度怀疑是否有，应高度怀疑是否有GREGRE。7 7社会和心理因素社会和心理因素 情绪因素可以引起哮喘发作，而哮喘本身亦会情绪因素可以引起哮喘发作，而哮喘本身亦会引起消极情绪反应，不良的心理因素是导致哮喘引起消极情绪反应，不良的心理因素是导致哮喘发病及影响疗效的重要因素。哮喘患者可产生一发病及影响疗效的重要因素。哮喘患者可产生一系列紧张、焦虑、悲观及抑郁等消极情绪，应激系列紧张、焦虑、悲观及抑郁等消极情绪，应激和抑郁可直接影响难治性
29、哮喘患者气道炎症和病和抑郁可直接影响难治性哮喘患者气道炎症和病情活动水平。情活动水平。8 8烟雾暴露烟雾暴露 吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是难治性哮喘的重要吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是难治性哮喘的重要原因。吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更原因。吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更重、发作次数更多、肺功能减退更快，吸烟也是导致患者重、发作次数更多、肺功能减退更快，吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，例如吸烟使哮喘患者对吸入或口对治疗产生抵抗的原因，例如吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素治疗出现抵抗或反应降低，影响茶碱类药物的代谢，服激素治疗出现抵抗或反应降低，影响茶碱类药物的
30、代谢，导致其半衰期较不吸烟者缩短导致其半衰期较不吸烟者缩短5050左右。被动吸烟妊娠妇左右。被动吸烟妊娠妇女的新生儿不但体重较低并且哮喘患病率明显增高，新生女的新生儿不但体重较低并且哮喘患病率明显增高，新生儿病死率与累计烟草消费量有明显的相关性。约儿病死率与累计烟草消费量有明显的相关性。约3535急诊急诊就诊的哮喘急性发作患者有吸烟史。就诊的哮喘急性发作患者有吸烟史。9 9肥胖肥胖 成人超重和肥胖使哮喘发病的危险性增加，成人超重和肥胖使哮喘发病的危险性增加，OROR值为值为1.5l1.5l。肥胖导致成人和儿童哮喘患者生命质。肥胖导致成人和儿童哮喘患者生命质量下降。体重指数增加导致哮喘相关误学天
31、数、量下降。体重指数增加导致哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊次数和活动受限增加。难治住院时间、急诊就诊次数和活动受限增加。难治性哮喘患者病情严重程度随体重指数的增加而增性哮喘患者病情严重程度随体重指数的增加而增加，其中加，其中7070难治性哮喘患者超重或肥胖。难治性哮喘患者超重或肥胖。机制机制1 1、上调气道炎症：肥胖是以炎性细胞因子、急性炎、上调气道炎症：肥胖是以炎性细胞因子、急性炎症蛋白症蛋白 瘦素、瘦素、ILIL一一6 6、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子-(TNF-)-(TNF-)、C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)等增加为特征的低度全身性炎症。等增加为特征的低度全身性炎症。2
32、2、气道高反应性：肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食、气道高反应性：肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流者多于非肥胖者。管反流者多于非肥胖者。3 3、机械因素：由于肥胖者过多的脂肪在膈肌、胸、机械因素：由于肥胖者过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，改变了气道力学，使肺和胸廓壁和腹腔内沉积，改变了气道力学，使肺和胸廓顺应性下降、膈肌位置上移，导致功能残气量、顺应性下降、膈肌位置上移，导致功能残气量、FEV1FEV1、FVCFVC的下降，引起浅快呼吸，通气驱动功能的下降，引起浅快呼吸，通气驱动功能受损。受损。机制机制诊断和临床评估诊断和临床评估1 1诊断标准诊断标准 参照参照ATSATS、ERSERS和和
33、GINAGINA对难治性哮喘的定义，对难治性哮喘的定义，结合临床实际的可操作性，本共识提出以下诊结合临床实际的可操作性，本共识提出以下诊断标准：断标准：1 1、符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准；、符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准；2 2、排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或、排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素；使哮喘难以控制的因素；3 3、按照我国哮喘防治指南，采用第、按照我国哮喘防治指南，采用第4 4级级治疗方案，即两种或两种以上控制性治疗方案，即两种或两种以上控制性药物规范治疗和管理药物规范治疗和管理6 6个月以上，尚不个月以上，尚不能达到理想控制。符
