1、1吴阶平泌尿外科株洲中心吴阶平泌尿外科株洲中心 唐雨林唐雨林男科常见病的诊断与治疗男科常见病的诊断与治疗2简介l吴阶平泌尿外科中心株洲中心医院是经国家卫生行政主管部门批准的一家集医疗、临床、预防、康复、保健服务于一体的高标准高品质的非营利性专科医院。医院遵循治疗男性疾病最新医疗模式，率先将男科诊疗分为：前列腺、性功能障碍、生殖感染、生殖整形、男性不育、性传播疾病六个领域，拥有国内最先进设备（精子采集仪、精子分析仪、多功能前列腺治疗仪、美国阴茎硬度测量仪、龟头敏感度测定仪、24小时动态阴茎勃起监测仪、阴茎血流多普勒、男性功能康复治疗仪），为响应国家二胎政策，优生优育提供良好资源，我省唯一一家能真
2、正明确诊断男性性功能病因，打造真正的专病专治、专科细分的特色现代化泌尿外科医院。并以前瞻、创新的思维，坚持以人文本的发展理念，构建了一支医术精湛，品德优良的医师团队，不断探索更科学的诊疗方式，为广大男性提供专业的健康服务 3简介l男科常见疾病男科常见疾病：前列腺疾患、生殖整形、性功能障碍、男性不育。4男性不育发病率男性不育发病率男性不育症发生率为10%左右。其中单纯女方因素约为50%，单纯男方因素约为30%，男女共有约20%。临床上把男性不育分为性功能障碍和性功能正常两类，后者依据精液分析结果可进一步分为无精子症、少精子症、弱精子症、精子无力症和精子数正常性不育。5常见原因常见原因l1.精液异
3、常精液异常l（1）无精子或精子过少）无精子或精子过少 精液中精子密度低于0.2109 /ml时女方受孕机会减少，造成不育。这种不育可分为永久性和暂时性，前者见于先天性睾丸发育障碍或睾丸、精囊严重病变者；后者多见于性生活过频导致生精功能一度衰竭，一般为精子减少而不是全无精子。l（2）精子质量差）精子质量差 精液中无活力的或死精子过多（超过20%），或精子活动能力很差或畸形精子超过30%，常可造成不育。l（3）精液理化性状异常）精液理化性状异常 正常精液射出后很快凝成胶冻状，在以后的1530分钟内又全部液化。如果精液射出后不凝固，或液化不全常提示精囊或前列腺有病变。细菌、病毒感染生殖道也可造成精液
4、成分的改变以致引起不育。6常见原因常见原因l3.精子、卵子结合障碍精子、卵子结合障碍l（1）精道梗阻）精道梗阻 先天性输精管道的缺如闭锁等畸形，手术结扎输精管，精道及其周围组织的慢性炎症等。l（2）逆行射精）逆行射精 膀胱颈部曾做过手术或受到损伤或手术后瘢痕挛缩使尿道畸形变，双侧腰交感神经切除术后或直肠癌腹会阴手术后，糖尿病引起的阴部神经损害，精索囊肿肥大，以及严重尿道狭窄，某些药物可引起支配膀胱的交感神经功能改变。l（3）外生殖器异常）外生殖器异常 如先天性阴茎缺、如阴茎过小、男性假两性畸形、尿道上裂或下裂、后天性阴茎炎症或损伤、阴囊水肿、巨大睾丸鞘膜积液等，例如阳痿就是男性不育的原因之一，
5、因为精子没有办法正常射入阴道内与卵子相遇。l（4）男性性功能障碍）男性性功能障碍 阳痿、早泄、不射精等。7常见原因常见原因l4.全身性因素全身性因素l（1）精神和环境因素）精神和环境因素 生活环境突然改变导致长期精神紧张，进行高空、高温、超强度劳作以及从事放射线工作。l（2）营养因素）营养因素 严重的营养不良，维生素A、维生素E缺乏症，微量元素如锌、锰缺乏，钙、磷代谢紊乱，汞、砷、铅、乙醇、尼古丁、棉子油等毒性物质慢性中毒，化疗药物治疗等。l（3）内分泌疾病）内分泌疾病 垂体性侏儒症、肥胖、生殖无能综合征、腺垂体功能减退症、先天性性腺不发育症、先天性生精不能综合征、高催乳素症、垂体瘤或颅内感染
6、、产伤等。8常见原因常见原因l2.生精障碍生精障碍l（1）睾丸本身疾病）睾丸本身疾病 睾丸肿瘤、睾丸结核、睾丸梅毒、睾丸非特异性炎症、外伤或精索扭转后睾丸萎缩、睾丸缺如等，均可造成生精功能障碍，发生不育。l（2）染色体异常）染色体异常 性染色体异常可使睾丸等性器官分化不良，造成真性两性畸形和先天性睾丸发育不全等。常染色体异常可导致性腺及生精细胞代谢紊乱。l（3）精子发生功能障碍）精子发生功能障碍 长期食用棉子油可影响精子发生精子自身免疫，也可造成精子发生功能障碍。l（4）局部病变）局部病变 如隐性精索静脉曲张、巨大鞘膜积液等疾病影响了睾丸局部的外环境，或因温度、压迫等原因造成不育。9需做哪些检
