1、新版围手术期处置新版围手术期处置Middle AgesEurope barber=surgeon2新版围手术期处置新版围手术期处置Theodor Kocher(18411917)1909 Nobel Prize winner3新版围手术期处置新版围手术期处置4新版围手术期处置新版围手术期处置5新版围手术期处置新版围手术期处置To be an artificer?To be a master?6新版围手术期处置新版围手术期处置The operation is successful,but the patients dieSo,operation is not all!Perioperative
2、management also very important!7新版围手术期处置新版围手术期处置概概 述述 手术是一柄双刃剑 以往手术在战场、理发椅中进行 1920s，术前患者的生理、心理准备得到了重视 1950s以后，随着设备及理论的完善术后处理也更加有效8新版围手术期处置新版围手术期处置 某医院某医院1995年至年至1997年手术病人死亡年手术病人死亡6262例例 其中其中 2020例例 晚期癌肿全身衰竭晚期癌肿全身衰竭 4242例例 死于死于围手术期围手术期 其中大部分死于术后并发症其中大部分死于术后并发症9新版围手术期处置新版围手术期处置定 义 从病人因需要手术治疗而入院到出院从病人因
3、需要手术治疗而入院到出院为止为止 Dolands医学词典 从确定手术治疗起，到与手术有关的从确定手术治疗起，到与手术有关的治疗结束治疗结束 第一届全军普外科会议10新版围手术期处置新版围手术期处置内 涵 手术前处理：手术前处理：使病人和手术组以最佳心使病人和手术组以最佳心 理生理状态迎接手术理生理状态迎接手术 手术中处理：手术中处理：安全的承受手术安全的承受手术 手术后处理：手术后处理：尽早顺利康复尽早顺利康复11新版围手术期处置新版围手术期处置第一节 手术前准备一、术前诊断的再明确一、术前诊断的再明确二、手术耐受性的评估二、手术耐受性的评估 三、患者病理状态的纠正三、患者病理状态的纠正12新
4、版围手术期处置新版围手术期处置第一节 手术前准备一、术前诊断的再明确：一、术前诊断的再明确：(一一)原发病（分期分级及有无出现并发症）原发病（分期分级及有无出现并发症）(二二)合并症（高血压、糖尿病等）合并症（高血压、糖尿病等）13新版围手术期处置新版围手术期处置第一节 手术前准备二、手术耐受性的评估：二、手术耐受性的评估：全身情况（营养和内环境）全身情况（营养和内环境）重要脏器的功能（心、肺、肾、肝等）重要脏器的功能（心、肺、肾、肝等）1.耐力较好耐力较好 2.耐力较差耐力较差14新版围手术期处置新版围手术期处置第一节 手术前准备三、病理状态的纠正（提高手术的耐受性）：三、病理状态的纠正（提
5、高手术的耐受性）：1营养不良营养不良2高血压高血压3心脏病心脏病4呼吸功能不全呼吸功能不全5肝脏疾病肝脏疾病6肾疾病肾疾病7糖尿病糖尿病 15新版围手术期处置新版围手术期处置 术前准备患者的准备患者的准备身体准备心理准备医务人员的准备医务人员的准备身体准备心理准备16新版围手术期处置新版围手术期处置 术前准备患者的心理准备患者的心理准备Understand the diseaseUnderstand the necessity for surgeryUnderstand the dangers of surgery 17新版围手术期处置新版围手术期处置 术前准备患者身体的一般性准备患者身体的一
6、般性准备 适应性训练 预防感染 胃肠道准备（12h、4h）水电平衡的维持和营养支持 输血 其它特殊准备（术前留置胃、尿管等）18新版围手术期处置新版围手术期处置 Adaptive exercise19新版围手术期处置新版围手术期处置 Prevention of infection Infected operation Intestinal and colorectal operations Large operation needing long period Contaminated trauma Cancer surgery Blood vessel operation Organ tra
