1、甲状腺与糖尿病概要甲状腺与糖尿病概要甲状腺与糖尿病关系并不陌生甲状腺与糖尿病关系并不陌生l甲状腺机能亢进时，可以出现糖耐量异常，使原有的糖尿病加重或恶化l但是情况多样，机制复杂2020/11/32对甲状腺与糖代谢的关注由来已久对甲状腺与糖代谢的关注由来已久l1946年，Houssay证明了甲状腺激素对糖尿病和胰腺的作用l部分切除狗的胰腺，给予相对高剂量的甲状腺提取物，发生高血糖，短期治疗终止后，高血糖可以逆转l如果长期给予甲状腺激素（甲状腺干粉），则出现胰腺损伤，表现为不可逆糖尿病状态2020/11/33甲状腺激素调节糖代谢的机制甲状腺激素调节糖代谢的机制通常认为甲状腺激素致高血糖的作用机制；
2、1、增加碳水化合物从肠道吸收2、参与调节胰岛素敏感性3、与儿茶酚胺具有协同作用，增加糖原分解4、刺激利用乳酸和甘油合成葡萄糖（糖异生）已经证明已经证明细胞上有细胞上有T3受体，生理情况下胰岛受体，生理情况下胰岛素分泌通过葡萄糖浓度感受器调节素分泌通过葡萄糖浓度感受器调节,甲状腺激甲状腺激素对胰岛葡萄糖感受器产生影响。素对胰岛葡萄糖感受器产生影响。2020/11/34胰岛素对甲状腺功能的影响胰岛素对甲状腺功能的影响l体外培养的甲状腺细胞，加入TSH孵育，甲状腺细胞增殖作用非常微弱；当加入胰岛素共培养后，细胞数量明显增加。胰岛素直接作用？胰岛素类胰岛素直接作用？胰岛素类IGF-1作用？作用？l当胰
3、岛素或IGF-1刺激后，甲状腺细胞摄取脱氧葡萄糖能力明显增强，说明甲状腺细胞保存糖原的能力很小，需要持续补充外源性葡萄糖才能保证正常能量之需。2020/11/35IGF-1与甲状腺与甲状腺目前证明甲状腺细胞上有目前证明甲状腺细胞上有IGF-1受体受体l甲状腺结节部位的IGF-1浓度高于周围正常甲状腺组织l甲状腺细胞可以合成内源性IGF-1增强循环中正常水平的TSH的作用l胰岛素抵抗患者外周胰岛素水平增高，甲状腺结节发生率升高，结节体积增大，胰岛素类IGF-1样作用2020/11/36甲亢对糖代谢的影响甲亢对糖代谢的影响甲亢时糖代谢有多种表现甲亢时糖代谢有多种表现l甲亢对糖代谢的影响结果取决于甲
4、亢的严重性、病程，血糖可表现为正常、轻度升高或达到糖尿病标准。l在未经诊断的糖尿病合并甲亢，可以出现糖尿病急性并发症，或以急性并发症（昏迷、甲亢危象）为就诊目的。l二者关系十分密切。2020/11/37甲亢对糖代谢的影响甲亢对糖代谢的影响l甲亢时，组织摄取和代谢葡萄糖的能力增加、糖异生增加，肝脏糖原储备减少，循环中的胰岛素半衰期缩短，接受胰岛素治疗的糖尿病患者共患甲亢时，胰岛素剂量增大，甲亢症状控制后剂量减小。2020/11/38甲亢甲亢Graves病患者糖代谢异常情况病患者糖代谢异常情况（中山医院）（中山医院）研究目的：研究目的：l明确甲状腺功能亢进症Graves病（GD）患者中糖代谢异常的
5、患病情况l探讨血糖水平与甲状腺激素水平之间的相关性研究方法：研究方法：l入选明确GD患者88例l均为新诊断或停药3月以上复发患者，无DM病史lOGTT，HbA1cl甲状腺相关激素水平2020/11/39甲亢甲亢Graves病患者糖代谢异常及分布（病患者糖代谢异常及分布（n=88）GDNGTIGRDMN(%)88(100)47(53.4)28(31.8)13(14.8)Gender(M/F)26/6214/339/193/10Age(year)45.414.138.812.1 51.813.055.710.92020/11/310GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平患者不同糖代谢状态与甲状腺激
