1、1概述p甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyperthyroidismhyperthyroidism，简称甲亢），简称甲亢）由于甲状腺本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素由于甲状腺本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素（thyroid hormone,THthyroid hormone,TH）增多所致的一组疾病，其特）增多所致的一组疾病，其特征为高代谢和交感神经系统兴奋性增加。征为高代谢和交感神经系统兴奋性增加。p甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）：）：是指血循环中是指血循环中THTH过多，引起以神经、循环、消化等系过多，引起以神经、循环、消化等系
2、统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征2甲状腺毒症甲状腺毒症o甲状腺功能亢进症类型n甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢)o非甲状腺功能亢进类型n甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多（破坏性甲状腺毒症，甲状腺功能无亢进）（甲状腺炎）n异位甲状腺组织的功能亢进n外源性甲状腺素的使用等3甲亢的病因分类（甲亢的病因分类（1 1）一、甲状腺甲亢一、甲状腺甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（GravesGraves病）病）多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）毒性腺瘤（单发或多发，
3、毒性腺瘤（单发或多发，PlummerPlummer病）病）多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 甲状腺癌（滤泡型腺癌）甲状腺癌（滤泡型腺癌）新生儿甲亢新生儿甲亢 碘甲亢（碘甲亢（Jod-BasedowJod-Basedow）病）病 TSHTSH受体基因突变致甲亢受体基因突变致甲亢4甲亢的病因分类（甲亢的病因分类（2 2）二、垂体性甲亢（二、垂体性甲亢（TSHTSH）垂体垂体TSHTSH瘤或瘤或TSHTSH细胞增生致甲亢细胞增生致甲亢 垂体型垂体型THTH不敏感综合征不敏感综合征 三、伴瘤综合征和（或）三、伴瘤综合征和（或）HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 恶性肿
4、瘤恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲亢（分泌甲亢（分泌TSHTSH类似物）类似物）HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）性葡萄胎、多胎妊娠等）四、卵巢甲状腺肿伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢5甲亢的病因分类（甲亢的病因分类（3 3）五、医源性甲亢五、医源性甲亢 六、暂时性甲亢六、暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 1 1亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2 2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎、干扰素干扰素、白介素、白介素2 2、锂盐等）
5、、锂盐等）3 3亚急性损伤性甲状腺炎亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等）手术、活检、药物等）4 4亚急性放射性甲状腺炎亚急性放射性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 广义甲亢甲状腺毒症非甲状腺功能亢进类型6弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿o弥漫性毒性甲状腺肿(diffuse toxic goiter,Graves disease,GD)o为引起甲亢的最常见病因o是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病7Graves病一般情况病一般情况由由ParryParry于于18251825年首次报告，年首次报告，Robert Robert Graves Gra
6、ves 和和Von Von BasedowBasedow分别于分别于18351835年和年和18401840年详细报告年详细报告GDGD是甲亢中最常见是甲亢中最常见（约占（约占80-85%80-85%）的病因的病因普通人群中患病率约普通人群中患病率约0.5%0.5%，发病率约，发病率约15-50/1015-50/10万万女性显著高发（女性显著高发（4-64-6：1 1）高发年龄高发年龄20-4020-40岁岁多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征8发病机制发病机制机制未
7、明，目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病（一）自身免疫（一）自身免疫o突出特征是血中存在与甲状腺组织的自身抗体，最主要的有nTSH受体抗体（TSHRAb）n甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）-TMAbn甲状腺球蛋白抗体（TGAb）9TSH受体抗体（受体抗体（TSHRAb，TRAb）o甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激性抗体（TSAb）：与：与TSHR细胞外结合域细胞外结合域结合，激活结合，激活THSR，引起甲亢和甲状腺肿，引起甲亢和甲状腺肿o甲状腺生长刺激免疫球蛋白（甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）:与与TSHR结合，结合，仅促进甲状腺肿大仅促进甲状腺肿大o甲状腺功能抑制性抗体
