1、疼痛学习体会汇报疼痛学习体会汇报20162016年江苏省中西医结合学会疼痛学术年会年江苏省中西医结合学会疼痛学术年会暨中西医结合麻醉及疼痛治疗新进展培训班暨中西医结合麻醉及疼痛治疗新进展培训班 授课内容涉及疼痛学科的新进展、头面痛、颈肩痛、腰腿痛、骨骼肌肉软组织痛、癌痛、急性痛、中西医结合疼痛治疗、疼痛护理数个专题，期间共45位专家进行授课。急性痛专场疼痛护理专场 （一）疼痛的定义（一）疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组 织损伤。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。(二二)疼痛的特点疼痛的特点1、与生
2、俱来、伴随终生、遍及全身，并常随病程进展而变化；2、急性疼痛与慢性疼痛患者心理上存在明显不同；3、人的经验、个性、情感、动机及社会因素都会对疼痛有明显的影响；4、个人的世界观、生活态度、情绪状态等在慢性痛的预后和康复中起决定性作用，最终影响人的生活质量、学习、工作及个人发展。1、积极意义：(好痛）保护性功能；预防性功能；疾病的信号发生、变化（三）疼痛的意义（三）疼痛的意义-双向性双向性2 2、消极意义：（坏痛）、消极意义：（坏痛）影响生活（尤其睡眠、饮食），并伴有强烈的情绪色彩如焦虑、抑郁、恐惧等，甚至影响治疗的实施和效果疼痛失眠疲 乏疼痛失眠 （占40%-50%）目前根据发展现状涉及疼痛诊疗
3、项目可分为目前根据发展现状涉及疼痛诊疗项目可分为 1、急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风；2、慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛；3、顽固性疼痛：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出症；4、癌性疼痛：晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛；5、特殊疼痛类：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛；6、相关学科疾病：早期视网膜血管栓塞，突发性耳聋，血管痉挛性疾病等。ICD-11ICD-11慢性疼痛疾病分类（七大类）慢性疼痛疾病分类（七大类）慢性原发性疼痛 慢性癌性疼痛 慢性术后痛和创伤后疼痛 神经病理性疼痛 慢性头部和颌面部疼痛
4、慢性内脏疼痛 慢性骨骼肌疼痛 ICD：国际疾病分类疼痛科的核心技术疼痛科的核心技术微创介入治疗微创介入治疗1.神经介入技术：选择性神经阻滞、选择性神经毁损、中枢靶控镇痛技术2.神经调控技术：射频脉冲技术、周围神经电刺激、脊髓电刺激、深部脑刺激、运动中枢刺激3.脊柱介入技术：椎间盘消融、热凝、切吸、修复，椎间盘髓核化学溶解技术等4.脊柱内镜技术：硬膜外腔镜技术、椎间孔镜技术、椎间盘后路镜技术、椎间盘内YESS技术中医治疗疼痛中医治疗疼痛中药物治疗（辩证施治，内服+外用）针刺疗法（穴位针灸，艾灸，电针等）小针刀推拿按摩理疗（拔罐，光疗，电疗等）功能锻炼 物理治疗方法物理治疗方法 多种物理治疗方法可
5、提高组织温度，改善血液循环及组织代谢，加速损伤修复，并有助于消炎消肿、放松肌肉、提高痛阈，直接或间接地达到消除疼痛的目的。1、电疗：方波、正弦波、阶梯波等。2、光疗：红外线、可见光、紫外线、激光等。3、磁场：镇痛、消肿、消炎等作用。4、超声波疗法5、高频电疗法镇痛药的主要类型镇痛药的主要类型四阶梯镇痛方案及原则四阶梯镇痛方案及原则难治性疼痛重度疼痛中度疼痛疼痛轻度疼痛原则：按阶梯给药；口服;按时给药2 弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物3强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物微创介入治疗疼痛消失1 非阿片类药物+辅助药物疼痛的评估疼痛的评估疼痛的部位：头部、腰部、内脏等疼痛的时间疼痛的性质：钝性、
6、锐性疼痛的程度：评分疼痛的表达方式：倾诉、攻击影响疼痛的因素：体位、心理、社会等疼痛对患者的影响，有无伴随症状等常用的疼痛评估工具常用的疼痛评估工具 VAS、NRS、面谱疼痛量表划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 语言评价疼痛量表（语言评价疼痛量表（VRS VRS）0 级：无疼痛。I 级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无 干扰。级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位疼痛评分处理流程疼痛评分处理流程影响疼痛
7、及治疗效果的心理、社会因素影响疼痛及治疗效果的心理、社会因素（一）生理心理因素1、年龄：年龄与痛阈成 正 比2、性别：男性耐受力大于女性；疼痛治疗 失败者中女性占80%3、心理素质 个体心理负荷能力4、人 格 特 征5、既往经验6、情绪7、注意人人 格格 特特 征征 -由先天素质和后天条件形成一般认为个性外向并稳定的人，痛阈较高；神经质与外向跟疼痛强度无关；外向者比内向者更倾向于频繁表达疼痛；神经质本身与即刻痛、不愉快感有关，对疼痛情绪影响最大。慢性疼痛患者的个性特征通常包括：疑病、抑郁、癔症-神经三联征影响疼痛及治疗效果的心理、社会因素影响疼痛及治疗效果的心理、社会因素（二）种族、文化背景痛