7、查需做哪些检查l2.尿液和前列腺液检查尿液和前列腺液检查l尿中白细胞增多可提示感染或前列腺炎，射精后尿检发现大量精子可考虑逆行射精。前列腺液镜检白细胞10个/HP，应做前列腺液细菌培养。10需做哪些检查需做哪些检查l3.生殖内分泌激素测定生殖内分泌激素测定l包括testosterone、睾酮（T）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）等生殖内分泌激素。结合精液分析和体检，可以提供鉴别不育症的原因。如T、LH、FSH均低，可诊断继发性性腺功能减退症；单纯T下降，LH正常或偏高，FSH增高则可诊断为原发性性腺功能衰竭；T、LH正常，FSH升高诊断为选择性生精上皮功能不全；T、LH、FSH均增高
8、，诊断为雄激素耐受综合征。11需做哪些检查需做哪些检查l4.抗精子抗体检查抗精子抗体检查l免疫不育占男性不育症的2.7%4%，WHO推荐混合抗球蛋白反应试验（MAR法）和免疫株试验。不但可测出不育症夫妇血清和分泌物是否存在抗精子抗体，还可测出这些抗体能否与精子结合，以及区分出何种抗体与精子哪一区域结合。在抗球蛋白混合反应试验中微乳滴和活动精子结合的百分比应该小于10%。免疫株试验，把表面包被有IgA或IgG抗体的微乳滴和样本精子混合培养，抗体就会和精子表面的IgA或IgG结合。这个试验成功的关键是精子应该是能运动的。免疫株如果和超过50%的活动精子结合就可认为结果阳性，在结果阳性的病例，75%
9、的精子常显示含有IgA或IgG。这些抗体试验结果的解释应十分小心，因为有些患者含有抗体，但并不影响其生育能力。12需做哪些检查需做哪些检查l1.精液分析精液分析l是衡量男性生育力重要而简便的方法，我国精液常规正常值标准为：精液量26毫升/次，液化时间20106 /ml，精子活动率60%，活力a级25%，或活力（a+b）50%，精子畸形3.0 mm，并伴血液反流，并伴血液反流（Valsalva后）后）l反流反流:持续性（持续性（significant for a varicocele）间断性间断性短暂性短暂性（生理性）（生理性）64精索静脉曲张-诊断标准（精索静脉照影）l诊断的金标准诊断的金标准
10、l正常静脉影像正常静脉影像:单支睾丸静脉在腹股沟韧带汇单支睾丸静脉在腹股沟韧带汇入精索入精索l精索静脉影像精索静脉影像:精索内静脉增粗拉长精索内静脉增粗拉长血液反流至精索静脉的腹部、血液反流至精索静脉的腹部、腹股沟、阴囊或盆腔区域腹股沟、阴囊或盆腔区域65精索静脉曲张-药物治疗l对精索静脉曲张血管有作用的药物对精索静脉曲张血管有作用的药物 -生物类黄酮生物类黄酮：有研究表明，此类药物能够能够缩小亚临床型精索静脉曲：有研究表明，此类药物能够能够缩小亚临床型精索静脉曲张的血管内径，减少亚临床型精索精脉曲张发展为有症状的精索精脉曲张，张的血管内径，减少亚临床型精索精脉曲张发展为有症状的精索精脉曲张，
11、并在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的会阴部疼痛症状，但不能阻止已并在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的会阴部疼痛症状，但不能阻止已经开始了的睾丸生长停滞。经开始了的睾丸生长停滞。-七叶皂苷素七叶皂苷素，可降低毛细血管的通透性，消除组织肿胀和水肿，也可保，可降低毛细血管的通透性，消除组织肿胀和水肿，也可保护静脉管壁的胶原纤维，逐步恢复病变的静脉管壁的弹性和收缩功能，提高护静脉管壁的胶原纤维，逐步恢复病变的静脉管壁的弹性和收缩功能，提高管壁张力和强度，还能直接作用于血管内细胞感受器，引起静脉收缩，增加管壁张力和强度，还能直接作用于血管内细胞感受器，引起静脉收缩，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，
12、从而改善由精索静脉曲张所引起的症状。静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状。66精索静脉曲张-药物治疗l改善症状的药物改善症状的药物 -非甾体类抗炎药。非甾体类抗炎药。-生物类黄酮。生物类黄酮。67精索静脉曲张-药物治疗l改善精液质量的药物改善精液质量的药物 -肉碱类：肉碱类：左旋肉碱或乙酰左旋肉碱左旋肉碱或乙酰左旋肉碱；-抗氧化药物：抗氧化药物：如维生素如维生素E，可通过清除氧自由基，保护精子膜的脂质过，可通过清除氧自由基，保护精子膜的脂质过氧化，治疗弱精子症和精子功能缺失氧化，治疗弱精子症和精子功能缺失；-雌激素受体拮抗剂：雌激素受体拮抗剂：如氯米芬、他莫昔芬等，