8、（甲状腺功能抑制性抗体（TFIAb）或甲状腺生长封闭）或甲状腺生长封闭性抗体（性抗体（TGBAb）：阻断和抑制甲状腺功能）：阻断和抑制甲状腺功能10发病机制发病机制（二）遗传因素（二）遗传因素o一定的家族倾向，30-60%(同卵双生)o与一定的HLA类型有关（三）精神和应激因素精神和应激因素 o发病前有明显的应激刺激或精神创伤史，可能因免疫监视功能降低而诱发GD（四）感染因素感染因素 o针对某些病原微生物的抗体与TSHR有交叉反应11发病机制发病机制 GD遗传因素（易感性）遗传因素（易感性）HLAHLA类型类型环境因素环境因素感染、精神创伤感染、精神创伤体内免疫功能紊乱体内免疫功能紊乱TSH
9、TSH TSHR TSHR TG TG TPO TPO NaNa+/I/I-T T TRAbTSAbTSBAb甲状腺甲状腺增生增生THTH合成合成 分泌增加分泌增加甲状腺肿甲状腺肿大大甲亢甲亢12病理病理1.1.甲状腺甲状腺 甲状腺对称性、弥漫性肿大，甲状腺对称性、弥漫性肿大，滤泡细胞增生肥大，滤泡细胞增生肥大，血管血管增生、淋巴细胞浸润增生、淋巴细胞浸润2.2.眼眼球后纤维组织增生，脂肪细胞、淋巴细胞浸润，粘多糖、球后纤维组织增生，脂肪细胞、淋巴细胞浸润，粘多糖、透明质酸增多，以至体积增大而使眼球前突透明质酸增多，以至体积增大而使眼球前突3.3.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿 纤维组织增生，透
10、明质酸沉积，伴肥大细胞、吞噬细胞、纤维组织增生，透明质酸沉积，伴肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润，电镜下可见大量糖蛋白沉积成纤维细胞浸润，电镜下可见大量糖蛋白沉积13临床表现临床表现 o甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现o甲状腺肿甲状腺肿o眼征眼征o特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型14甲状腺毒症表现（1）o高代谢症候群高代谢症候群n怕热多汗怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重下降、低热。o神经系统神经系统n交感神经兴奋症状：如心慌、易激动、烦躁、手抖、失眠、焦虑、神经过敏。n有时有幻想，偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠。n体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进1516甲状腺毒症表现（2）o心血管系统心血管系统
11、o心悸、胸闷、气短o心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快休息和睡眠时心率仍快；o心尖区第一心音亢进，级收缩期杂音；o心律失常，以房颤等房性心律失常多见；o心脏增大；o心力衰竭；o收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大。17甲状腺毒症表现（3）o肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 n绝大多数病人均有肌肉软弱无力n部分患者发展为甲亢性肌病，表现为：急性甲亢性肌病慢性甲亢性肌病眼肌麻痹性突眼症甲亢性周期性麻痹甲亢性周期性麻痹甲亢性重症肌无力1819甲状腺毒症表现（4）o消化系统消化系统n食欲亢进，多食易饥，消瘦，大便次数增多n老年和重症患者可有食欲减退、厌食o生殖系统生殖系统n女性月经减少月经减少或闭经，男性
12、勃起功能障碍o内分泌系统内分泌系统nTH促进肠道糖吸收，加速糖的氧化、利用和肝糖分解，可致糖耐量异常20甲状腺毒症表现（5）o造血系统造血系统n淋巴细胞及单核细胞增多，但白细胞总数偏低o皮肤、毛发及肢端表现皮肤、毛发及肢端表现n皮肤光滑细腻，温暖湿润，颜面潮红n毛发脱落n指端粗厚n特异性皮肤损害（胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿）21TH分泌过多分泌过多征候群征候群高代谢征候群高代谢征候群全身各系统症状全身各系统症状22高高代代谢谢征征候候群群怕热、多汗、乏力怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖耐量减低糖尿病加重糖尿病加重血总胆固醇血总胆固醇负氮平衡负氮平衡体重减轻体重减轻蛋白分解
13、蛋白分解脂肪分解脂肪分解合成合成 糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解产热产热散热散热23精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤手、舌细震颤心悸、心律失常心悸、心律失常SBP DBP 脉压脉压多食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肢带肌群无力肢带肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞24o呈弥漫性、对称性甲状腺肿大o质地中等、无压痛、久病者较韧o可触及局部震颤
14、、闻及血管杂音，为诊断本病的重要体征o肿大程度与甲亢轻重无明显关系，部分患者无甲状腺肿大甲状腺肿大甲状腺肿大25甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大26o约有约有2550%2550%伴有眼征伴有眼征o突眼为突眼为GDGD重要而特异的体征之一重要而特异的体征之一o突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢症状出现之突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢症状出现之前或甲亢治疗之后前或甲亢治疗之后 o突眼与甲亢严重程度无明显关系突眼与甲亢严重程度无明显关系眼征眼征27o单纯性眼征单纯性眼征n甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高o浸润性眼征浸润性眼征nGravesGrave
