1、文献阅读休克最新诊疗优选文献阅读休克最新诊疗u1.休克的3个进程u2.休克的病理生理机制u3.休克的初步处理u4.休克的血流动力学目标u5.休克的分阶段治疗目标循环休克的诊疗1.1.普遍表现为全身血压降低 但血压降幅可能不大，对患有慢性高血压的患者而言。成年人通常表现为收缩压90 mm Hg或者平均动脉压70 mm Hg，同时伴有窦性心动过速。休克的三个进程2.三个最容易受影响的组织出现灌注不足表现 皮肤（湿冷，血管收缩，发绀，低灌注最明显的临床表现）肾脏（尿量0.5 ml/kg/h）神经系统（迟钝、定向力障碍、意识混乱）。休克的三个进程3.高乳酸血症这是细胞氧代谢异常的表现。急性循环衰竭的情
2、况下 血乳酸水平1.5 mmol/L。休克的三个进程休克由4个潜在的、不一定独立存在的病理生理学机制联合作用导致。病理生理机制1.低血容量休克低血容量休克2.心源性休克心源性休克3.梗阻性梗阻性 休克休克 4.分布性休克分布性休克：Typically,insuchcasescardiacoutputishigh,althoughitmaybelowasaresultofassociatedmyocardialdepression.低心排心源性休克左室肥大，心肌收缩力差分布性休克正常心脏形态和心肌收缩力低血容量性休克心脏偏小、正常或高的心肌收缩力梗阻性休克取决于病因：肺栓塞:右室大，左室小心包填
3、塞/积液：小左右室，扩张的下腔静脉u感染性休克 u心源性休克 u低血容量性休克u分布性休克 鉴别诊断只要条件允许，每一个休克患者都应该尽快进行超声心动图的检查！u休克早期，必须保证给休克患者足够的血流动力学支持以避免器官功能的恶化和衰竭。u在休克原因还未明确时就应该进行液体复苏治疗。一旦明确休克的原因，必须马上对症处理。休克患者的初步处理_（二）成交候选供应商因不可抗力、社会经济形势发生重大变化、破产、重组等原因确定无法履行政府采购合同的；8.3.1对外报表的种类10质量保证需要注意的是，学员要勇于展示自己，相信自己。因为只有能够说服自己才能说服别人。一定要相信培训对服务的改善是有帮助的，自身
4、的服务使别人满意，是一种奉献，奉献使人找到生命的价值。顾客满意的笑容，就是员工存在的价值。（7）“验收”系指买方依据招标文件的要求，卖方投标文件的承诺以及本合同的规定，接受卖方所供货物时应依据的程序和条件。发生下列情形时，在买方对卖方违约而采取的任何补救措施不受影响的情况下，用书面形式通知卖方，提出终止全部或部分合同。3全体员工的教育训练18.投标人资格证明文件全面顾客服务制度的规划与建立，属于策略规划范畴。在日常工作中，企业的服务人员更多接触到的是服务规划和执行技巧的落实，即如何建立全面参与的植根式服务文化、落实顾客满意服务。这些执行技术的实用性更高、针对性更强。16.1投标人提供的货物与服
5、务以人民币报价（如标书中另有规定，则从其规定）。5.2管道的材质应与天然气介质相适应，不会发生化学反应。除非休克的症状迅速好转，否则以下措施都是必需的：行有创动脉监测取动脉血样做血气分析行中心静脉穿刺输注液体使用血管活性药物休克患者的初步处理治疗休克的三个重要复苏步骤：通气（保证氧供）补液（液体复苏）泵注（管理血管活性药物）休克患者的初步处理u休克初期就要增加氧气的输送量，以防止肺动脉高压u外周血管收缩 脉搏氧监测仪不可靠u必须取血样做血气分析通气u 加压面罩给氧 通气不可靠u 以下几种情况必须立即气管插管 严重的呼吸困难 低氧血症 持续恶化的酸中毒pH7.3通气有创机械通气具有以下的优点：1