7、nsplantation Implants surgery20新版围手术期处置新版围手术期处置 Gastro-intestinal tract preparation21新版围手术期处置新版围手术期处置 Blood transfusion Hb 100g/L more bleeding in surgery22新版围手术期处置新版围手术期处置 Malnutrition Hypertention Heart disease Impairment of respiratory functions Diseases of the liver Diseases of the kidney Diabet
8、es Coagulopathy术前准备患者身体的特殊准备患者身体的特殊准备（内环境及重要脏器功能）（内环境及重要脏器功能）23新版围手术期处置新版围手术期处置营养不良及免疫功能异常营养不良及免疫功能异常 严重后果组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，容易并发感染 纠正方法 术前一周口服富含蛋白质的食物或静脉补充白蛋白30g/L24新版围手术期处置新版围手术期处置高血压高血压 血压160/100mmHg以下无须处理 不需将血压降至正常水平以下 如控制不力应停手术以策安全25新版围手术期处置新版围手术期处置心脏病心脏病 不同类型的心脏病耐受力良好 较差 极差（心脏危险指数）禁忌证包括 半年内心梗 不稳定
9、心绞痛 心衰失代偿 术前准备注意事项纠正水、电解质失衡积极处理心律失常急性心肌梗死患者26新版围手术期处置新版围手术期处置呼吸系统疾病呼吸系统疾病 术前查胸片、血气分析和肺功能 特殊准备禁烟训练扩张支气管（COPD）稀化痰液减轻粘膜水肿应用抗生素 选择麻醉方式27新版围手术期处置新版围手术期处置肝脏疾病肝脏疾病 所有病人均应行肝功能、凝血项检查 Child分级（胆红素、白蛋白、腹水、肝性脑病）特殊准备保肝治疗改善营养补维生素减少腹水28新版围手术期处置新版围手术期处置Child分级分级ABCBIL30ALB35303530腹水无易控难控神经症状无轻重营养状况佳可差29新版围手术期处置新版围手术
10、期处置糖尿病糖尿病 控制血糖在5.611.2mmol/L 控制尿糖在 左右 围手术期应用胰岛素控制血糖 及时复查血糖，调整胰岛素量30新版围手术期处置新版围手术期处置其他疾病（自学）其他疾病（自学）肾功能损害：轻度、中度、重度 保证灌注 避免肾毒性药物 必要时透析31新版围手术期处置新版围手术期处置 术前准备医生的心理准备医生的心理准备（重点是诊断的再明确及手术耐受性确认）3 “?”Surgical indications（need or not？）Surgical tolerance（can do or not？）Surgical risk（how to avoid？）32新版围手术期处置新
11、版围手术期处置 术前准备医生的心理准备医生的心理准备Surgical indications（need or not？）=Re-clear diagnosis Primary disease（Classification&Stages）Complications33新版围手术期处置新版围手术期处置术前准备医生的心理准备医生的心理准备Surgical tolerance（can do or not？）=Preoperative Evaluation Local condition Whole body condition Physical environment Function of impo
12、rtant organs34新版围手术期处置新版围手术期处置Preoperative Evaluation Physical environmentl Anemial Low-proteinl Water electrolyte imbalancePreoperative Preparation35新版围手术期处置新版围手术期处置l Cardiovascularl Pulmonaryl Renall Hepatobiliary Preoperative PreparationPreoperative Evaluation important organsl Endocrinel Immunol
