1、整体护理和护理程序整体护理和护理程序整体护理整体护理(Holistic Nursing Care)(Holistic Nursing Care)w 整体护理的概念整体护理的概念n 整体护理是一种以护理对象为中心，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据护理对象的需求和特点,为护理对象提供生理心理社会等全面的帮助和照护,以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。整体护理和护理程序2广义的整体护理的含义广义的整体护理的含义 护理贯穿于人生命的全过程 从生到死护理贯穿于人的疾病和健康的全过程 护理为全人口提供服务整体护理和护理程序3医学模
2、式w 医学模式（medical model）是人类对健康和疾病的本质与特点的抽象概括，反映了一定历史时期医学研究的对象、方法和范围，又称“医学观”。经历三个阶段：w 古代医学模式自然哲学医学模式w 近代医学模式生物医学模式w 现代医学模式生物-心理-社会医学模式整体护理和护理程序4整体护理的发展背景w 医学模式的演进及对 护理的要求w 系统理论的渗透w 现代护理学的发展：1、护理学学科的发展 2、护理思想的发展 3、护理实践的发展整体护理和护理程序5整体护理的思想内涵对人的认识w 人是由部分组成的整体w 人是各部分相互作用的整体w 人与环境构成层次性整体w 人是发展变化的整体w 人是具有主体能
3、动性的整体w 人是具有无限多样性的独体整体整体护理和护理程序6整体护理的思想内涵对护理的认识1、护理系统是具有复杂结构的系统2、护理系统是开放的系统3、护理系统是动态的系统4、护理系统是具有决策和反馈的系统整体护理和护理程序7整体护理实践特征整体护理实践特征w 以现代护理观为指导 以护理程序为核心 实施主动的计划性护理护士是主动的思想者、决策者 体现护患合作过程整体护理和护理程序8（一）一）护理程序的发展史护理程序的发展史（国外）（国外）w 最早由美国护理学家Lydia Hall于1955年以护理工作是“按程序进行的工作”，w 1960年有专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的”，w 1967
4、年提出护理程序由护理评估、计划、实施、评价四步骤，w 1975年Roy等提出护理程序由五步骤组成w 1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化整体护理和护理程序9（一）一）护理程序的发展史（国内）护理程序的发展史（国内）w 20世纪80年代，李式鸾博士责任制护理、护理程序w 20世纪90年代，袁剑云博士系统化整体护理、模式病房，w 1996年全国整体护理协作网成立w 1997年6月卫生部下发通知，要求各医院积极推行整体护理整体护理和护理程序10w 护理程序护理程序是指导护理人员以满足护理对象的身心需要恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施有计划的、连续的全面的整体护理的一种理论和实
5、践模式。整体护理和护理程序11（一）一）护理程序的理论基础护理程序的理论基础理 论一般系统论基本需要论应激适应理论沟通理论解决问题学说应 用理论框机架、思维方法、工作方法指导分析资料、提出护理问题制定护理计划贯穿于护理计划为护理干预提供理论和方法整体护理和护理程序12（二）、护理程序的特征护理程序的特征w 1 1、系统性、系统性w 2 2、动态性、动态性w 3 3、人际互动性、人际互动性w 4 4、目标指向性、目标指向性w 5 5、普遍适用性、普遍适用性整体护理和护理程序13（三）、护理程序对护理实践的指（三）、护理程序对护理实践的指导意义导意义w 1、对护理专业的意义 明确了护理工作的范畴；
6、对护理管理提出新的更高要求；同时对护理教育、护理改革、护理科研具有指导性意义w 2、对护理对象的意义 护理对象是护理程序的核心，建立了治疗性的护患关系：从护理程序步骤反映护理对象作为整体人的护理，并满足其基本需要，护理对象是直接受益者。w 3、对护理人员的意义 护士知识的扩展、工作方法的确定、专业地位的巩固和发展。整体护理和护理程序14二、护理程序的步骤二、护理程序的步骤评估；评估；提出护理诊断；提出护理诊断；制订护理计划；制订护理计划；实施护理；实施护理；评价。评价。整体护理和护理程序15护理评估护理评估w 护理评估护理评估 是一个系统的、连续的收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过
