1、甲状旁腺功能减退症护理查房甲状旁腺功能减退症护理查房主要内容主要内容 患者病史 专科基础知识 护理诊断 护理措施 讨论基本资料基本资料 床号：13 姓名：邹海芸 性别：女 年龄：16岁 婚姻：未婚 住院号：383458 入院时间：2014年9月1日现病史现病史 患者主因“智力下降、行走不稳10+年，加伴呼吸困难2+天”患者入院前2+天，出现呼吸困难，张口呼吸，行走不稳加重，自觉全是乏力，伴头晕，站立行走困难。急诊收入神经内科后转入重症ICU.于9月2日以“甲状旁腺功能减退”转入内分泌科。患者呈昏睡状，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏,深静脉置管、保留胃管、尿管均通畅，固
2、定好，T:36.0 P:106次/分 R:20次/分 BP:110/66mmHg SPO2:98%入院诊断入院诊断 线粒体脑肌病 甲状旁腺功能减退症 呼吸衰竭 胸腔积液补充诊断：肺部感染 电解质紊乱（高磷、低钙）相关检查相关检查 入院时T:36.0 P:120次/分 R:14次/分 BP:90/60mmHg SPO2:78%辅助检查如下：9月1日：甲状旁腺素2.53pg/ml 电解质：血钙1.1mmol/L(2.25-2.75),血磷2.91mmol/L(0.971.61)，镁0.68mmol/L(0.7-1.1D),钠145.7mmol/L(135-145)。肝功：谷酰转肽酶60.6U/L(
3、32),谷草转氨酶105.3U/L(35)，谷丙转氨酶95.8U/L(35),碱性磷酸酶152.5U/L(42-141),白蛋白39.2G/L(35-55)相关检查相关检查 头颅、胸部CT:双侧侧脑室、基底节区、丘脑多发钙化，双肺透光度减低云絮状密度增高影双侧胸腔及右侧叶间隙积液，心影增大膜增厚。相关检查相关检查 9月2日 电解质：血钙1.88mmol/L,血磷：1.91mmol/L 9月3日 血常规：白细胞12.1*109/L,红细胞3.93*1012/L,血红蛋白102g/L.电解质：血钙1.56mmol/L,血钾：3.49mmol/L 9月3日16:28电解质：血钙1.94mmol/L相
4、关检查相关检查 9月3日16:28电解质：血钙1.94mmol/L 9月4日15:41电解质：血钙2.16mmol/L 9月4日18:39电解质：血钙1.76mmol/L.肝功：谷酰转肽酶69.7U/L,谷草转氨609.4U/L，谷丙转氨酶1006U/L,碱性磷酸酶166.4U/L,白蛋白32G/L 9月5日肝功:谷酰转肽酶78.6U/L,谷草转氨酶529.6U/L，谷丙转氨酶950.3U/L,碱性磷酸酶186.5U/L,白蛋白34.3G/L.血气提示代碱PH:7.557 补充诊断：肝功异常相关检查相关检查 9月6日肝功:谷酰转肽酶80.3U/L,谷草转氨酶383.7U/L，谷丙转氨酶784.
