1、整体护理的概念整体护理的概念holistic Nursing 是一种以护理对象为中心，视护理对是一种以护理对象为中心，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的象为生物、心理、社会多因素构成的开放开放性有机整体性有机整体，根据护理对象的，根据护理对象的需求和特点需求和特点，为护理对象提供生物、心理、社会等全，为护理对象提供生物、心理、社会等全面的面的帮助和照顾帮助和照顾，以，以解决解决护理对象现存的护理对象现存的或潜在的或潜在的健康问题健康问题，达到，达到恢复和增进健康恢复和增进健康的的目标目标的护理观和护理实践活动。的护理观和护理实践活动。护理程序的概念护理程序的概念Nursing Proce
2、ss 指导护理人员以满足护理对象身指导护理人员以满足护理对象身心需要，心需要，恢复或增进健康为目标恢复或增进健康为目标，科，科学地确认护理对象的健康问题，学地确认护理对象的健康问题，有计有计划地划地为护理对象为护理对象提供提供系统、全面、整系统、全面、整体体护理的一种护理的一种护理工作方法护理工作方法。理理 论论 应应 用用 一般系统论一般系统论 理论框架、思维方法、工作方法理论框架、思维方法、工作方法 需要层次论需要层次论 指导分析资料、提出护理问题、指导分析资料、提出护理问题、生长发展理论生长发展理论 制定计划制定计划 应激适应理论应激适应理论 确定护理目标、评估实施效果确定护理目标、评估
3、实施效果 沟通理论沟通理论 收集资料、实施计划、解决问题过程收集资料、实施计划、解决问题过程护理程序发展历史护理程序发展历史1961年年Orlando提出提出“护理程序护理程序1967年年Yura和和Walsh完成第一本权威性完成第一本权威性?护理护理程序程序?教科书，确定教科书，确定4个步骤个步骤 1975年年Roy等提出护理诊断，确定等提出护理诊断，确定5个步骤个步骤 1977年年ANA发表正式声明，护理程序合法化发表正式声明，护理程序合法化1955年年Hall L提出提出Primary Nursingatto patientsforwith以患者以患者为中心为中心护理程序的结构与功能护理
4、程序的结构与功能估计估计计划计划实施实施输入输入输出输出评评价价患者的资料、患者的资料、设备、资金设备、资金护理后患者的护理后患者的 健健 康资料康资料未达到预定目标未达到预定目标达到预定目标达到预定目标反馈反馈再收集资料再收集资料终止终止反馈反馈评估评估诊断诊断计划计划实施实施 评价评价u收集资料收集资料u整理分析整理分析资料资料u记录资料记录资料u排列诊断排列诊断顺序顺序u确定目标确定目标u制定措施制定措施u构成计划构成计划u确定护确定护 理诊断理诊断u实施准备实施准备u执行计划执行计划u书写记录书写记录 建立标准建立标准 收集资料收集资料 评价效果评价效果 修订计划修订计划目的：找出要解
5、决的护理问题目的：找出要解决的护理问题工作内容：工作内容：收集资料来源、内容、种类、方法收集资料来源、内容、种类、方法 分析整理资料分析整理资料 分类、复查、核实、分类、复查、核实、筛选筛选 记录资料记录资料 填写护理评估单填写护理评估单 全面、客观、准确全面、客观、准确、及时。符合护理、及时。符合护理文件书写要求。文件书写要求。u 一般资料一般资料u 现在健康状况现在健康状况u 既往健康状况既往健康状况u 心理状态心理状态u 社会方面社会方面护理对象：第一来源主要、直接来源护理对象：第一来源主要、直接来源 与护理对象有关的人员与护理对象有关的人员 其他医护人员其他医护人员 各种健康记录各种健
6、康记录 文献回顾医疗文献、书籍等文献回顾医疗文献、书籍等间接来源间接来源 胸闷胸闷心率心率110次次/分，每分钟早搏分，每分钟早搏8次次神志不清，呼吸急促，呼出的气有神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。烂苹果味。解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。睡不好觉，头昏睡不好觉，头昏 观察：有效，获观察：有效，获准确真实准确真实资料资料 交谈交谈v 信息准备信息准备v 环境准备环境准备v 尊重病人尊重病人 体检体检 阅读资料阅读资料 分类分类 复查核实复查核实 筛选筛选 分析分析 与正常值作比较与正常值作比较 与患者健康时状态作比较与患者健康时状态作比较 预测潜在性问题预测潜在性