6、.减少由呼吸肌运动产生的额外氧需求2.通过增加胸内压减少左心室后负荷 机械通气后的血压急剧下降提示血容量不足和静脉回流减少镇静剂的使用量应该保持在最小剂量水平，以防止血压的进一步下降和心输出量的减少。通气治疗休克的三个重要复苏步骤：通气（保证氧供）补液（液体复苏）泵注（管理血管活性药物）休克患者的初步处理u1.选择补液的种类。晶体液是首选。u2.明确补液速度。2030 min输完300500 ml的液体。u3.明确液体复苏实验的目标。增加全身动脉血压，同时减慢心率和增加尿量。u4.界定液体复苏实验的安全性。（Starling曲线，SVV，PLR）急性肺水肿是输液最严重的并发症 液体复苏实验过程
7、中必须避免患者受到刺激或其他治疗的干扰，重复几次液体复苏实验后患者还是没有明确好转的表现，实验必须马上停止以防补液量过多。液体复苏治疗休克的三个重要复苏步骤：通气（保证氧供）补液（液体复苏）泵注（管理血管活性药物）休克患者的初步处理升压药物使用：如果患者低血压很严重或者补液后血压仍然没有恢复，必须使用升压药物治疗停用：在液体复苏进行的同时可以允许使用升压药物，在血容量不足得到纠正以后可以停用升压药物的使用。血管活性药物u 特点：（起效迅速、作用强大、半衰期短、容易调整剂量）u刺激肾上腺素受体可以增加血流同时加快心律、增强心脏收缩，但同时会带来心肌缺血的隐患。u异丙肾上腺素不适用于伴随严重窦缓患
8、者的治疗。u兴奋肾上腺素受体会增加血管张力、升高血压同时减少心输出量、削弱组织（特别是肝脏组织）的血供。u新福林（纯肾上腺素受体激动剂）。肾上腺素受体激动剂是一线的升压药u去甲肾上腺素是升压药物的首选，它兼具肾上腺素受体激动作用和温和的肾上腺素受体激动作用，可以维持心输出量。u临床剂量0.12.0 g/kg/min增加平均动脉压，但是心率和心输出量却改变不大。肾上腺素受体激动剂是一线的升压药u多巴胺:u小剂量使用时表现出肾上腺素受体激动作用，u大剂量使用时表现出肾上腺素受体激动作用。u小剂量静脉输注时3 g/kg/min选择性地扩张肝脏和肾脏血流，但是没有实验明确提示其具有肾脏保护作用，所以临
9、床上不推荐为了保护肾脏而使用小剂量的多巴胺。u多巴胺的刺激作用也可能对下丘脑垂体系统具有潜在的影响作用，主要通过减少催乳素的释放而起到免疫抑制作用。肾上腺素受体激动剂是一线的升压药5.1加气站用管道的设计压力应比最大工作压力高10%且在任何情况下不应低于安全阀的定压。22.2仲裁由合同签订所在地的仲裁机构根据其仲裁规则和程序进行。2、中标通知书将作为签订政府采购合同的重要依据，对招标人和中标人具有法律效力。招标人改变中标结果或者中标人放弃中标项目的都应承担法律责任。中标人不得向他人转让中标项目，也不得将中标项目肢解后分别向他人转让，违者将取消中标资格。20.5中标人和未中标人的投标保证金，将在
10、招标人与中标人签订合同后五(5)个工作日内，予以退还，不计利息。5、设备与构筑物改良改善资料；品质是工作服务的原则，只有讲究品质，才能把服务和工作做好。他们鼓励创新，营造具有挑战性、有乐趣的工作环境，同时，还要营造出那种服务至上的氛围。对外报表实行三级审核制度，即制表人自审，本部门统计负责人复审，领导终审。三审制度实行逐级负责的原则。注：各类快报除外。4.2负责站内各机械设备、电气设备、仪器仪表、管路管件以及其他相关设备的资料的收集、整理，并建立档案。（2）统一性原则：评标委员会将按照统一的评标原则和评标方法，用同一标准进行评标。六5S达成预防管理自信心与热忱我们将对所有的器件、配件建立详细档