6、素水平2020/11/311GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平2020/11/312GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平2020/11/313GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平2020/11/314甲减与糖代谢甲减与糖代谢l甲减对糖代谢的影响临床意义不大l少数报道发现，部分甲减患者肠道吸收葡萄糖减少，可能发生轻度低血糖；l口服葡萄糖耐量实验可以出现低平，胰岛素半衰期延长，但是胰岛素敏感性或降低或无变化l胰岛素分泌减少血糖仍然保持正常2020/11/315甲减与糖代谢甲减与糖代谢l22
7、例甲状腺全切患者，血浆T4水平与胰岛素水平呈负相关l另一组明确甲减的患者，存在外周胰岛素抵抗，T4替代正常后胰岛素抵抗改善，血糖水平无变化2020/11/316自身免疫甲状腺炎与糖尿病共患的证据自身免疫甲状腺炎与糖尿病共患的证据l一项268例儿童1型糖尿病的研究：1型糖尿病患者中TGAb和TPOAb滴度高于其他疾病患儿l成年1型糖尿病患者：甲状腺自身抗体阳性率39.6%，正常健康对照组8.5%l来自斯洛伐克的报道：约40-50%糖尿病患者（各种）伴随自身免疫甲状腺炎l一项成人迟发性糖尿病前瞻性研究显示：经随访5年，循环中存在甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是细胞衰竭的预测因素2020/11/
8、317甲亢与糖尿病心血管风险甲亢与糖尿病心血管风险l2型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占75%l甲亢对心血管系统的影响：心动过速、房早、房颤、心收缩压升高、心衰，甲亢患者发生房颤10-15%l甲亢引起的心血管疾病死亡率随增龄、是否伴有心律失常、以及是否存在其他心脏疾病状态而增加2020/11/318甲减与糖尿病心血管风险甲减与糖尿病心血管风险l2型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占75%l甲减与动脉粥样硬化关系十分明确l亚临床甲减与心梗：l鹿特丹研究（横断面）相关lWhickham研究（前瞻性）无关，但部分病人LT4替代2020/11/319糖尿病患者甲状腺功能异常的风险增加糖尿病患者甲
9、状腺功能异常的风险增加l甲状腺激素多效性l甲状腺功能异常不再是一个简单良性病变的概念l甲状腺激素对糖脂代谢紊乱、动脉粥样硬化心血管风险、胰岛素抵抗等方面具有广泛复杂的作用l甲状腺功能异常可以放大已存在的心血管疾病的风险l从糖尿病患者中定期筛查甲状腺功能异常实有必要l尤其对1型糖尿病、基线时甲状腺自身抗体阳性的患者，TSH水平在1/2正常范围上限的糖尿病患者，应该每年随访甲状腺功能。2020/11/320小结小结一、甲状腺疾病与糖代谢关系密切，不同甲状腺状态对糖代谢影响不同 甲亢高血糖 甲减增加动脉粥样硬化风险二、糖尿病患者甲状腺功能异常的风险增加三、甲状腺功能异常放大心血管疾病风险四、提倡在糖
10、尿病患者中筛查甲状腺功能五、世界范围内相关研究并不多，我国相关研究尤其是缺少前瞻性研究证据，值得开展相应研究2020/11/321TH正常情况下正常情况下TSH水平与糖代谢水平与糖代谢2020/11/322内内 容容l血清TSH水平与心血管疾病l血清TSH与糖代谢 l 亚临床甲状腺功能异常与糖代谢l 正常范围的血清TSH水平与糖代谢l糖代谢异常者血清TSH水平变化l药物对糖代谢和血清TSH的影响2020/11/323l19811999年横断面和随访420年的前瞻性研究进行Meta分析l无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲减是心衰、CHD和死亡的高危因素，亚临床甲减与CHD、全因死亡相关，相