7、问题二诊断二诊断Diagnosis)Diagnosis)关于个人、家庭或社区现存的或关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。反应的一种临床判断。u 名称名称u 定义定义u 诊断依据诊断依据u 相关因素或相关因素或危险因素危险因素名称名称:语言沟通障碍语言沟通障碍定义：定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言个人处于社会交往中，使用或理解语言 的能力低下，甚至丧失的状态的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据诊断依据v主要依据：主要依据：不会通用语言不会通用语言 说话和发音困难说话和发音困难 不会或不能说话不会或不能说话v次要依据
8、：次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱口吃或发音含糊不清、声音低弱 用语言表达思想有困难或措词不当用语言表达思想有困难或措词不当 说话不能成句说话不能成句 听力差或对声音无反应听力差或对声音无反应u相关因素：相关因素：病理、生理因素：病理、生理因素：情境因素：心理、社会因素情境因素：心理、社会因素 文化差异：文化差异：年龄因素：年龄因素：举举例例名称名称:活动无耐力活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低的状态力降低的状态 诊断依据诊断依据主要依据：活动后疲乏无力主要依据：活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应心率活动后有异常生理反
9、应心率、R R 次要依据：面色苍白或紫绀次要依据：面色苍白或紫绀 眩晕、意识模糊眩晕、意识模糊 心电图显示有心肌缺血或心律失常心电图显示有心肌缺血或心律失常相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代谢能量消耗增加使代谢能量消耗增加 情境因素：工作生活负担情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息过重、角色过多、缺乏休息 治疗因素：长期卧床、手术治疗因素：长期卧床、手术制动制动 年龄因素：年龄因素：举举例例u结构要素：健康问题结构要素：健康问题P、症状体征、症状体征S、u 原因原因Eu陈诉结构：陈诉结构：PSE、PS、PE、SEu举例：气体交换
10、受损：紫绀，与呼吸道分泌物举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物u 过多有关过多有关PSE u 便秘：与生活方式改变有关便秘：与生活方式改变有关SEu 焦虑：与缺乏疾病知识有关焦虑：与缺乏疾病知识有关PE u 缺乏知识：不会自理人工肛门缺乏知识：不会自理人工肛门PS u现存的现存的actualactualu 例：体温过高例：体温过高P P：3939，与肺部感，与肺部感染有关染有关E)E)u有危险的有危险的risk forrisk foru 例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关有关u可能的可能的possiblepossibleu 例：可能的自我概
11、念紊乱：与化疗后脱发有关例：可能的自我概念紊乱：与化疗后脱发有关u合作性问题合作性问题u 例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关u健康促进性的健康促进性的u 例：潜在的社会应对能力增强例：潜在的社会应对能力增强u简明、准确、规范简明、准确、规范u一项护理诊断只针对一个问题一项护理诊断只针对一个问题u避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者需避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者需要相混淆要相混淆u应指明护理活动方向，有利于制定计划应指明护理活动方向，有利于制定计划u应是护理职责范围内能够解决或部分解决的应是护理职责范围内能够解决或部分解决的u表达整体护理原那