13、ogicl Hematologic36新版围手术期处置新版围手术期处置术前准备医生的心理准备医生的心理准备Surgical risk（how to do？）l establish surgery program Difficulties Fatalness37新版围手术期处置新版围手术期处置 术前准备医生的身体准备医生的身体准备38新版围手术期处置新版围手术期处置 第二节 手术后处理 一、生命征监护一、生命征监护二、输液与营养二、输液与营养三、并发症观察三、并发症观察四、引流物管理四、引流物管理五、伤口的处理五、伤口的处理六、饮食和活动六、饮食和活动七、出院前指导七、出院前指导“生熟并饮伤饮出
14、生熟并饮伤饮出”39新版围手术期处置新版围手术期处置术后处理术后处理体体 位：位：麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹部手术、脊柱或臀部手术患者病情：休克病人40新版围手术期处置新版围手术期处置 第二节 手术后处理 一、生命征监护一、生命征监护 神智、体温、血压、心率、呼吸率、脉氧饱和度 广义的监护还包括内环境及主要脏器功能 根据麻醉和手术的需要41新版围手术期处置新版围手术期处置 第二节 手术后处理 二、输液与营养二、输液与营养局麻和小手术无需限制饮食及输液其他麻醉6小时内不宜进食以免误吸6小时后：腹部手术/非腹部手术凡术后不能立即进食的需静脉补液，有营养风险的给
15、予支持42新版围手术期处置新版围手术期处置 第二节 手术后处理 三、并发症观察三、并发症观察 不同手术术后并发症不同 同样手术术后不同时期并发症不同43新版围手术期处置新版围手术期处置 第二节 手术后处理 四、引流物管理四、引流物管理 橡皮引流条、引流管等 观察事项引流是否通畅引流液量、性状引流管、条的位置 拔除时机和指征44新版围手术期处置新版围手术期处置 第二节 手术后处理 五、伤口的处理五、伤口的处理 切口分类I类切口（清洁切口）II类切口（可能污染切口）III类切口（污染切口）愈合分级甲级愈合（愈合良好）乙级愈合（有炎症，但未化脓）丙级愈合（已经化脓）45新版围手术期处置新版围手术期处
16、置 第二节 手术后处理 五、伤口的处理五、伤口的处理 头、面、颈部：45天 下腹、会阴部：67天 胸臀、上腹部：79天 四肢：1012天关节处适当延长青年人缩短老年人适当延长减张线14天46新版围手术期处置新版围手术期处置 第二节 手术后处理 六、饮食和活动六、饮食和活动 手术大小体表或四肢手术：术后即可进食手术大、影响大：观察23天 麻醉方式局部麻醉：无不适即可进食脊柱麻醉：术后36hrs进食全身麻醉：麻醉清醒后进食47新版围手术期处置新版围手术期处置 第二节 手术后处理 六、饮食和活动六、饮食和活动 拔除胃管：肠蠕动恢复胃管引 流量少，肛门排气 非胃肠道手术：半流普食 胃肠道手术：更加严格
17、的过渡禁食、少食期间，应给予静脉补液48新版围手术期处置新版围手术期处置 第二节 手术后处理 六、饮食和活动六、饮食和活动 原则上早期活动减少肺部并发症防止下肢DVT促进肠蠕动恢复减少尿潴留发生 限制活动的情况49新版围手术期处置新版围手术期处置 第二节 手术后处理 七、出院前指导七、出院前指导 原发疾病的后续治疗 饮食及锻炼事项 随访50新版围手术期处置新版围手术期处置术后处理术后处理各种不适的处理：各种不适的处理：发热 疼痛 恶心、呕吐 腹胀 呃逆 尿潴留51新版围手术期处置新版围手术期处置术后发热术后发热 多为吸收热所致，持续23天 如长时间持续发热，应查原因 处理原则物理降温退热药物排
18、查原因52新版围手术期处置新版围手术期处置术后疼痛术后疼痛 24h内最剧烈，23天逐渐缓解 持续疼痛，或缓解后加剧查原因 处理原则合适的体位、活动口服、肌注止痛药缓释止痛泵的应用53新版围手术期处置新版围手术期处置恶心、呕吐恶心、呕吐 麻醉反应，颅内压增高 水电解质紊乱 急性胃扩张或肠梗阻等 处理原则应用镇定、镇吐药物查明原因、胃肠减压54新版围手术期处置新版围手术期处置术后呃逆术后呃逆 多为暂时性，偶为顽固性 神经中枢或膈肌受到刺激 处理原则压眶法、吸入CO2胃肠减压，用药警惕膈下感染发生56新版围手术期处置新版围手术期处置术后尿潴留术后尿潴留 麻醉后排尿反射受抑制 切口疼痛，不习惯等 处理
