1、新生儿新生儿DICDIC的诊断与治疗的诊断与治疗1w1234512wCompany Logo 综合征：弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。定义：在致病因子作用下，凝血因子被激活和血小管内微血栓广泛形成，同时继发纤溶亢进，导致出血、休克、栓塞（器官功能障碍）和溶血性贫血的一个病理过程。实质：血液凝血-抗凝血与纤溶-抗纤溶失衡DICDIC3wCompany Logo 新生儿时期多种凝血因子呈生理性低水平，血液粘稠、处于高凝状态及纤溶活动增强；易患重症感染、寒冷损伤、缺氧-酸中毒、休克、NEC、呼吸循环衰竭等；不良产科因素（羊水栓
2、塞、胎盘早剥、双胎输血、胎盘功能不良、胎盘早剥等）的作用；高潮气量（30ml/kg)机械通气可诱发新生儿凝血紊乱。新生儿易发生新生儿易发生DICDIC的原因的原因4wCompany Logo1234515wCompany Logo 凝血过程：内源性凝血系统 外源性凝血系统 正常凝血过程正常凝血过程(1)(1)6wCompany Logo正常凝血过程（正常凝血过程（2）正常凝血过程正常凝血过程凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝血凝血过程过程三个三个阶段阶段纤维蛋白纤维蛋白7wCompany LogoBlood Vessel InjuryIX I
3、XaXI XIaX XaXII XIIaTissue InjuryTissue Factor a-Ca2+PF3VIIa VIIaFibrinogenFribrin monomerFibrin polymerXIII内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统a-a-Ca2+PF3凝血凝血酶原酶原激活激活物形物形成成 凝凝血血酶酶形形成成纤维蛋白原转纤维蛋白原转化为纤维蛋白化为纤维蛋白a-a-Ca2+PF38wCompany Logo 1.1.纤溶系统：纤溶系统：纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（PAPA）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白(原）原）FDPFDP（FgD
4、PFgDP）（X X、Y Y、D D、E E碎片）碎片）PA 新生儿新生儿DICDIC的发病机制的发病机制9wCompany Logo12345110wCompany Logo （一）启动内源性凝血系统（一）启动内源性凝血系统 接触激活接触激活 缺氧、酸中毒等使内皮细胞损伤，胶原、内毒素等表面缺氧、酸中毒等使内皮细胞损伤，胶原、内毒素等表面带负电荷的物质与血液中带负电荷的物质与血液中因子相互接触后，因子相互接触后，因子被激活因子被激活（a)a)，启动内源性凝血系统。，启动内源性凝血系统。新生儿新生儿DICDIC发生机制发生机制11wCompany Logo （二）纤维蛋白溶解系统被激活（二）纤
5、维蛋白溶解系统被激活 凝血系统被激活的同时，纤溶系统也被激活。凝血系统被激活的同时，纤溶系统也被激活。1.1.凝血过程中形成的凝血酶激活纤溶酶原凝血过程中形成的凝血酶激活纤溶酶原 成为纤溶酶；成为纤溶酶；2.2.缺氧、酸中毒直接激活纤溶活动。缺氧、酸中毒直接激活纤溶活动。新生儿新生儿DICDIC发生机制发生机制12wCompany Logo 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白(原）原）FDPFDP（FgDPFgDP）纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物 （X X、Y Y、D D、E E碎片）碎片）FDPFDP具有强大的抗凝作用，加重出血。具有强大的抗凝作用，加重出血。新生
6、儿新生儿DICDIC发生机制发生机制13wCompany Logo （三）蛋白（三）蛋白C C抗凝系统调节能力降低抗凝系统调节能力降低 由一组蛋白质组成（蛋白由一组蛋白质组成（蛋白C C、蛋白、蛋白S S、血栓调节、血栓调节蛋白、蛋白蛋白、蛋白C C抑制物）抑制物）。新生儿（早产儿）血浆蛋白新生儿（早产儿）血浆蛋白C C水平低；水平低；缺氧、酸中毒影响肝脏合成蛋白缺氧、酸中毒影响肝脏合成蛋白C C。蛋白蛋白C C系统一旦被激活就可以减少凝血酶的生系统一旦被激活就可以减少凝血酶的生成和促纤溶作用，阻止成和促纤溶作用，阻止DICDIC的进一步发展。的进一步发展。新生儿新生儿DICDIC发生机制发生