11、案，包括型号、产地、制造单位、供应单位等等，并与供应商、制造商保持联系，确保以最快速度取得所需的配件，并能跟踪产品的更新换代，使法门阿曼文化产业园的智能化系统得到及时的完善。u在一项随机、双盲、对照的研究中多巴胺并没有表现出优于去甲肾上腺素这个一线升压药物的地方，而且多巴胺诱发的心律失常与增加心源性休克患者28天死亡率有关。u不建议多巴胺用于休克患者的治疗。肾上腺素受体激动剂是一线的升压药u肾上腺素：作用强大u低剂量使用时表现出肾上腺素受体激动作用。u大剂量使用时表现出肾上腺素受体激动作用。u肾上腺素可以引发心律失常和内脏血流减少，增加血液乳酸水平，从而改变细胞代谢。u一项随机、前瞻性研究提示
12、肾上腺素在治疗感染性休克方面并没有表现出任何优于去甲肾上腺素的地方。u建议：肾上腺素作为二线治疗药物。肾上腺素作为二线治疗药物u血管加压药物（例如血管紧张素或间羟胺）的持续输注已经在很大程度上被抛弃了。血管加压药物u小剂量的垂体后叶素可能导致血压大幅增加。u一项关于加压素治疗感染性休克的试验中研究者发现，感染性休克的患者（已接受糖皮质激素治疗且感染不是太重）治疗时在去甲肾上腺素中加入小剂量的血管加压素是安全可行的。u In the Vasopressin and Septic Shock Trial(VASST),u垂体后叶素的使用剂量不应超过0.04U/min，而且一般只在心输出量较高的患者
13、中使用。垂体后叶素u多巴酚丁胺作为强心剂可以选择性地增加心输出量，无论是否使用去甲肾上腺素。多巴酚丁胺兼具少许肾上腺素受体激动作用，和异丙肾上腺素相比不会引起窦性心动过速。u剂量：每分钟每公斤体重几微克的初始剂量便可大幅增加心输出量，静脉输注剂量20 g/kg/min不会带来额外的益处。u多巴酚丁胺对血压的影响很有限，应用于心功能不全的患者血压会有些许升高，应用于容量不足的患者血压会有些许下降。不应该固定剂量给予多巴酚丁胺，多巴酚丁胺的剂量应该按照个人基础进行调整来满足组织氧供。u多巴酚丁胺可以改善感染性休克患者毛细血管的灌注，这一点区别于它的全身作用。正性肌力药物u型磷酸二酯酶抑制剂如米力农
14、和依诺昔酮，通过降低AMP的代谢发挥作用，兼具正性肌力作用和血管扩张作用，同时可以增强多巴酚丁胺的作用。u使用时机：当-肾上腺素能受体下调或最近用-受体阻滞剂治疗的患者时，它们也可能是有用的u缺点：有不可接受的降低患者血压的缺点，且半衰期较长（46小时）并不能做到时时调整用量。因此对于休克患者间歇性的短期输注小剂量的型磷酸二酯酶抑制剂优于连续输注应用。正性肌力药物u抗休克机制：通过降低心室后负荷，血管扩张剂可以增加心输出量同时不增加心肌的氧耗。u缺点：在于其降低动脉压损害组织灌注的水平。在一些患者中谨慎使用硝酸甘油和其他扩张血管的药物可以改善微循环灌注和细胞功能。血管扩张剂u主动脉内球囊反博（
15、IBP）提供的机械支持可以减少左心室后负荷，增加冠状动脉血流。u最近的一项随机、对照研究显示心源性休克患者辅助IBP对治疗没有益处，对于心源性休克患者不常规推荐使用。uECMO可以作为心源性休克患者的临时救生措施，或者等待心脏移植的过渡。机械支持（一）动脉血压平均动脉压恢复到6570 mm Hg是良好的初始目标，然后逐渐恢复血压的水平从而满足组织灌注。通过患者的精神状态，皮肤色泽和尿量来判断。血流动力学支持的目标（二）心输出量和氧输送心输出量是氧气输送的主要决定因素。心输出量变化趋势 绝对值的测量混合静脉血氧饱和度（SvO2）的测量在评估氧供需是否平衡方面有帮助，中心静脉血氧饱和度（ScvO2