19、原则下床排尿，下腹热敷，听滴水声等应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆碱无菌技术下导尿57新版围手术期处置新版围手术期处置 第三节 手术后并发症的防治 一、切口并发症一、切口并发症二、出血（切口、体腔、消化道）二、出血（切口、体腔、消化道）三、感染（切口、手术区域、肺部等）三、感染（切口、手术区域、肺部等）四、消化道重建并发症（瘘、狭窄等）四、消化道重建并发症（瘘、狭窄等）五、损伤并发症五、损伤并发症六、其他（不同手术、术后不同时间）六、其他（不同手术、术后不同时间）58新版围手术期处置新版围手术期处置 第三节 手术后并发症的防治 一、切口并发症一、切口并发症(一一)切口感染切口感染原因：消毒不严，血
20、肿形成，异物原因：消毒不严，血肿形成，异物 局部血供不良，抵抗力弱局部血供不良，抵抗力弱诊断：诊断：3-4日后，切口疼痛加重，体温高日后，切口疼痛加重，体温高 局部红肿热痛，白细胞高局部红肿热痛，白细胞高防治：无菌技术、操作精准防治：无菌技术、操作精准 敞开引流敞开引流59新版围手术期处置新版围手术期处置 第三节 手术后并发症的防治 (二)切口裂开 原因：全身因素原因：全身因素营养不良营养不良 局部因素局部因素切口缝合缺陷，腹内压突然增高切口缝合缺陷，腹内压突然增高诊断：一周左右，腹部突然用力时切口痛和突然松开诊断：一周左右，腹部突然用力时切口痛和突然松开 肠或网膜膨出肠或网膜膨出,流淡红血水
21、流淡红血水防治防治:减张缝合减张缝合,无张力缝合无张力缝合,解除腹胀解除腹胀 咳嗽时平卧咳嗽时平卧,腹部加压包扎腹部加压包扎 60新版围手术期处置新版围手术期处置切口裂开切口裂开61新版围手术期处置新版围手术期处置切口裂开切口裂开 预防应用减张缝合及时处理腹胀注意缝合技术咳嗽时应保护应用腹带包扎 治疗 立刻无菌敷料覆盖及时重新缝合62新版围手术期处置新版围手术期处置减张缝合层次示意减张缝合层次示意63新版围手术期处置新版围手术期处置术后出血术后出血 原因原因:止血不彻底止血不彻底,创面渗血创面渗血,痉挛小动脉端痉挛小动脉端 舒张舒张,结扎线脱落或全身性出血因素结扎线脱落或全身性出血因素 诊断诊
22、断:切口切口/腹腔腹腔/消化道消化道 治疗治疗:保守治疗无效后再次手术止血保守治疗无效后再次手术止血 64新版围手术期处置新版围手术期处置术后出血术后出血 切口出血容易诊断 体腔内出血不易及时发现 腹腔积液并生命体征不稳定 引流管有血或尿量较少 诊断性穿刺，实验室检查 预防与治疗 术中严格止血，结束前再次检查 保守无效需急诊探查，彻底止血/DSA65新版围手术期处置新版围手术期处置肺部并发症肺部并发症 肺部感染与肺不张肺部感染与肺不张原因原因:大手术后呼吸受限大手术后呼吸受限,吸烟吸烟,老年急慢性呼吸道感染老年急慢性呼吸道感染诊断：诊断：症状症状发热、呼吸急促发热、呼吸急促 体征体征肺部罗音肺
23、部罗音 辅检辅检 胸片、血常规胸片、血常规防治防治:练习深呼吸，术后避免限制呼吸的固定，鼓励练习深呼吸，术后避免限制呼吸的固定，鼓励 咳嗽，减少气管内分泌咳嗽，减少气管内分泌 66新版围手术期处置新版围手术期处置四、尿路感染四、尿路感染 原因：尿潴留原因：尿潴留 诊断：（膀胱炎，急性肾盂肾炎）诊断：（膀胱炎，急性肾盂肾炎）防治：防止尿潴留，合理应用抗生素防治：防止尿潴留，合理应用抗生素 五、下肢深静脉血栓形成五、下肢深静脉血栓形成 六、其它六、其它 67新版围手术期处置新版围手术期处置深静脉血栓深静脉血栓 原因长期卧床、凝血异常等 临床表现 腓肠肌疼痛 肢体肿胀等 多普勒检查 预防治疗抬高下肢积极活动溶栓取栓抗凝治疗68新版围手术期处置新版围手术期处置复习思考题 围手术期的定义和范畴？围手术期的定义和范畴？术前准备包括哪些方面？术前准备包括哪些方面？常见腹部术后并发症有哪些？常见腹部术后并发症有哪些？69新版围手术期处置新版围手术期处置Thank you!70新版围手术期处置新版围手术期处置