11、关性对立于LDL-C、BMI、DM、吸烟l无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲亢与CHD或心血管疾病相关死亡无关2020/11/324血清血清TSH与与CVD和死和死亡危险性相关原因亡危险性相关原因TSH升高升高临床甲减？临床甲减？血脂？血脂？血糖？血糖？血压？血压？体重？体重？CVD和死亡和死亡危险性升高危险性升高2020/11/325英国英国Whickham20年随访研究年随访研究l1700名TSH在参考范围、甲功正常的个体lTSH2mlU/L进展为显性甲减的发生率每年2%，如果基础甲状腺抗体阳性，其发生率每年4%l初访时TSH升高或者甲状腺抗体阳性，甲减的发生率增加8倍；如果两者都存
12、在，甲减的发生率高达40倍2020/11/326中国医科大学中国医科大学IITD 5年随访研究年随访研究l对象：2727名TSH在参考范围(0.34.8mIU/L)内的个体l结论：TSH 1.01.9mIU/L的个体，5年后发生甲功异常的几率最低2020/11/327血清血清TSH与血脂与血脂 血清血清TSH水平与血清水平与血清TC和和LDL-C呈明显正相关呈明显正相关lMichalopoulou：血清总胆固醇平均水平在TSH2.0-4.0mIU/L（高水平组）并且甲状腺自身抗体阳性组比TSH在0.4-1.99mIU/L（低水平组）并且抗体阴性组高lTromso：5143名研究对象的结果表明血
13、清TSH与血清总胆固醇和低密度脂蛋白呈明显正相关lAsvold：对30656名没有甲状腺疾病的个体进行了TSH在正常范围与血脂关系的横断面研究，结果提示随着TSH的升高，TC、LDL-C、TG升高，而HDL-C下降2020/11/328血清血清TSH与血压与血压 TSH在参考范围内升高与收缩压和舒张压存在正在参考范围内升高与收缩压和舒张压存在正相关？相关？lTromso：TSH在参考范围内(0.2-4.0mIU/L)与收缩压和舒张压存在正相关（n=5872）lBusselton：TSH在2.0-4.0mIU/L与0.4-2.0mIU/L时，平均收缩压、舒张压和高血压的患病率没有区别（n=203
14、3）lTSH3.0-3.5mIU/L与0.5-0.99mIU/L组相比，高血压患病率的OR值在男性中为1.98，在女性中为1.23（n=30728）lTSH在2.0-4.0mIU/L范围的个体的肱动脉内皮舒张功能比TSH在0.4-2.0mIU/L的功能差2020/11/329血清血清TSH与体重与体重 血清血清TSH与肥胖（与肥胖（BMI30kg/m2）呈正相关）呈正相关l肥胖（BMI30kg/m2）与TSH呈正相关，BMI与FT4呈负相关，与FT3无相关性；即使TSH轻微升高对体重也产生决定性的作用l2006年Manji N等对401名甲功正常的个体研究表明TSH或FT4与体重没有相关性20
15、20/11/330内内 容容l血清TSH水平与心血管疾病l血清TSH与糖代谢 l 亚临床甲状腺功能异常与糖代谢l 正常范围的血清TSH水平与糖代谢l糖代谢异常者血清TSH水平变化l药物对糖代谢和血清TSH的影响2020/11/331亚临床甲状腺疾病状态时TSH水平正常TSH参考范围时TSH水平亚临床甲状腺疾病状态时TSHI水平糖代谢？2020/11/332研究内容研究内容l分析血清TSH水平与代谢综合征组分之间的相关性（中国医科大学附属第一医院 单忠艳）2020/11/333调查方法调查方法1534人参加调查知情同意书问卷调查体格检查TSH尿微量白蛋白尿肌酐血脂OGTT血压身高、体重腰围、臀围