12、么表达整体护理原那么护理诊断练习护理诊断练习u生活自理缺陷：与肺心病有关生活自理缺陷：与肺心病有关 生活自理缺陷：与体力衰弱有关生活自理缺陷：与体力衰弱有关u焦虑：与膀胱造瘘口有关焦虑：与膀胱造瘘口有关 焦虑：与造瘘后体像失调有关焦虑：与造瘘后体像失调有关u感知改变：听力减退感知改变：听力减退 感知改变：听力减退感知改变：听力减退,与用链霉素有关与用链霉素有关u需要排痰：与肺部感染有关需要排痰：与肺部感染有关 呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关u排便异常：与急性胃肠炎有关排便异常：与急性胃肠炎有关 排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有
13、关三计划三计划Planning)Planning)排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序 确定护理目标确定护理目标 制定护理措施制定护理措施 构成护理计划构成护理计划 u优先解决危及病人生命的问题优先解决危及病人生命的问题u首优问题首优问题high-priority problemu中优问题中优问题medium-priority problemu次优问题次优问题low-priority problemu先低后高，适当调整先低后高，适当调整u与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题需要解决的问题u潜在性问题，根据性质决定序列潜在性问题，根据性质决定序列护理
14、目标分类护理目标分类u短期目标：一周内可解决短期目标：一周内可解决举例：三天内能自行在病房内走动举例：三天内能自行在病房内走动u长期目标：一周以上长期目标：一周以上v举例：卧床期间无褥疮发生举例：卧床期间无褥疮发生 主语谓语行为标准时间、条件状语主语谓语行为标准时间、条件状语例例1：8h内能自行排尿内能自行排尿200ml (时间时间(条件条件)(谓语谓语)(行为标准行为标准)例例2：二周内能借助拐杖行走，：二周内能借助拐杖行走，2次次/日，日，30min/次次 时间条件谓语行为标准时间条件谓语行为标准 护理目标陈诉要求护理目标陈诉要求u 目标主语是患者而不是护士目标主语是患者而不是护士u 应具
15、有明确的针对性应具有明确的针对性u须切实可行，是护理工作范畴内须切实可行，是护理工作范畴内u须准确、清晰、具体、可测量、可观察须准确、清晰、具体、可测量、可观察u 应具有时限性应具有时限性u 应具有互动性应具有互动性u 应与医疗工作相协调应与医疗工作相协调u住院期间预防肺部感染住院期间预防肺部感染住院期间无肺部感染发生住院期间无肺部感染发生u一周后情绪稳定一周后情绪稳定一周内恐惧感消失一周内恐惧感消失,能平静独处能平静独处,配合护理配合护理u一周内使患者呼吸改善一周内使患者呼吸改善一周内咳痰停止一周内咳痰停止,呼吸平稳呼吸平稳,20次次/分分u三日内体重增加三日内体重增加1kg一周内体重增加一
16、周内体重增加u三日内三日内,学会自我保健学会自我保健 三日内三日内,能描述术后咳嗽的意义能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效能较好地完成有效 咳嗽咳嗽护理措施的构成护理措施的构成u四个基本要素四个基本要素内容、时间、方法、剂量内容、时间、方法、剂量举例举例1：鼻导管吸氧，必要时，鼻导管吸氧，必要时，2L/min举例举例2：健康教育健康教育1次，指导患者避免次，指导患者避免心绞痛的诱发因素心绞痛的诱发因素u 与医疗工作协调与医疗工作协调u 针对护理目标针对护理目标u 切实可行，因人而异切实可行，因人而异u 明确、具体、全面，可操作明确、具体、全面，可操作u 保证患者安全，使患者乐于接受保证患者
17、安全，使患者乐于接受u 以科学的理论为依据以科学的理论为依据u鼓励护理对象参与从护理措施的鼓励护理对象参与从护理措施的制定开始制定开始护理计划护理计划 u概念概念u 将护理诊断、目标、措施等各种将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理信息按一定规格组合而形成的护理文件。文件。u 要求要求 u表达个体差异性表达个体差异性 u具有动态发展性具有动态发展性 四实施四实施ImplementationImplementation u方法方法分管护士直接为护理对象提供护理分管护士直接为护理对象提供护理 与其他医护人员合作与其他医护人员合作 教育护理对象及其家属共同参与护理教育护理对象及其