7、机制14wCompany Logo 蛋白蛋白C C 蛋白蛋白S S 蛋白酶激活复合物蛋白酶激活复合物（凝血酶、血管内皮（凝血酶、血管内皮 （+）抑制抑制VaVa、VIIIa VIIIa 细胞血栓调节蛋白）细胞血栓调节蛋白）激活的蛋白激活的蛋白C C 促纤溶作用促纤溶作用 （-）抑制抑制XaXa与血小板结合与血小板结合 激活的蛋白激活的蛋白C C抑制物抑制物 蛋白蛋白C C抗凝系统作用示意图抗凝系统作用示意图新生儿新生儿DICDIC发生机制发生机制15wCompany Logo12345116wCompany Logo DIC DIC的分期的分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤
8、溶亢进期继发性纤溶亢进期 病理生理病理生理 学学 凝血功能亢进凝血功能亢进 凝血功能障碍凝血功能障碍 纤溶亢进纤溶亢进 病理解剖学病理解剖学 广泛微血栓广泛微血栓 部分微血栓部分微血栓 微血栓消失微血栓消失 临床表现临床表现 无明显临床症状无明显临床症状 出血、器官功能出血、器官功能 出血出血 障碍障碍 DICDIC的分期的分期17wCompany Logo 新生儿新生儿DICDIC临床特点临床特点（1 1）多为急性、全身性、严重型；）多为急性、全身性、严重型；（2 2）DICDIC前期和高凝期持续时间短暂，无出血表现，临床不前期和高凝期持续时间短暂，无出血表现，临床不 易发现；易发现；（3
9、3 典型典型DICDIC四大临床表现：出血、休克、栓塞、溶血。四大临床表现：出血、休克、栓塞、溶血。临床表现临床表现18wCompany Logo 1.1.发生机制发生机制 （1 1）凝血因子、血小板因消耗而减少）凝血因子、血小板因消耗而减少凝血功能障碍；凝血功能障碍；（2 2）纤溶系统激活；）纤溶系统激活；（3 3）FDPFDP的形成：的形成：抑制纤维蛋白多聚体的形成；抑制纤维蛋白多聚体的形成；抑制血小板的粘附、聚集。抑制血小板的粘附、聚集。2.2.发生部位发生部位 皮肤、脐残端、穿刺点、消化道、泌尿道、肺、脑等；皮肤、脐残端、穿刺点、消化道、泌尿道、肺、脑等；临床表现：出血临床表现：出血1
10、9wCompany Logo1.发生机制：广泛微血栓形成，微循环通路受阻，血液循环障碍，回心血量和心排出量不足，血压下降，出现休克；心泵功能障碍：冠脉内微血栓形成心肌缺血外周血管床扩张；激肽、组胺 微血管扩张、管壁通透性增高。2.临床特点：伴有出血，但与出血量不一致。面色青灰或苍白、四肢厥冷、精神萎靡、少尿或无尿、血压下降等。临床表现：休克临床表现：休克20wCompany Logo 1.1.发生机制发生机制 广泛微血栓形成，阻塞微循环，受累器官（肾、肝、广泛微血栓形成，阻塞微循环，受累器官（肾、肝、脑、肺、消化道）缺血缺氧，功能障碍甚至坏死。脑、肺、消化道）缺血缺氧，功能障碍甚至坏死。2.2
11、.临床特点临床特点 （1 1）主要见于高凝期，早期具有可逆性。）主要见于高凝期，早期具有可逆性。（2 2）临床表现随受累器官不同而异，可出现呼吸困难，）临床表现随受累器官不同而异，可出现呼吸困难，肝、肾功能衰竭肝、肾功能衰竭,惊厥、昏迷，肢端坏死，皮肤坏疽等。惊厥、昏迷，肢端坏死，皮肤坏疽等。（3 3）以肾、肺功能障碍最多见）以肾、肺功能障碍最多见,严重时可发生严重时可发生MOSFMOSF。临床表现：栓塞临床表现：栓塞21wCompany Logo栓塞：器官功能障碍 肾微血栓肾微血栓心肌微血栓心肌微血栓肝微血栓肝微血栓肺微血栓肺微血栓22wCompany Logo 1.1.发生机制发生机制 微
12、血管内广泛凝血，形成网格结构，红细胞通过时机微血管内广泛凝血，形成网格结构，红细胞通过时机械性损伤械性损伤裂体细胞裂体细胞2.2.临床特点临床特点 （1 1）发生率不高。）发生率不高。（2 2）具有溶血性贫血的症状（贫血、黄疸、血红蛋白）具有溶血性贫血的症状（贫血、黄疸、血红蛋白尿、发热）。尿、发热）。（3 3）外周血涂片裂体细胞比例）外周血涂片裂体细胞比例2%2%。临床表现：溶血临床表现：溶血23wCompany Logo 微血管病性溶血性贫血 DIC血象（裂体细胞）机制：机制：1.RBC 1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂
