1、导读手指再植后经过早期与中期大约36个月的康复治疗，手的功能得到较好的恢复。但是有些功能单靠治疗却很难进一步取得进展。这是因为有些功能的恢复还需要再次手术治疗。如手部2区的肌腱粘连，非手术治疗很难达到手指充分的屈伸活动，需要做松解手术；关节破坏僵直需要作关节置换等。2 一一、肌腱松解术肌腱松解术3肌腱松解术肌腱松解术1.1.肌腱粘连肌腱粘连 断指再植术后经过康复治疗，手的功能可以得到一定恢复。如肌腱，其主被动活动可以达到一定的范围。但是，由于肌腱吻合手术后的愈合过程中会形成肌腱粘连。特别是在屈指肌腱2区,由于有鞘管紧紧包裹，术后肌腱会与周围组织形成严重粘连。因此，尽管术后作了正规的康复训练，粘
2、连的肌腱可以变得松弛，关节有了少量活动，但粘连仍不能根本解除。必须再次手术，彻底松弛粘连，才能获得更好的效果。4 伸伸 、屈指肌腱粘连、屈指肌腱粘连（主动活动，距功能恢复（主动活动，距功能恢复 仍然相差较远）仍然相差较远）5 被动活动被动活动（主、被动活动不一致）6 手术松解伸指肌腱黏连，手术松解伸指肌腱黏连，屈指功能明显改善屈指功能明显改善72.多指手术的选择如果是多个手指离断再植的黏连，应当首先松解伸指肌腱，隔一段时间（如3-4个月）后再松解屈指肌腱。而不能同时松解屈、伸肌腱。原因：多个手指同时松解，术后会出现患手严重的肿胀，疼痛，影响术后训练，手术效果反而不好。8手术手术手术首先松解伸指
3、肌腱的原因手术首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，尽管屈指肌腱还有粘连，但是手指可以被动屈曲9 十指离断再植十指离断再植10术后松解，功能改善术后松解，功能改善113.3.单个手指的手术单个手指的手术如果是一个手指的粘连，在符合手术指征的条件下，可以可以同时松解伸、屈指肌腱。手术取手指侧方切口，从掌背侧松解肌腱。单个手指尽管同时松解伸、屈指肌腱，术后反应不大，对手术效果不会产生较大影响。124.4.鞘管问题鞘管问题手指离断伤，再植手术以与肌腱粘连松解后，可能造成鞘管损伤，屈指时肌腱绷起。影响手指屈曲。13 鞘管重建术对改 善手指功能非常 重要14二、关节功能的恢复二、关节功能的恢复15关节
4、活动的恢复关节活动的恢复 手指的离断可能直接在关节部或者在关节附近：在关节部的离断直接损伤了关节结构。再植手术时作关节融合，失去了关节活动。有些病人关节融合后不愈合，造成创伤性关节炎，关节疼痛并失去大部分活动。而关节附近的离断，由于损伤、出血也会影响到关节结构，使关节囊产生瘢痕，硬化，粘连，挛缩也造成关节活动受限。16 关节附关节附近的离断伤近的离断伤17 再再植后影响远侧植后影响远侧 指指间关节的活动间关节的活动18严重的离断捻挫伤严重的离断捻挫伤19 再植后影响关节 活动20 环指掌指关节 直接损伤21 术后术后掌指关节僵直掌指关节僵直22恢复关节活动恢复关节活动（一）如果关节以经融合或僵
5、直，要恢复关节活动有四种选如果关节以经融合或僵直，要恢复关节活动有四种选择：择：1.1.关节成形术关节成形术；但是关节成形术只能在掌指关节，不能在指间关节，因为在掌指关节周围除有屈、伸指肌腱外，还有两侧的骨间肌的保护。在切除了关节韧带后不至于造成关节不稳定。而在指间关节，切除了关节韧带后，没有骨骼肌的保护会造成关节不稳定。23 关节成形术关节成形术24 术术后后3 3个半月复查个半月复查25术后术后1010个月复查个月复查262.人工关节置换；人工关节置换；目前的置换结果看，掌指关节效果好，而在指间关节效果较差。原因可能是指掌关节背侧的腱帽结构较大，较坚固。而指间关节背侧的腱帽小且不如指掌关节
6、坚固，在反复的屈伸指活动中，人工关节会把腱帽、皮肤磨破，人工关节脱出，造成皮肤坏死缺损。27 中环指掌指关节中环指掌指关节 活动障碍活动障碍 28 中、环指掌指关中、环指掌指关 节损伤节损伤29 人人工关节置换手术工关节置换手术30 人工人工关节置换手术关节置换手术31 人工关节置换手术人工关节置换手术3233 人工关节置换手术人工关节置换手术34 人工关节置换手术人工关节置换手术35 近侧指间关节置换近侧指间关节置换3637 近侧指间关节置换近侧指间关节置换38 近侧指间关节置换近侧指间关节置换39 近侧指间关节置换近侧指间关节置换403.3.游离足趾关节移植游离足趾关节移植 游离足趾关节移