34、合以上能达到理想控制。符合以上3 3条标准的条标准的患者，可诊断为难治性哮喘。患者，可诊断为难治性哮喘。2 2鉴别诊断鉴别诊断 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)支气管扩张症支气管扩张症 慢性心功能不全慢性心功能不全 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 囊性纤维化囊性纤维化 声带功能障碍声带功能障碍 11抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 复发性多软骨炎复发性多软骨炎 气管异物和肿瘤气管异物和肿瘤OSAHSOSAHS3 3临床评估程序临床评估程序判断是否存在判断是否存在可逆性气流受限可逆性气流受限及其严重程度；及其严重程度；判断判断药物治疗药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技是否充
35、分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；术的掌握情况；判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素危险因素；与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别鉴别诊断；诊断；进行相关检查，判断是否存在与哮喘相关或使哮进行相关检查，判断是否存在与哮喘相关或使哮喘加重的喘加重的合并疾病合并疾病；反复反复评估评估患者的控制水平和对治疗的反应。患者的控制水平和对治疗的反应。处处 理理(一一)患者教育与管理患者教育与管理 提高治疗依从性提高治疗依从性：教育的目的是提高患者对个体：教育的目的是提高患者对个体化治疗方案的认可程度，提高其依从性。化治
36、疗方案的认可程度，提高其依从性。掌握各种吸入装置的使用方法掌握各种吸入装置的使用方法。准确评估和监测哮喘病情准确评估和监测哮喘病情：常用的评估工具有哮：常用的评估工具有哮喘控制测试喘控制测试(asthma control test(asthma control test，ACT)ACT)、简易、简易峰流速仪监测峰流速仪监测(PEF)(PEF)和记录哮喘日记。和记录哮喘日记。(二二)避免环境刺激避免环境刺激1 1有效避免变应原：有效避免变应原：尘螨尘螨带毛动物带毛动物蟑螂蟑螂室外花粉和霉菌室外花粉和霉菌室内霉菌室内霉菌职业性致敏原职业性致敏原2.2.减少或避免空气中有害刺激因子减少或避免空气中有
37、害刺激因子;3.3.戒烟戒烟.(三三)心理治疗心理治疗一般心理疗法：一般心理疗法：认知重建认知重建;疏导疗法疏导疗法;家庭心理疗法。家庭心理疗法。(四四)药物治疗药物治疗(1)ICS(1)ICS：一般来说，哮喘患者吸人激素剂量愈大，一般来说，哮喘患者吸人激素剂量愈大，抗炎作用愈强，但也有研究结果显示，每日抗炎作用愈强，但也有研究结果显示，每日吸入吸入800 pg800 pg以上的布地奈德或以上的布地奈德或500g500g丙酸氟丙酸氟替卡松，替卡松，ICSICS剂量的增加与其临床疗效的改剂量的增加与其临床疗效的改善之间不成正比。激素依赖患者吸人大剂量善之间不成正比。激素依赖患者吸人大剂量激素可减
38、少口服激素维持剂量，激素可减少口服激素维持剂量，减少激素的减少激素的全身不良反应。全身不良反应。(2)(2)口服激素：口服激素：需要给予口服激素的情况包括：需要给予口服激素的情况包括：慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较大剂量的泼尼松大剂量的泼尼松(龙龙)口服控制症状，再逐渐减少口服控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗；剂量，用最低剂量维持治疗；虽给予大剂量虽给予大剂量ICSICS维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发作，经常需要短时间口服激素治疗；作，经常需要短时间口服激素治疗；平时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需
39、要平时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需要较大剂量口服激素。较大剂量口服激素。3 3长效长效22受体激动剂受体激动剂 将将LABALABA和大剂量和大剂量ICSICS的治疗应用于难治性哮的治疗应用于难治性哮喘是必要的。不可长期单独应用喘是必要的。不可长期单独应用LABALABA，否则，否则不仅不能有效抑制气道炎症，还可能增加哮不仅不能有效抑制气道炎症，还可能增加哮喘的死亡率。喘的死亡率。4 4茶碱类药物：茶碱类药物：有文献报道，对已给予大剂量有文献报道，对已给予大剂量ICSICS和口服激素的和口服激素的难治性哮喘，加用茶碱是有益的。难治性哮喘，加用茶碱是有益的。5 5白三烯调节剂：白三烯调节剂：加用白三烯调节剂对于已经吸入激素的哮喘息者，加用白三烯调节剂对于已经吸入激素的哮喘息者，有改善肺功能和减少有改善肺功能和减少SABASABA需要量的效果。需要量的效果。中一重度哮喘患者口服白三烯受体拮抗剂可减少中一重度哮喘患者口服白三烯受体拮抗剂可减少ICSICS的剂量。的剂量。尤其适用于运动和阿司匹林诱发的哮喘以及合并尤其适用于运动和阿司匹林诱发的哮喘以及合并过敏性鼻炎者。过敏性鼻炎者。联合应用白三烯调节剂和联合应用白三烯调节剂和ICSICS对于已经给予大剂对于已经给予大剂量量ICSICS或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的。或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的。