13、；细胞破裂；2.2.红细胞变形能力下降，脆性增加。红细胞变形能力下降，脆性增加。24wCompany Logo 实验室检查是诊断DIC的关键。常规检测指标：PLT、CT、PT、APTT、Fbg、FDP、D-D、TT。20%正常新生儿出生2天内3P试验呈阳性，故3P试验不能作为早期新生儿DIC的实验指标。正常新生儿PT和APTT较成人正常值延长，在DIC早期FDP可以不高或仅轻度增加。PLT、PT、APTT、D-D、FDP测定对典型DIC患儿的诊断有一定敏感性和特异性。存在凝血功能轻度改变的新生儿PT、APTT、TT、Fbg和PLT可无明显的变化。DICDIC实验室检查实验室检查25wCompa
14、ny Logo PLT：呈进行性减少，100109/L，MPV增大。CT（试管法）：正常为7-12min，在DIC高凝期明显缩短，进入消耗性低凝期明显延长。PT：正常新生儿平均16s。DIC诊断标准：日龄4天者20s；5天者15s。APTT：正常足月儿37-45s，早产儿72s。DIC诊断标准：45s。Fbg：正常新生儿为1.17-2.25g/L。DIC诊断标准：1.17g/L。FDP:正常值:乳胶凝集实验,血浆FDP 10g/ml；ELISA,尿FDP 2817g/ml。D-D：提示体内有凝血酶和血栓形成，并反映纤溶酶的活性。血浆正常值：0-0.5mg/L；DIC时明显升高。TT：正常新生儿
15、为19-44s。纤溶亢进时及纤维蛋白原明显降低时延长（比对照组延长3s）。DICDIC实验室检查实验室检查26wCompany Logo 凝血系统分子标记物对DIC早期的评估具有重要作用。常用分子标记物：二聚体（D-D）凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)纤维蛋白肽A(FPA)纤维蛋白单体复合物(SFMC)凝血酶原片段（F1+2）血栓调节蛋白(TM)等。DICDIC实验室检查实验室检查27wCompany Logo 传统新生儿DIC诊断标准 患儿诱发DIC的原发病存在,并在此基础上出现出血倾向、微血管栓塞、休克、溶血等临床征象时,应考虑DIC存在。实验室检查确诊：P
16、LT 4 5 s；Fib0.5mg/L或FDP20mg/L。上述4项实验室检查中3项异常,结合临床特点即可作出诊断。在实际临床工作中，当患儿满足上述诊断标准时，病情往往比较严重，DIC已发展到中晚期。新生儿新生儿DICDIC诊断标准：传统标准诊断标准：传统标准28wCompany Logo诊断：分级诊断诊断：分级诊断step4step3step2step1 结果积分及诊断结果积分及诊断 实验室结果评分实验室结果评分 DIC DIC 实验室检查实验室检查 DICDIC临床评估临床评估29wCompany Logo 临床评估 诱发因素：患儿是否存在引起DIC相关性因素或疾病？有，继续以下步骤；无，
17、结束。实验室检查 PLT、PT、纤维蛋白相关标志物（可溶性纤维蛋白单体或FDP）、Fbg 实验室结果评分 PLT：100109/L为0分，50-100109/L为1分，50109/L为2分。纤维蛋白相关标志物：不高为0分，中度升高2分，明显升高3分。PT：3s为0分，3s但6s为1分，6s为2分。Fbg：1g/L为0分，1g/L为1分。实验室结果积分及判断 积分5分，显性DIC，每日重复检测上述指标。积分5分，非显性DIC，每2天重复检测上述指标。DICDIC的分级诊断标准的分级诊断标准30wCompany Logo 新生儿危重型DIC，可出现明显的出血倾向，诊断并不困难，即使及时治疗死亡率仍
18、较高，多在48小时内死亡。DIC早期的高凝状态是多器官缺血性损害的病理基础,因此早期发现,及时对基础疾病及有关血液学异常进行处理,可阻断DIC病理过程,防止DIC进一步恶化。轻症DIC患儿早期干预效果好，可阻止DIC的进一步发展，明显降低患儿的死亡率和后遗症发生率。新生儿轻症DIC早期有效干预有赖于及时正确的诊断。新生儿新生儿DICDIC的诊断的诊断31wCompany Logo 临床诊断轻症DIC存在一定的困难，主要原因有二：一是轻症DIC患儿早期表现隐匿，且与原发疾病（窒息、HIE、MAS等）临床表现相互交叉重叠；二是DIC确诊所依靠的凝血功能指标PLT、PT、APTT、TT和Fbg在DI