7、程 是护理程序护理程序的第一步，也是护理程序最基本的步骤整体护理和护理程序16护理评估目的目的：收集患者存在或潜在的健康问题的基：收集患者存在或潜在的健康问题的基线资料线资料工作内容工作内容1、收集主观和客观资料（来源、内容、种、收集主观和客观资料（来源、内容、种类、方法）类、方法）2、分析和整理资料（分类、复查、核实）、分析和整理资料（分类、复查、核实）3、记录资料记录资料（护理评估单）整体护理和护理程序17护理评估类型w 初始评估w 问题评估w 紧急评估w 后期评估整体护理和护理程序18资料种类资料种类w（1）资料分主观资料和客观资料）资料分主观资料和客观资料 主观资料主观资料 即护理对象
8、对其所经历、所感觉、所思考、所担心 内容的诉说（如我今天感觉不舒服或头疼）客观资料客观资料 是通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料（如病人体温38。5）整体护理和护理程序19资料来源资料来源护理对象本人：第一来源护理对象的家庭成员或朋友其他健康保健人员护理对象的健康记录、病历及各种检查报告文献资料整体护理和护理程序20收集资料的范围w 入院评估：w 一般资料w 现在健康状况w 既往健康状况w 心理状态w 社会方面整体护理和护理程序21护理评估护理评估w（3）收集资料的方法）收集资料的方法 交谈法：分正式和非正式 观察法：身体评估：望、触、叩、听、嗅 查阅：相关内容w（4）收集
9、资料的目的）收集资料的目的 A、为做护理诊断/提出护理问题提供依据；确定需 要，采取措施。B、建立护理对象健康状况的基础资料。整体护理和护理程序22护理评估护理评估w（5）资料的内容）资料的内容 从整体人出发，包括心理、生理、社会经济等方面。具体有：一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家属史、体检结果、各种检查结果、心理、社会文化状况。w（6）组织、整理资料）组织、整理资料 A、按Maslow的需要层次论分类：B、按人类反应型态分类：C、按人类11个功能型健康型态分类整体护理和护理程序23护理评估护理评估w（7）资料的核实）资料的核实 核实主观资料：如主诉 澄清含糊的资料：如疼痛的性质、时间
10、、诱发因素整体护理和护理程序24护理评估w（8）分析资料）分析资料 A、找出异常：与正常值进行比较，根据不同年龄阶段、不同背景条件，注意个体差异。B、与患者健康时状态作比较 C、预测发展，找出潜在性问题 找出相关因素和危险因素整体护理和护理程序25护理评估护理评估（9）资料的记录）资料的记录A、记录必须反映事实B、客观资料的描述应使用专业术语C、记录应全面、清晰、简洁、避免错别字D、记录格式整体护理和护理程序26护理诊断护理诊断w 目的目的：确定要解决的护理问题：确定要解决的护理问题w 定义定义：护理诊断护理诊断是关于个人、家庭、社区对现成的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是有护
11、士确认和处理而达到预期结果的。整体护理和护理程序27护理诊断的发展护理诊断的发展w 弗吉尼亚。弗尔在1953年提出定义w 1973年美国召开了第一次全国护理诊断会议w 1982年4月召开的第五次会议，改名为北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）整体护理和护理程序28护理诊断的分类护理诊断的分类w 北美护理诊断协会（NANDA）按人类反应形态分：交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认知、感觉/情感。北美护理诊断协会（NANDA）根据功能性健康形态分11类：整体护理和护理程序29护理诊断护理诊断组成部分组成部分