16、BMITGTCHDL-C异常者加测FT3、FT42020/11/334排除标准排除标准l人口统计学资料缺失l空腹或餐后2小时血糖缺失lTG或HDL-C缺失l血压缺失lBMI缺失l既往甲状腺疾病史并正在接受药物治疗者l正在应用影响甲状腺功能的药物者（糖皮质激素等）l妊娠及产后一年以内的妇女l甲功测定为临床甲亢及临床甲减患者2020/11/335糖代谢异常诊断标准糖代谢异常诊断标准l糖代谢正常：FPG6.1mmol/l，及2hPG7.8mmol/ll糖代谢异常：l糖尿病：FPG7.0mmol/l及/或2hPG 11.1mmol/l及/或已确诊为糖尿病l糖调节受损：1、6.1mmol/lFPG7.0
17、mmol/l同时2hPG7.8mmol/l2、FPG6.1mmol/l同时7.8 2hPG11.1mmol/l3、6.1mmol/lFPG7.0mmol/l同时7.8 2hPG11.1mmol/l2020/11/336结论：不同血清结论：不同血清TSH水平与血糖水平与血糖/IRlFPG和OGTT2hPG在亚临床甲减组、亚临床甲亢组和甲功正常组没有显著差异。FINS和HOME-IR三组间亦无差别2020/11/337结论：不同血清结论：不同血清TSH水平高血糖的患病率水平高血糖的患病率l经过性别、年龄、HOME-IR、BMI校正后，亚临床甲减组、亚临床甲亢组和甲功正常组之间的高血糖的患病率没有显
18、著差异2020/11/338结论：正常范围内的血清结论：正常范围内的血清TSH水平与高血糖水平与高血糖患病率患病率l正常范围内的血清TSH水平对高血糖的患病率没有影响2020/11/339多元线性回归模型分析多元线性回归模型分析l在多元线性回归模型中，经过性别、年龄、HOME-IR校正后，血清TSH水平与FPG和OGTT2hPG无相关2020/11/340不同血糖组亚临床甲状腺疾病的患病率不同血糖组亚临床甲状腺疾病的患病率l女性IGR组及DM组（即高血糖人群）亚甲减的患病率明显高于血糖正常组；IGR组、DM组、NGT组女性亚甲减的患病率均明显高于男性；三组间亚甲亢的患病率没有差异2020/11
19、/341肥胖导致外周甲状腺激素抵抗肥胖导致外周甲状腺激素抵抗l肥胖与TSH水平及FT3水平的升高相关，其相关独立于胰岛素敏感性及代谢的相关参数l解释1：在中心型肥胖的患者存在T4向T3的高转换，这种高转换继发于5脱碘酶增加，是肥胖时机体为改善能量代谢的一种代偿机制l解释2：肥胖者脂肪细胞TSH受体表达减少，下调甲状腺激素受体水平及甲状腺激素的作用，进而增加TSH及FT3的浓度，导致外周甲状腺激素抵抗2020/11/342内内 容容l血清TSH水平与心血管疾病l血清TSH与糖代谢 l 亚临床甲状腺功能异常与糖代谢l 正常范围的血清TSH水平与糖代谢l糖代谢异常者血清TSH水平变化l药物对糖代谢和
20、血清TSH的影响2020/11/343药物对血清药物对血清TSH和糖代谢的影响和糖代谢的影响l降低血清TSH的药物：左甲状腺素、干甲状腺片l调节糖代谢的药物；双胍类、TZD、GLP-1l理论上，这些治疗应改善TSH水平或甲状腺功能或糖代谢，没有明显的副作用如引发心脏功能的异常l现有的资料并未提示甲状腺激素在治疗肥胖方面的有效性，这种治疗会诱发亚临床甲亢的发生l甲状腺激素类似物Eprotirome受到关注2020/11/344长期应用二甲双胍降低血清长期应用二甲双胍降低血清TSH水平水平结果：l短期应用二甲双胍，TSH、FT3、FT4、TT3、TT4无变化l应用二甲双胍治疗6个月后，血清TSH轻
21、度下降l1例病人TSH从0.5降到0.09mIU/L，FT3、FT4、TT3、TT4没有变化，停用二甲双胍后TSH水平上升，3个月恢复到用药前水平l二甲双胍治疗1年后，无论合并甲减应用L-T4治疗组还是亚临床甲减组TSH均明显下降；甲功正常组TSH没有变化；FT4在各组均没有变化。二甲双胍降低升高的二甲双胍降低升高的TSH水平水平2020/11/3452020/11/346人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