8、阈：北欧欧洲其他地区、非洲、美洲；我国西方，一些民族在特有的礼仪、习俗、信仰、宗教仪式等的影响下，人们对疼痛产生不同行为，最明显的差异是对疼痛的耐受（三）婚 姻婚姻幸福者，对疼痛耐受性差；治疗有效者中离婚者较多；治疗无效者中离婚者与总人数中离婚者比例差不多影响疼痛及治疗效果的心理、社会因素影响疼痛及治疗效果的心理、社会因素（四）受教育程度受教育程度是预测疼痛治疗效果的重要指标之一，良好的教育不仅能提高疼痛疗效,而且能延长疼痛缓解时间.（五）职 业对从事的职业不满者腰背痛发生率比满意者高出 215 倍。与上司、同事关系不佳，工作压力大都与腰背痛发生率有关。适当的工作及精神紧张可使患者对疼痛治疗的
9、反应性增强，反之则下降。影响疼痛及治疗效果的心理、社会因素影响疼痛及治疗效果的心理、社会因素（六）经济、赔偿经济发达地区人痛阈低，有学者观察了40例患者，其中20例 是因与工作有关，并能获得赔偿，另20例是无任何经济赔偿，结果显示，前者疗效明显低于后者。（七）脑力劳动痛阈低，他人过度关心和注意，也会影响疼痛行为；医源性影响，如医务人员的表情、言语也会起暗示作用。（部分腰穿后头痛）影响疼痛及治疗效果的心理、社会因素影响疼痛及治疗效果的心理、社会因素（八）慢性疼痛患者的心理问题 据统计：慢性痛患者中有 67%的人有心理异常，其中人格障碍 31%-59%；在接受腰痛治疗的病人中 70%有癔症.（八）
10、慢性疼痛患者的心理问题（八）慢性疼痛患者的心理问题1、抑郁40%60%的慢性痛患者都伴随抑郁症状，二者并存，相互影响。抑郁症 在慢性疼痛人群中发病率是普通人群的33倍。2、焦虑和恐惧焦虑 和 恐惧 都是由于患者对身受的痛苦失去控制而产生的情绪反应。慢性腰痛患者患焦虑症的风险为 30.9%，其他人仅为 14.3%（八）慢性疼痛患者的心理问题（八）慢性疼痛患者的心理问题3、愤怒长期的慢性疼痛会使患者失去信心和希望，产生难以排解的愤怒情绪，因而为一点小事向周围人发泄，甚至有攻击行为。4、躯体形式的疼痛问题 患者表现出符合某种躯体疾病的症状，但却无法用该疾病来解释。目前被诊断为“与心理因素有关的疼痛症
11、状”（DSM-IV）（八）慢性疼痛患者的心理问题（八）慢性疼痛患者的心理问题5、自我限制活动自我限制活动是阻碍慢性痛治疗效果的一大障碍，同时会导致 肌筋膜炎性疼痛。活动减少还会导致 肥胖。研究发现，在那些不能顺利返回工作岗位的或恢复正常功能的患者中，78%体重超标。6、学习和暗示疼痛是可以被学习的，也会形成条件反射的（一）疼痛的心理药理学干预（一）疼痛的心理药理学干预1、抑郁状态的干预越来越多的临床研究表明，抗抑郁药在改善患者的疼痛情绪的同时，尤其对慢性疼痛有效（多塞平、百忧解）2、焦虑状态的干预精神药理学治疗，抗焦虑药（安定、多虑平）、分散注意力、提供愉悦感、催眠治疗、麻醉 3、睡眠障碍的干
12、预近期研究表明：疼痛患者 23%存在失眠；失眠者 40%存在疼痛；慢性失眠本身也可以导致疼痛或放大疼痛 镇静剂 使用（二）疼痛的心理行为学干预（二）疼痛的心理行为学干预1、自我 调节治疗（最重要）：放松、催眠和（或）生物反馈2、安慰剂的使用：它对急性疼痛并伴有焦虑的患者疗效高于慢性疼痛。首次使用有效性可达40%。3、暗 示：通过语言、表情、姿势及其他符号刺激患者第二信号系统影响其心理与行为，可与安慰剂合用。（二）疼痛的心理行为学干预（二）疼痛的心理行为学干预4、认 知 疗 法5、行为 疗 法：强调对患者的社会和背景因素的认定，应用强化、惩罚和消灭原则，来改变患者的疼痛相关行为6、认知行为 疗
13、法：是医务人员通过 经验性的调研、现实性的试验，以及 医患互动 解决问题的过程.情感、信念和行为的本质及其变化。1、意念分散:分散疼痛的感知 2、转化疼痛概念:转化为压迫感、震动感、冷热感3、转移注意力误区一：忍痛是美德误区一：忍痛是美德正确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。误区二：阶梯用药就是将药物分为误区二：阶梯用药就是将药物分为N N个阶个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药阶梯开始用药正
14、确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。误区三：疼痛的强度应该由医生决定，误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉不能轻易相信病人的主诉正确的理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。误区四：所有疼
15、痛患者只能接受口服药误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗物治疗正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛达到无痛正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所以医生需要不断地
16、对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全“人”关爱。误区六：病人疼的时候给药，不疼的时误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药候不用给药正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。误区七：阶梯用药中阿片类药物轻易不误区七：阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度要用，即使使用也要有限度正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大，使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。