19、C早期可以基本正常（假阴性，造成漏诊）。患儿出现采血困难或血液易凝，就应高度警惕有无DIC存在可能。若等到临床医生发现患儿出血、休克和栓塞时才考虑DIC已为时过晚，DIC已进入后期（低凝期）,错过治疗的最佳时机。新生儿新生儿DICDIC的诊断的诊断32wCompany Logo 新生儿同时存在下列3点，即可诊断早期DIC：围生期高危史；血样易凝或拨针后不出血；FDP升高和D-D升高，或SFMC、TAT、FPA、AT-、F1+2、TM中的2项升高。新生儿新生儿DICDIC的诊断标准的诊断标准33wCompany Logo12345134wCompany Logo肝素疗法肝素疗法病因治疗病因治疗改
20、善微循环改善微循环其它：抗凝血酶等其它：抗凝血酶等纠正低氧血纠正低氧血症和酸中毒症和酸中毒补充凝血因子补充凝血因子DIC35wCompany Logo 病因治疗：积极去除激发DIC产生的不良因素或疾病。综合支持治疗：纠正低氧血症、扩容、纠酸和血管活性药物应用等。在血容量补足的基础上，应用-受体阻断剂。抗凝治疗：及早应用肝素等抗凝药物，抑制微血栓的形成，减少多器官损伤的发生,对改善新生儿预后有重要的意义。替代治疗：凝血因子的补充 抗纤溶治疗 其他 新生儿新生儿DICDIC的治疗方法的治疗方法36wCompany Logo 及时合理应用肝素是有效治疗DIC地关键。肝素是由硫酸D葡萄糖胺及D葡萄糖醛
21、酸交替连接而成的多聚体，含有大量硫酸根（40%）带有大量阴电荷，呈强酸性。具有抗凝、防止血小板凝集、阻碍纤维蛋白原变为纤维蛋白、降低血液粘滞度的作用,从而使高凝状态得以缓解,防止DIC进一步发生发展。肝素是通过抗凝血酶-III(AT-III)发挥作用的,肝素-AT-III 复合物的最初作用点是因子Xa,而不是凝血酶。DICDIC的治疗：肝素的应用的治疗：肝素的应用37wCompany Logoheparinthrombin*AT IIIAT IIIheparinthrombin*thrombin*heparinAT IIIAT IIIthrombin*heparin*can also be F
22、actor Xa带有大量阴电荷带有大量阴电荷有有带带阳阳电电荷荷的的赖赖氨氨酸酸残残基基发生变构发生变构重新作用于其他重新作用于其他AT-，连续应用连续应用可使后者耗竭可使后者耗竭肝素的抗凝机制38wCompany Logo早期应用：DIC早期处于高凝状态，是肝素治疗DIC的最佳时机。超小剂量：小剂量肝素作用平稳，并能使出血的潜在危险降到最低。低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素具有抗凝效果高效、稳定、安全等优点。皮下注射：肝素经皮下注射后吸收缓慢而均匀,并能维持较低的有效浓度和较长的抗血栓作用，出血发生率低，一般不需要监测。应用个体化：肝素不是对所有的DIC有效，对已经形成的血栓无效，也不
23、能终止DIC的病理过程，故应针对不同病因、不同疾病的不同时期采取不同的治疗方案。联合AT-III：单独应用肝素效果欠佳时，可联合应用AT-III。肝素治疗肝素治疗DICDIC的原则的原则39wCompany Logo 凝血程序是一个生物放大过程,若能在早期阻止它,只需少量抑制物便可达此目的。肝素在体内能循环往复地发挥抗凝作用,因为肝素可从AT-III-肝素-因子Xa复合物中分离重新起作用,其本身不被消耗；肝素抗凝活性随血小板数量减少而增加。患儿即使处于有出血倾向的低凝期和晚期DIC时,采用超小剂量肝素治疗仍然安全有效。超小剂量肝素治疗新生儿超小剂量肝素治疗新生儿DICDIC的理论依据的理论依据