7、植手术复杂，风险性高，而且要损失足趾的关节。但是一旦手术成功，由于关节活动度较大，没有疼痛，没有异物与排斥免疫反应等，病人还是比较满意。41 中指末节异位再植中指末节异位再植，环指再植成功环指再植成功 42环指掌指关节损伤，关节脱位环指掌指关节损伤，关节脱位43 取足取足部第二趾指关节部第二趾指关节44游离移植至环指游离移植至环指 掌指关节掌指关节45 术后关节活动术后关节活动4647 足部做髂骨值骨，但近端未愈合。由于此假关节，病人 反而感觉走路无障碍48足趾间关节移植足趾间关节移植49术后关节活动术后关节活动0-600-60504.4.关节融合术关节融合术 没有条件做关节置换或者成型手术并
8、且要一个无痛、有力量的手指，可以将关节融合在功能位。51关节损伤治疗的选择关节损伤治疗的选择 掌指关节 关节成形，人工关节置换，游离关节移植 近侧指间关节 关节融合，游离关节移植，人工关节置换 远侧指间关节 关节融合52（二）关节松解手术（二）关节松解手术 如果关节结构尚好，只是关节周围组织的瘢痕、粘连等，还可以行关节松解手术。背侧瘢痕松解主要是将背侧关节囊和伸指肌腱的粘连松解开，术后关节屈曲一般可以达到较好的效果。掌侧关节粘连除应将关节周围的粘连松解开以外，对关节囊的瘢痕挛缩需将掌板作舌形切开，并将其向上推移，方能伸展关节。53三、骨折不愈合的处理三、骨折不愈合的处理54手指再植有大约10%
9、以上的骨折不愈合病例，原因：1.血液供应差；再植手指一般吻合1-2根动脉,2-3根静脉，有的伤情重，条件差，吻合数目更少。或者骨折部位周围软组织损伤严重。这样虽然再植手指成活了，但其血液供应毕竟不如正常手指，甚至是勉强成活。这样对骨折处的血液供应也差，容易造成骨折不愈合。1.1.骨折不愈合的处理骨折不愈合的处理552.骨折固定骨折固定 手指再植时多采用克氏针固定骨折，这样可以不再扩大伤口，剥离、损伤更多的组织。另外，克氏针固定操作相对简单，这样就可以节约时间，把时间用在吻接血管上，争取尽早接通血管，增加断指成活几率。但克氏针固定的缺点是固定不牢固，骨折间存在间隙，增加了骨折不愈合的机会。56
10、骨折间间隙明显骨折间间隙明显573.3.粉碎骨折粉碎骨折 骨折损伤严重，血液供应差，导致骨折不愈合。58骨折不愈合的处理骨折不愈合的处理 对于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手术切开，咬除骨折边缘硬化部分，从髂骨取骨游离移植。仍然可以用克氏针做固定，也可以用钢板固定。59 术后术后4 4个月，骨折端硬个月，骨折端硬化、移位，不愈合。化、移位，不愈合。60四、肌腱移位重建手指功能四、肌腱移位重建手指功能61肌腱移位重建手指功能肌腱移位重建手指功能 对手指离断伴有肌腱撕脱或肌腱缺损的的病人，可以术后功能重建。1.在肌腱单纯缺损 可以取掌长肌腱或足部趾长伸肌腱作游离移植，也可以用异体肌腱移植。由于损
11、伤肌腱的动力并没有损伤，因此直接桥接缺损的肌腱就可以恢复手指的功能。622.撕脱离断 对于撕脱离断的病人，肌腱有撕脱伤。肌腱与其动力肌肉缺损，这样的病人需要做肌腱移位。例如:拇指撕脱伤，可能有屈、伸拇指与拇指外展功能丧失。可采用示指固有伸肌腱移位代替伸拇，环指屈指浅肌腱移位代替屈拇，掌长肌腱代拇指外展。63用环指屈指浅肌腱代替拇指外展用环指屈指浅肌腱代替拇指外展64用环指屈指浅肌腱代替拇指外展用环指屈指浅肌腱代替拇指外展6566五、感觉功能的重建五、感觉功能的重建67感觉功能的重建感觉功能的重建 手的功能包括运动和感觉。感觉功能重建对再植手指功能恢复有很重要的位置。在一期手指再植时，由于神经缺
12、损面没能修复，在术后可以重建感觉功能。68修复方法修复方法 单纯神经缺损：取腓肠神经或桡神经浅支等作游离移植。取手指一侧神经修复另一侧：对不愿意取下肢神经的病人，可以取再植手指相对不重要侧指神经作游离移植。例如：在示指，两侧指神经缺损，因为捏指时是其桡侧与拇指相捏，故手指桡侧相对重要，手术就可以取尺侧远端神经修补桡侧。神经移位：离断侧近端神经撕脱，缺损过多，可以用相邻手指相对不重要侧神经移位与远断端神经吻接。例如：去环指尺侧神经移位到拇指尺侧。69 六、鹅颈畸形六、鹅颈畸形70鹅颈畸形产生的原因鹅颈畸形产生的原因 主要是在手掌部的离断，同时骨间肌有损伤，或者是再植后小肌肉缺血，造成肌肉损伤与缺血性挛缩，出现鹅颈畸形。71鹅颈畸形鹅颈畸形72治疗治疗73 骨骼肌切断术后骨骼肌切断术后74 谢谢聆听！谢谢聆听！75Thank You世界触手可与世界触手可与携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程76