5、2U/L,碱性磷酸酶182.2U/L,白蛋白34G/L.血气提示代碱PH:7.449 电解质：血钙1.83mmol/L,血磷2.07mmol/L 9月7日肝功:谷酰转肽酶79.1U/L,谷草转氨酶273.6U/L，谷丙转氨酶601.7U/L,碱性磷酸酶179.7U/L.血气提示代碱PH:7.44 电解质：血钙1.69mmol/L,血磷2.04mmol/L(0.971.61),相关检查相关检查 9月8日肝功:谷酰转肽酶78.1U/L,谷草转氨酶197.5U/L，谷丙转氨酶472.6U/L,碱性磷酸酶165.3U/L,白蛋白34G/L.血气提示代碱PH:7.449 电解质：血钙1.83mmol/L
6、,血磷2.03mmol/L9月9日肝功:谷酰转肽酶80.5U/L,谷草转氨酶137.7U/L，谷丙转氨酶347.6U/L,碱性磷酸酶169.4U/L,白蛋白34G/L.电解质：血钙1.92mmol/L 9月10日电解质：血钙1.78mmol/L,血磷2.04mmol/L治疗1.1.口服药：口服药：2.2.维维D钙咀嚼片钙咀嚼片0.75g/PO q6h(10/9改为改为q4h)3.3.静脉：静脉：4.4.0.9%NS100ML+0.9%NS100ML+注射用头孢西丁注射用头孢西丁2g/ivgtt q8h5.5.0.9%NS100ML+0.9%NS100ML+葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液2g/
7、ivgtt qd6.0.9%NS250ML+注射用门冬氨酸钾镁2g/ivgtt qd7.辅酶Q10氯化钠注射液250ML/ivgtt qd治疗5%GS250ML+维生素c注射液4g+维生素B6注射液0.2g/ivgtt qd甲钴胺注射液0.5mg/iv bid甘露醇注射液25g/iv bid5%GS250ML+注射液复方甘草甜素160mg/ivgtt qd5%GS250ML+注射液复方二氯醋酸二异丙胺80mg/ivgtt qd维生素B1注射液 0.1g/im qd护理护理 一级护理，病危(11/9病重)鼻饲流质饮食3/9改为流质饮食，11/9改为软质饮食 床旁心电、血氧饱和度监测 面罩吸氧5L
8、/MIN(4/9持续低流量氧气吸入)持续电动防压疮护理，q2h协助翻身，建立翻身卡 监测血糖q0.5-4h视血糖情况调整监测时间 会阴护理bid(3/9)口腔护理bid(11/9)深静脉置管护理（11/9）甲状旁腺的解剖甲状旁腺的解剖甲状旁腺激素的作用甲状旁腺激素的作用PTH将骨和将骨和骨细胞骨细胞间骨液间骨液中的钙中的钙转运至转运至血血 刺激破骨刺激破骨细胞活动细胞活动增强，使增强，使骨组织溶骨组织溶解，钙与解，钙与磷大量入磷大量入血血 快速效应快速效应延缓效延缓效应应促进远促进远曲小管曲小管重吸收重吸收钙钙抑制近抑制近曲小管曲小管重吸收重吸收磷磷激活激活1-1-羟化酶羟化酶25-25-（O
9、HOH）D3D31 1，25-25-（OHOH）2D32D3促进肠道吸收钙磷促进肠道吸收钙磷血钙血钙 血磷血磷破骨作用破骨作用减弱，骨减弱，骨吸收降低吸收降低1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3肠道钙吸收肠道钙吸收肾小管磷重吸收肾小管磷重吸收尿磷排出尿磷排出肾小管钙重吸收肾小管钙重吸收尿钙排出尿钙排出高血磷高血磷低血钙低血钙PTHPTH缺乏缺乏甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症概概 述述 甲状旁腺功能减退症（甲旁减）是指PTH分泌过少和（或）效应不足而引起的一组临床综合征。概概 述述 PTH 合成 释放 与靶器官受体结合 最后发生生理效应甲旁减的病因：PTH生成减少 PTH分泌
10、受到抑制 PTH作用障碍临床主要特点：手足搐搦、癫痫样发作 低钙血症、高磷血症任何环节障碍任何环节障碍甲旁减甲旁减分分 类类 继发性甲旁减 特发性甲旁减 低血镁性甲旁减 新生儿甲旁减 假性甲旁减 假-假性甲旁减 假性特发性甲旁减PTHPTH作用障碍作用障碍PTHPTH生成减少生成减少PTHPTH分泌受到抑制分泌受到抑制PTHPTH结构异常无活性结构异常无活性病病 因因 一、继发性甲旁减一、继发性甲旁减 1.甲状腺或颈部手术误将甲状旁腺切除或损伤 2.甲状旁腺手术或颈部放射治疗引起 二、特发性甲旁减二、特发性甲旁减 1/3可能与自身免疫有关：血中检出甲状旁腺抗体，可伴肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞
11、抗体，还可伴其他自身免疫性疾病病病 因因 三、低血镁性甲旁减三、低血镁性甲旁减 镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用可逆的甲旁减 四、新生儿甲旁减四、新生儿甲旁减 因母亲患甲旁亢，高钙血症抑制胎儿甲状旁腺功能所致。病病 因因 五、假性甲旁减 六、假-假性甲旁减 七、假性特发性甲旁减病理生理病理生理破骨作用破骨作用减弱，骨减弱，骨吸收降低吸收降低1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3肠道钙吸收肠道钙吸收肾小管磷重吸收肾小管磷重吸收尿磷排出尿磷排出肾小管钙重吸收肾小管钙重吸收尿钙排出尿钙排出高血磷
12、高血磷低血钙低血钙PTHPTH缺乏缺乏病理生理病理生理神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性白内障白内障手足搐搦手足搐搦惊惊 厥厥神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性影响儿童智力影响儿童智力体格发育体格发育皮肤毛发指甲皮肤毛发指甲等外胚层改变等外胚层改变基底神经基底神经节钙化节钙化低血钙低血钙高血磷高血磷临床表现临床表现甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降速度 一、神经肌肉应激性增加一、神经肌肉应激性增加 指端或口唇麻木刺痛手足面部肌肉痉挛手足搐搦手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣 面神经叩击征（Chvostek征）（+）束臂加压试验（Trousseau征）（+）Chvostek征用：叩诊槌或手指叩击面神经，
13、位置在耳前23cm 处，引起嘴角抽搐为阳性反应。嘴角抽搐分为1+4+。1+是仅可察觉的嘴角抽动，2+是明显的嘴角抽搐，3+是面肌见轻微抽搐，4+是面肌明显抽搐。甲状旁腺功能减退可以诱发Chvostek征。Trousseau征也称陶瑟征，即用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压与舒张压之间持续3分钟,也可用手用力压迫上臂静脉，使手血供减少促发腕痉挛。阳性可能是碱中毒,低镁血症,低钾血症,低钙血症或者高钾血症。正常值：捆缚充气臂带与测量血压的方法相同。充气加压至收缩压与舒张压之间。多数要求持续3min，亦有要求达5min 者，若不诱发出手足搐搦则为阴性反应。异常结果：若诱发出手足搐搦则为阳性反应。临
14、床表现临床表现 二、神经、精神症状二、神经、精神症状 惊厥或癫痫样抽搐易被误为癫痫大发作 长期慢性低血钙椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等）少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿 自主神经功能紊乱多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛 精神症状神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病临床表现临床表现 三、外胚层组织营养变性三、外胚层组织营养变性 白内障（50%）牙齿钙化不全、牙釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变 皮肤干燥脱屑、指甲出现纵嵴、眉毛稀少、毛发粗干易脱落，偶见斑秃或全秃，白色念珠菌感染可见于特发性甲旁减（白色念珠菌感染、甲旁减、Ad
15、dison病）临床表现临床表现 其他其他 转移性钙化多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），也可见于顶叶、额叶等处头颅X线或脑CT检查，其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带均可发现钙化 心电图QT时间延长，主要为ST段延长伴异常T波 脑电图癫痫样波实验室检查实验室检查 一、一、PTHPTH生成减少或分泌受抑制生成减少或分泌受抑制 血清总钙2.2mmol/L低血钙 有症状血清总钙1.88mmol/L，游离钙0.95mmol/L.血磷或正常 血PTH或正常 血镁（一般0.5mmol/L）碱性磷酸酶正常 二、二、PTHPTH作用障碍或结构异常作用障碍或结构异常 血PTH 诊诊 断断 有手足搐搦反复发作史 面