13、能竞争性使体内如氯米芬、他莫昔芬等，能竞争性使体内GnRH分泌增多，间接刺激分泌增多，间接刺激FSH、LH分泌，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、分泌，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能生精细胞，调节、促进生精功能；68精索静脉曲张-药物治疗l改善精液质量的药物改善精液质量的药物 -非甾体类抗炎药，非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这些药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患这些药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还能改善其精液质量者还能改善其精液
14、质量；-人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素；-植物药及中药类植物药及中药类 能够在一定程度上改善精液质量，能够在一定程度上改善精液质量，尚缺乏充分的循证医学证据。尚缺乏充分的循证医学证据。69精索静脉曲张-手术适应症l明确的不育症（正常规律的性生活明确的不育症（正常规律的性生活1年）年）l临床型精索静脉曲张（临床型精索静脉曲张（II度及以上）度及以上）l精液参数异常或精子功能检测异常（结构、精液参数异常或精子功能检测异常（结构、DNA、穿卵试验）穿卵试验）l精液异常与精索静脉曲张有较明确关系精液异常与精索静脉曲张有较明确关系l女方生育力正常，或异常易于纠正女方生育力正常，或异常易于纠正70精
15、索静脉曲张-外科治疗l理想的手术方式是结扎所有理想的手术方式是结扎所有的精索内外静脉，保护精索的精索内外静脉，保护精索动脉、淋巴管及神经动脉、淋巴管及神经（The aim of the operation is to occlude the dilated internal spermatic vessels and all anastomosing venous systems,and to preserve arteries,lymphatics,and nerves to avoid anatomic complications,such as varicocele recurrence
16、,testicular ischemia,hydrocele,and orchiodynia）l三种最常见的手术途经：三种最常见的手术途经：腹膜后腹膜后（Retroperitoneal）腹股沟管腹股沟管（Inguinal）腹股沟下腹股沟下（Subinguinal）71Sub inguinal精索静脉曲张精索静脉曲张-外科治疗外科治疗72精索静脉曲张-外科治疗l在精索内血管平面，结扎精索内静脉，保护睾丸动脉、神经在精索内血管平面，结扎精索内静脉，保护睾丸动脉、神经及淋巴管；及淋巴管；l在提睾肌及输精管平面，结扎提睾肌静脉，保护提睾肌动脉、在提睾肌及输精管平面，结扎提睾肌静脉，保护提睾肌动脉、输精
17、管及其血管、淋巴管及生殖股神经的生殖支；输精管及其血管、淋巴管及生殖股神经的生殖支；l暴露睾丸，结扎引带静脉属手术者自由裁量范围；暴露睾丸，结扎引带静脉属手术者自由裁量范围；l术后，静脉回流由输精管静脉和阴囊静脉完成，引带静脉结术后，静脉回流由输精管静脉和阴囊静脉完成，引带静脉结扎后，则只有输精管静脉回流。扎后，则只有输精管静脉回流。73精索静脉曲张-腹腔镜手术lAs the Palomo technique.lParietal peritoneum is incised just lateral to the spermatic cord.lThe testicular artery and
18、 veins are dissected and isolated.Pulling on the testis can help identify the vessels.lOnce the veins are isolated,they are clipped both proximally and distally with titanium endoclips钛夹钛夹,and these vessels are then transected.74精索静脉曲张-腹腔镜手术75精索静脉曲张-微创治疗lOnce the dilated veins are isolated,they are