16、）（通过中心静脉导管中取样测得）反映了上半身静脉血氧饱和度。Rivers等发现急诊收治的感染性休克患者在最早的6小时之内针对ScvO2进行治疗降低约70的死亡率，这一结果正在接受多中心试验的评估。血流动力学支持的目标装修管理也是构筑物管理的一个主要内容，其中涉及到结构、通道、墙纸天花材料及有关设施的衔接，因此是一个综合性也是经常性的工作。9.4.6成交供应商未交纳成交服务费的。服务满意是一种相对性的感觉，分理性与感性两部分。理性属于功能性的满足，感性属于心理性的满足。虽然有些服务是通过网络或电话来传达的，但服务最终还是需要人员之间互动，并依赖人员去执行。日资企业通常专门发展日式的服务，然后利用
17、策略联盟，企业与企业之间实现交叉式的行销。日系百货公司的服务，其环境的色系非常清爽，看起来永远能给人很舒适的感觉。在东南亚，日系百货公司的服务体系也完全是一样的，让人觉得“服务是一种天职”、“服务是一种高尚行为”、“让顾客带着满意的笑容离开，是我生命存在的价值”。因此，日系服务的特色是从始至终面带微笑，给顾客的感觉非常好。公司前总裁韦尔奇说，创新是必胜能力。他希望他的员工勇于创新，有前瞻意识。其含义是，不守旧，不过度保守，追求未来。因此，公司的人才培训宗旨是：觉醒展望重建。接受培训的员工应该成为服务标杆和推手，要建立服务的观念，了解服务的重要性，完成思想和观念的改变后，才能达到行为上的转变。回
18、到岗位以后，落实服务的过程也是推动服务和服务再造的过程。如果设定3个月为改造期，这3个月中每个工作日至少要进行20分钟的行为演练，慢慢养成新的习惯，这就是服务建立的技巧。服务品质的管理也是有技术的，要讲究方式方法。在同一街道相互临近的位置，坐落着两家自助餐厅和，这两家自助餐厅都期望能够通过顾客填写意见调查表，来了解顾客对服务是否满意。但是，由于他们采用的方式不同，产生的效果也就不相同。餐厅把调查表悬挂在墙上，大部分消费者在用餐后离开时才能看到，多数不可能重新返回填写意见，因此调查实际上无法落实。采取定期或随时方式，由总经理或5S推行委员会进行督导与评估，其执行方式有红牌检查、查检表等，维持5S
19、新鲜的感觉，通过对优秀单位的表扬、5S赛活动5S活动停滞、僵化。对低于成本价的报价予以淘汰。投标人的报价明显低于其他投标报价且不能合理说明或者不能提供证明材料，由评委会认定作为无效投标处理。4.6.3岗位安全技术操作规程，岗位将衔接配合的安全注意事项1.4加气站属于安全防火的重点单位，必须坚持“预防为主，防消结合”的方针，切实做好安全防火工作。有权劝阻、纠正他人的不安全行为，有权拒绝不符合安全要求或违反操作规程的指挥、调度和安排。2.1贯彻执行国家和上级有关健康、安全环境管理的方针、政策、法规和制度，对本站员工在生产过程中的健康、安全和环境管理负第一责任。u30年前休克治疗过程中对乳酸值的测量已经被认可，虽然乳酸改变的速度比全身动脉血压和心输出量改变的速度慢，在有效治疗休克的几小时内乳酸水平会有所下降。uJansen等发现血乳酸水平3 mmoL/L的患者在两小时内血乳酸水平降低至少20与降低住院死亡率相关。(三)血乳酸水平血流动力学支持的目标