16、神经叩击征和束臂加压试验阳性异常结果：血钙（常2mmol/L）血PTH 或正常 滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明显增加 PTH生成减少所致甲旁减（继发性甲旁减或特发性甲旁减）治治 疗疗 一、发急性低钙血症的治疗一、发急性低钙血症的治疗 发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫大发作时立即缓慢静注 10%葡萄糖酸钙10-20ml，1-2小时后可重复注射，每日可1-3次。可辅以地西泮或苯妥英钠肌注，迅速控制搐搦和痉挛。治治 疗疗 二、间歇期处理二、间歇期处理 甲旁减时，血钙在2.35mmol/L时，即可出现明显高尿钙。治疗目标：减轻、控制临床症状，而不是将血钙提到正常范围，将血清钙保持在2.1
17、32.25mmol/L之间，既可防止手足搐搦发作，又可使尿钙不至于过高，避免尿路结石、肾钙质沉积、肾功能减退，并可防止维生素D中毒。治治 疗疗 1.1.钙剂钙剂 轻症仅高钙低磷饮食，长期口服钙剂，就能控制症状，保持血钙接近正常水平。一般不需降低血磷的药物。2.2.维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物 重症加用维生素D制剂维生素D3 3万U-10万U/d;1-（OH）-D3 1-4ug/d;1，25-（OH）2D3 0.25-1.5ug/d.维生素D停药后作用消失需2周4月 活性维生素D停药后35天作用即消失治治 疗疗 3.3.补镁补镁 低镁血症者立即将25%硫酸镁1020ml加入5%G-S中
18、ivgtt，低镁血症纠正后，低钙血症也随之好转。门冬氨酸钾镁20-30ml,tid,po 4.4.甲状旁腺移植甲状旁腺移植 对药物治疗无效或已发生各种并发症的患者可考虑同种异体甲状旁腺移植。护理问题护理问题 电解质紊乱 与低钙、高磷有关 头疼、球结膜水肿 与颅内压增高有关 有受伤的危险 与低钙致手足搐搦有关 有缺氧的危险 与低钙致喉肌痉挛有关 知识缺乏 缺乏疾病保健和用药知识 潜在并发症 呼吸困难或窒息、手足抽搐等电解质紊乱：电解质紊乱：相关因素相关因素：与低钙、高磷有关 预期目标预期目标：纠正低钙、高磷 护理评价护理评价：低钙、高磷恢复正常 护理措施护理措施：1.给予高钙低磷饮食，适当限制肉
19、类乳制品摄入。2.遵遗嘱治疗和用药.头疼、球结膜水肿头疼、球结膜水肿 相关因素 与颅内压增高有关 预期目标 头疼、球结膜水肿缓解 护理评价 头疼、球结膜水肿好转 护理措施1.急性期卧床休息，帮助病人采取头高脚低位.2.为病人创造适宜的环境，避免吵闹；遵医嘱用药。有受伤、缺氧的危险有受伤、缺氧的危险 相关因素 与低钙致手足搐搦、喉肌痉挛有关 预期目标预期目标 降低受伤、缺氧的危险 护理评价 无手足搐搦、喉肌痉挛发生。护理措施 1.出现抽搐时应立即予以平卧，头偏向一侧，迅速用开口器或者舌钳以防止舌咬伤和舌后坠。绝对卧床休息，床旁守护，加床栏,防抓伤擦伤，备吸痰噐 2.及时吸痰、吸氧，保持呼吸道畅通
20、，建立静脉通道。3.心电监护，没15min巡视一次并嘱咐家属陪伴，密切监测患者心率，血压。神志、精神状态的改变，及时记录24h出入量，及时正确采集送检血标本。知识缺乏知识缺乏相关因素相关因素：缺乏疾病相关知识和自我护理知识预期目标预期目标：患者对病情了解并掌握相关知识，能够自我护理。护理评价护理评价：基本了解，掌握了部分知识，生活部分自理。护理措施护理措施：形象生动的向病人及家属讲解疾病的相关知识及自护知识。健康教育健康教育 指导进食高钙低磷饮食，含钙高的食物有各种奶制品、虾皮、海带、紫菜、榨菜、黑木耳等；限制病人进食肉类、坚果等含磷高的饮食，以免高磷影响钙的吸收。交待患者遵遗嘱治疗和用药，勿自行中断治疗。口服钙剂应咬碎饭后服；氯化钙水剂对肠胃刺激大，宜加水稀释后服；碳酸钙不宜长期服用，以免引起碱中毒，反而加重低钙血症。定期门诊复查，若出现手足抽搐，立即就医。结结 语语