18、家属共同参与护理 u步骤步骤准备准备执行执行记录记录护理病程记录护理病程记录u 记录目的记录目的u记录内容记录内容u 记录格式记录格式u 记录要求记录要求u病情的发展变化及所采取的临时性治疗、护理措病情的发展变化及所采取的临时性治疗、护理措施施u实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到的效果的效果u患者出现的新的健康问题患者出现的新的健康问题u患者身心需要及其满足情况，包括日常生活方面患者身心需要及其满足情况，包括日常生活方面出现的问题出现的问题u各种症状、体征，器官功能的评价各种症状、体征，器官功能的评价u患者对治疗、护理的反应患者对治疗、护理的反
19、应u用药剂量、途径、疗效、毒副反应用药剂量、途径、疗效、毒副反应记录格式记录格式PIO)日期日期 时间时间 护护 理理 记记 录录 签名签名 1月月8日日 4Am 7Pm P:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险(骶尾部皮肤骶尾部皮肤 33cm 暗红色暗红色),与连续卧床有关与连续卧床有关 I:局部按摩局部按摩,涂涂 2%碘酊碘酊 协助翻身协助翻身 1/2 O:局部暗红色消退局部暗红色消退 邱婉蓉邱婉蓉 李李 月月 记录格式记录格式SOAPE)S：今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。O：检查局部发现骶尾部有检查局部发现骶尾部有33cm皮肤呈暗红色皮肤呈暗红色
20、，表皮完整。，表皮完整。A：估计为术后连续估计为术后连续3日平卧，局部受压，血循不日平卧，局部受压，血循不良所致，如继续发展，可导致褥疮形成。良所致，如继续发展，可导致褥疮形成。P：给予局部加强按摩，给予局部加强按摩，1/2h 协助翻身。协助翻身。E：至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继续上述措施。续上述措施。邱婉蓉邱婉蓉健康教育程序健康教育程序效果评价效果评价 评估患者的教育需求评估患者的教育需求确定教育目标确定教育目标制定教育计划制定教育计划实施教育计划实施教育计划1.患者的患者的学习能学习能力力2.患者的患者的学习态学习态度度2.所需知所需知识的种
21、识的种类类 计划内容计划内容：1.教育目标教育目标2.教育内容教育内容3.教育方法教育方法4.预期效果预期效果健康教育目标内容健康教育目标内容 入院教育目标入院教育目标 手术前后教育目标手术前后教育目标 住院教育目标住院教育目标 出院教育目标出院教育目标健康教育目标种类健康教育目标种类 认知目标认知目标指一般的知识信息指一般的知识信息 技能目标技能目标指需要患者学会、掌握的自我护理技术指需要患者学会、掌握的自我护理技术 情感目标情感目标指对与健康、康复、预防有关的事物做出行指对与健康、康复、预防有关的事物做出行为选择的倾向性态度为选择的倾向性态度教育的内容教育的内容 入院指导入院指导医院规章制
22、度、住院环境、病人的权利义务、标本采集医院规章制度、住院环境、病人的权利义务、标本采集注意问题、分管医护人员、病房设施与使用注意问题、分管医护人员、病房设施与使用 住院指导住院指导各种治疗、检查、护理操作的作用意义、用药效果和毒各种治疗、检查、护理操作的作用意义、用药效果和毒副反应的观察、疾病恢复的方法、有关日常身心状态对副反应的观察、疾病恢复的方法、有关日常身心状态对疾病的影响、相关治疗的配合与协作疾病的影响、相关治疗的配合与协作 出院指导出院指导康复知识和相关保健知识，如用药、饮食、锻炼、复查康复知识和相关保健知识，如用药、饮食、锻炼、复查评价步骤评价步骤收集资料收集资料 停止停止建立评价标准建立评价标准对照检查对照检查 确定目标确定目标未实现原因未实现原因重新审定重新审定护理计划护理计划继续继续取消取消修改修改评估评估诊断诊断计划计划实施实施 评价评价u收集资料收集资料u整理分析整理分析资料资料u记录记录u确定护理确定护理诊断诊断u排列诊断排列诊断顺序顺序u确定目标确定目标u制定措施制定措施u构成计划构成计划u实施准备实施准备u执行计划执行计划u书写记录书写记录 建立标准建立标准 收集资料收集资料 评价效果评价效果 修订计划修订计划