12、w 名称w 定义w 诊断依据w 相关因素w 危险因素整体护理和护理程序30护理诊断护理诊断组成部分组成部分w 名称：名称：是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。分为现存的护理诊断、危险的护理诊断、健康的护理诊断。w 定义：定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别w 诊断依据：诊断依据：是作为该诊断的临床判断标准：有必要依据、主要依据、次要依据。w 相关因素：相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境整体护理和护理程序31举例w 名称：清理呼吸道无效w 定义：个人不能有效地清理呼吸道中的分泌物和吸入的异物以维持呼吸道通畅w 诊断依据 主要依据：咳嗽
13、无效或不能或不敢咳嗽 次要依据：呼吸音消失w 相关因素：环境因素：主动吸烟 气道状态：气道痉挛、过多分泌物整体护理和护理程序32护理诊断的类型w 现存的护理诊断w 危险性护理诊断w 健康促进性护理诊断w 合作性问题整体护理和护理程序33护理诊断的陈述结构w 结构要素：健康问题(P)、症状体征(S)、原因(E)w 陈述方式：w 三部分陈述：PES公式如：营养系失调：高于机体需要量（P）：肥胖（S）与摄入过多有关（E）整体护理和护理程序34护理诊断的陈述结构w 二部分陈述：PE公式如：有废用综合征的危险（P）与长期卧床有关（E）w 一部分陈述：只有P如：母乳喂养有效（P）整体护理和护理程序35护理
14、诊断的类型护理诊断的类型w 现存的护理诊断护理诊断 例：体温过高（）：例：体温过高（）：39（）与肺部感染有关（）与肺部感染有关w 危险性护理诊断危险性护理诊断 例：有皮肤完整性受损的危险例：有皮肤完整性受损的危险w 健康促进性护理诊断健康促进性护理诊断 例：有增强家庭应对的趋势例：有增强家庭应对的趋势w 合作性问题合作性问题 例：潜在的并发症：出血与血小板减少有关例：潜在的并发症：出血与血小板减少有关整体护理和护理程序36护理诊断护理诊断w 护理诊断、合作性问题与医疗诊断的区别护理诊断、合作性问题与医疗诊断的区别n合作性问题是合作性问题是由护士与其他保健人员尤其是医生合作解决的护理问题。合作
15、性问题与并发症的关系。n护理诊断与合作性问题的区别护理诊断与合作性问题的区别：谁负责，负什么责，整体护理和护理程序37护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别n前者描述病人的反应，后者描述疾病、症状或体征n职责不同；n存在时间不同；n适用对象不同。整体护理和护理程序38护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别区别点护理诊断医疗诊断诊断核心患者对健康问题的反应 对患者病情的判断问题状态现存的或潜在的多是现存的数量和变化多个、变化的一个、基本不变解决方法护理干预药物、手术、放疗等治疗适用对象个体、家庭、社区个体整体护理和护理程序39护理诊断w 书写护理诊断时的注意事项n使用统一的护
16、理诊断名称n贯彻整体护理观念n明确找出每一个护理诊断的相关因素n有关“知识缺乏”这一护理诊断的陈述n在护理诊断的陈述中避免临床表现与相关因素混淆整体护理和护理程序40护理计划护理计划1、排列护理诊断的优先次序、排列护理诊断的优先次序2、制定护理目标、制定护理目标3、制定护理措施、制定护理措施4、护理计划成文、护理计划成文整体护理和护理程序41护理诊断排序原则护理诊断排序原则w 优先解决危及生命的问题：按对生命活动优先解决危及生命的问题：按对生命活动的影响程度分：的影响程度分：首优问题；中优问题；次优问题。w 按需要层次论，先低后高，适当调整按需要层次论，先低后高，适当调整w 与整体计划不冲突时
17、，优先解决患者迫切需要与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题解决的问题w 危险性、潜在性问题，根据性质决定序列危险性、潜在性问题，根据性质决定序列整体护理和护理程序42排序时的注意事项排序时的注意事项nA、按照按照Maslow需要层次论排列优先顺序：需要层次论排列优先顺序：最常用最常用 B、了解护理对象对解决问题的愿意：了解护理对象对解决问题的愿意：C、分析和判断护理诊断之间的关系：分析和判断护理诊断之间的关系：D、护理诊断顺序的可变性：护理诊断顺序的可变性：E、危险的护理诊断和危险的护理诊断和“潜在并发症潜在并发症”排序排序整体护理和护理程序43制定护理目标制定护理目标目标目标是