19、doubly ligated with either 2-0 silk sutures or small titanium surgical clips.lWith the microsurgical technique,the lymphatic channels can be clearly visualized,and these should be preserved to prevent postoperative hydrocele formation.76精索静脉曲张-微创治疗lThe floor of the inguinal canal,near the external r
20、ing,should also be inspected to identify and ligate any external cremasteric veins.lThe cord is placed back into the canal,and the external oblique fascia is closed with a 3-0 Vicryl suture.77精索静脉曲张-微创治疗lThe subcutaneous layer is reapproximated with a 3-0 plain catgut suture,and the subcuticular lay
21、er is closed with a 4-0 Monocryl suture.lThe incision is infiltrated with 1%lidocaine mixed with an equal amount of 0.5%bupivacaine.78精索静脉曲张-微创治疗79精索静脉曲张-微创治疗80精索静脉曲张-介入治疗经皮栓塞治疗（经皮栓塞治疗（Percutaneous Embolization）lLeast invasive means of varicocele repairlInternal spermatic vein accessed via cannulati
22、on of femoral veinballoon and/or coil occlusion of varicocelelfailure rate of up to 15%顺行硬化剂治疗顺行硬化剂治疗（Antegrade sclerotherapy）lsuccess rate is 90%lhydroceles are not a complication81精索静脉曲张-介入治疗l选择性栓塞精索内静脉选择性栓塞精索内静脉（Selective catheterization of the spermatic vein）l材料为硬化剂或固体丝材料为硬化剂或固体丝（embolization wi
23、th a sclerosing agent or a solid coil）82SCLEROEMBOLIZZAZIONEVASI SPERMATICI精索静脉曲张精索静脉曲张-介入治疗介入治疗83精索静脉曲张-单双侧手术l如果是明确的双侧临床型精索静脉曲如果是明确的双侧临床型精索静脉曲张，则应双侧手术张，则应双侧手术Abdulaziz Baazeem,et al.Abdulaziz Baazeem,et al.EUROPEAN UROLOGY 6 0(2 01 1)7 9 6 EUROPEAN UROLOGY 6 0(2 01 1)7 9 6 8 0 8,2012 8 0 8,201284精索
24、静脉曲张-对照观察l64例精索静脉曲张伴不育的患者例精索静脉曲张伴不育的患者:手术手术31例例 未手术未手术30例例l平均随访时间月平均随访时间月 l妊娠率妊娠率:（60%）VS（28%）Int J Urol.2002 Aug;9(8):455-61.85株洲恺德心血管病医院（株洲恺德医院）株洲市荷塘区恺德路99号北大医疗集团，依托北京大学医学部，致力于成为中国最具影响力的医疗产业集团。PKU HealthCare Group,supported by Peking University Health Science Center,commits to be the most influential healthcare group of China.北大医疗产业集团谢谢！