24、40wCompany Logo 早期皮下注射超小剂量肝素 优点：-吸收缓慢、均匀，持久发挥抗血栓作用。-操作较静脉简单，可在DIC 各期给药。-应用中不易引起出血、瘀斑,使用安全，不需反复检测 凝血指标。-不引起AT-III 减少。肝素治疗新生儿肝素治疗新生儿DICDIC的的应用方法应用方法41wCompany Logo 具体方案 低分子肝素钙：10-20-40U/kg次，皮下注射，每日2次。普通肝素钠：0.050.1 mg/kg次，持续静脉泵入，每日2次；或5U/kg次，持续静脉泵入，每日2次，连用35天复查凝血指标。当患儿出血停止、凝血指标恢复正常，同时PLT恢复正常或接近正常且趋于稳定后
25、停用肝素。超小剂量肝素治疗新生儿超小剂量肝素治疗新生儿DICDIC42wCompany Logo低分子肝素 出血并发症少出血并发症少 抗抗a a作用强，抗作用强，抗a a作用弱作用弱较少发生血小板减少症较少发生血小板减少症生物利用度高，半衰期长生物利用度高，半衰期长(12h)(12h)肝素通过AT-灭活因子a、a a时，必须同时与AT-及这些因子结合；低分子量肝素灭活a时，只需与AT-结合即可。43wCompany Logo肝素的不良反应 1.不良反应：发生自发性出血。出血严重者立即停药，并用鱼精蛋白 解救。2.解救机制 鱼精蛋白含有较多精氨酸残基,具有强碱性,通过离子链 与肝素形成稳定复合物
26、,从而使肝素失去活性。3.用法用量 1mg鱼精蛋白可中和100U（1mg）肝素，每次剂量不可超过50mg,用1%溶液缓慢静脉注射。44wCompany Logo 国外将AT-、活化蛋白C和水蛭素用于DIC替代治疗,取得一定疗效。新生儿临床应用经验少。抗凝血因子抗凝血因子AT-IIIAT-III45wCompany Logo AT-理论：低水平的AT-与患儿高病死率相关,而DIC早期血浆AT-浓度和活性降低直接影响肝素疗效。机制：AT-III通过肝素连接中心与内皮葡萄胺聚糖结合而释放前列环素所致。合用：与肝素合用效果好。剂量：III期临床，新生儿剂量尚未确定。目标：使体内抗凝血酶增加70%-80
27、%。抗凝血因子抗凝血因子AT-IIIAT-III46wCompany Logo APC浓缩剂 理论：-蛋白C是生理抗凝血物质，DIC被消耗。补充蛋白C浓缩剂可使窒息患儿血浆蛋白C恢复正常水平，并可使D-D下降,血小板和纤维蛋白原上升。-APC与肝素联用可提高疗效。机制：-通过灭活Va和VIIIa减少凝血酶的生成。-形成纤溶酶原激活物抑制剂，促纤溶作用。剂量：12.5U/kg h。活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）47wCompany Logo 水蛭素 理论：(1)最强的凝血酶抑制剂，能高效、特异地与凝血酶结合,从而抑制凝血过程,而且其作用不依赖AT-；（2）抗原性弱，少有过敏反应，极少导致
28、血小板减少，稳定性好,毒性低；（3）皮下注射生物利用度高，能较好地缓解DIC的高凝状态。剂量：来匹卢定（lepirudin），先以0.4mg/kg的剂量缓慢推注,然后再以0.15mg/kg h速度维持静脉点滴,连续应用2-10天，根据APTT调整剂量。水蛭素水蛭素48wCompany Logo DIC晚期凝血因子和血小板的减少可增加DIC患儿出血的危险性。临床上，当PLT小于20109/L，或有出血征象且血小板低于50109/L、纤维蛋白原小于100mg/L 时,为输注相应血液制品的指征。抗凝治疗有效及DIC发展停止后仍有持续出血者，提示凝血因子减少,可输注冷沉淀或新鲜冰冻血浆。患儿存在活动性
29、出血，需要侵袭性操作，不治疗就会出现严重出血等情况下也应进行替代治疗 血液制品血液制品（1）49wCompany Logo 输注剂量 浓缩血小板：0.20.4U/kg，每12h 1次。新鲜冰冻血浆：含有各种符合生理需要的丝氨酸蛋白酶抑制剂、抗凝因子及凝血因子,能恢复血容量及免疫调节，提倡使用。1020ml/kg静脉滴注,12h滴完；如继续出血,可每812 h静滴1次。血浆冷沉淀：每单位(30ml)含凝血因子80120 U、纤维蛋白220250 mg，主要用于纤维蛋白极低的DIC患儿。剂量为10 ml/kg静脉滴注。不提倡使用浓缩凝血因子（凝血酶原复合物,因子浓缩剂），因其中可能含有已被激活的对患儿有害的凝血因子。血液制品（血液制品（2 2）50wCompany Logo 对羧基苄胺和6氨基己酸。高凝期和消耗低凝期忌用。只有继发纤溶亢进是严重出血的主要原因时，又经肝素控制血管内凝血，方可应用抗纤溶药物。抗纤溶药物抗纤溶药物51wCompany Logo 52w