18、期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感/感觉的改变w 制定目标的意义制定目标的意义 整体护理和护理程序44预期目标的种类预期目标的种类短期目标：一周内可解决短期目标：一周内可解决 举例：三天内能自行在病房内走动举例：三天内能自行在病房内走动长期目标：一周以上长期目标：一周以上 举例：卧床期间无压疮发生举例：卧床期间无压疮发生整体护理和护理程序45护理目标的陈述方式护理目标的陈述方式主语主语+谓语谓语+行为标准行为标准+时时 间、条件状语间、条件状语 例例1：8h内能自行排尿内能自行排尿200毫升毫升例例2：二周内能借助拐杖行走，：二周内能借助拐杖行走，2次次/日，日，30分钟分钟
19、/次次 （时间）（条件）（谓语）（行为标准）（时间）（条件）（谓语）（行为标准）整体护理和护理程序46护理目标陈述要求护理目标陈述要求w 以护理对象为中心w 针对性和单一性w 可观察性w 可测量性w 时间限制性w 互冬性w 协调性w 可行性整体护理和护理程序47制定护理目标练习w 住院期间预防肺部感染w 一周后情绪稳定w 三日内体重增加1公斤整体护理和护理程序48制定护理措施制定护理措施护理措施的制定是建立在护理诊断所陈述的相关因素的基础上、结合评估所获得的护理对象的具体情况，运用知识和经验作出决策的过程 护理措施按措施性质分类依赖性的护理措施相互依赖性的护理措施独立的护理措施 整体护理和护理
20、程序49书写护理计划w 概念：将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。w 要求 体现个体差异性 具有动态发展性 整体护理和护理程序51实施实施w 实施实施是执行和完成护理计划，实现护理目标的过程。w 实施过程实施过程实施前的准备：实施实施后的记录整体护理和护理程序52实施的内容w 对护理计划的护理实施进行分配和实施w 执行医嘱w 提供健康咨询和健康教育w 及时评估计划实施情况w 不断收集资料，及时完成记录，完善计划w 与其他医护人员合作，提高效率和质量整体护理和护理程序53实施方法1、分管护士直接为护理对象提供护理2、与其他医护人员合作3、教育护理对象及其家属共同参与护
21、理整体护理和护理程序54实施步骤-准备w 再评估护理对象w 审阅修改计划w 分析实施计划所需要的护理知识和技术w 预测可能会发生的并发症及如何预防w 组织实施计划的资源整体护理和护理程序55实施时护士应具备w 观察能力w 沟通能力w 合作能力w 应变能力w 熟练的护理操作机能整体护理和护理程序56实施-记录w 便于其他医护人员了解护理对象的健康问题及其进展情况w 作为护理效果和质量评价依据w 为护理科研提供资料、数据w 为处理医疗纠纷提供依据整体护理和护理程序57PIO格式w P（problem）：护理问题w I（intervention）：护理措施w O（outcome）：护理结果w P：体
22、温过高（39C）与肺部感染有关w I：酒精檫浴、头部冷敷、测体温4次/日w O：体温降至38C整体护理和护理程序58SOAPE格式w S：代表主观资料w O：代表客观资料w A：代表估计w P：代表计划w E：代表评价整体护理和护理程序59记录要求记录要求w 记录要求记录要求：简明扼要、及时准确、客观完整整体护理和护理程序60评价评价w 评价评价是判断个体特性价值的过程，即对照一定的标准进行判断，个体特性是通过测量或评估获得的w 评价与护理程序中其他步骤的关系评价与护理程序中其他步骤的关系 一是评价的基础是评估；二是评价的标准是目标；三是评价贯穿于整个护理程序。整体护理和护理程序61评价方式w
23、 医院质量控制委员会检查w 护理查房w 护士长与护理教师的检查评定w 护士自我评价整体护理和护理程序62评价内容w 组织管理的评价w 护理过程的评价w 护理效果的评价整体护理和护理程序63评价的步骤评价的步骤建立评价标准收集资料对比检查分析、确定目标未实现的原因重新修改护理计划整体护理和护理程序64整体护理与护理程序的关系整体护理与护理程序的关系整体护理是护理理念护理程序是护理的工作方法整体护理的思想指导着护理程序整体护理和护理程序65评判性思维、解决问题和决策能评判性思维、解决问题和决策能力力w 评判性思维评判性思维n评判性思维的定义n评判性思维的特点n运用评判性思维的原则和认知技巧w 解决问题解决问题w 决策决策决策的原则和一般步骤整体护理和护理程序66评估评估护理诊断护理诊断护理计划护理计划评价评价实施实施护理程序示意图护理程序示意图整体护理和护理程序67