15、s眼病（眼病（GOGO）n眶后组织的自身免疫炎症眶后组织的自身免疫炎症眼征眼征28眼征眼征非浸润性突眼非浸润性突眼p无症状p轻度突眼轻度突眼突眼度一般不超过突眼度一般不超过20mm(20mm(正常正常16)16)p眼裂增宽眼裂增宽(Dalrymmple(Dalrymmple征，达尔林普尔征征，达尔林普尔征)p瞬目减少和凝视瞬目减少和凝视(Stellwag(Stellwag征，施特尔瓦格征征，施特尔瓦格征)2930313233眼征眼征浸润性突眼浸润性突眼o症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降o眼球显著突出n突眼度多超过18毫米n两侧多不对称，少数患者仅有单侧突眼 o眼睑肿胀，
16、结膜充血水肿o眼球活动受限，严重者眼球固定o眼睑闭合不全 o角膜溃疡、视神经受累，导致失明3435o 36胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿o5%GD患者可出现特异性皮肤损害o多见于小腿胫前下1/3处o初期暗紫红色皮损，继而皮肤增厚，呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状3738甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid crisis）o主要诱因主要诱因o应激状态（感染、手术、创伤等）应激状态（感染、手术、创伤等）o严重躯体疾病（心肌梗死等严重躯体疾病（心肌梗死等)o口服过量的甲状腺制剂口服过量的甲状腺制剂o严重的精神创伤严重的精神创伤o手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺o放射碘治疗放射碘治疗39甲状腺
17、危象（甲状腺危象（thyroid crisis）o临床表现临床表现o早期表现为甲亢症状的加重早期表现为甲亢症状的加重o高热，高热，39390 0C C以上，呼吸急促，大汗淋漓以上，呼吸急促，大汗淋漓o心率达心率达140140次次/分以上，可伴房颤、房扑，出现分以上，可伴房颤、房扑，出现心衰或肺水肿心衰或肺水肿o厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸o烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷oWBCWBC、NN升高；升高；T3T3、T4T4升高，升高，TSHTSH降低降低40甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病o甲状腺功能亢进诊断成立甲状腺功能亢
18、进诊断成立o病人表现为病人表现为 心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭o排除其它器质性心脏病排除其它器质性心脏病o甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复41淡漠型甲亢淡漠型甲亢o多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候群、眼多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候群、眼征及甲状腺肿大不明显征及甲状腺肿大不明显o主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦明显消瘦o有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的心房纤颤心房纤颤o由于长期得不到诊治而易发生甲状
19、腺危象由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象42T T3 3型甲亢型甲亢o见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期以见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者及缺碘地区的甲亢患者o甲亢的症状较轻甲亢的症状较轻o血血TTTT3 3与与FTFT3 3均增高，而均增高，而TTTT4 4与与FTFT4 4正常正常o摄摄131131I I率正常或偏高，但不受外源性率正常或偏高，但不受外源性T T3 3抑制抑制43亚临床型甲亢亚临床型甲亢p特征为血特征为血T T3 3、T T4 4正常，正常，TSHTSH降低降低p患者无症状或有甲亢的某些表现患者无症状或有甲亢的某些表现p可能是早期可能是早期GD
20、GD、GDGD经手术或放射碘治疗后、经手术或放射碘治疗后、甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象p可持续存在，少数可进展为临床型甲亢可持续存在，少数可进展为临床型甲亢p排除其他能够抑制排除其他能够抑制TSHTSH水平的疾病水平的疾病44妊娠期甲亢妊娠期甲亢o妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢n体重不随月份增加，四肢消瘦，休息时心率体重不随月份增加，四肢消瘦，休息时心率100100次次/分分n血血FTFT4 4增高，增高，TSHTSH0.10.1oHCGHCG相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）n大量大量HCGHCG刺激刺激TSHTSH受体而出现甲亢受体而出现甲亢
21、 nTSABTSAB阴性，但血阴性，但血HCGHCG显著增高显著增高n属一过性，症状较轻，终止妊娠或分娩后甲属一过性，症状较轻，终止妊娠或分娩后甲亢症状消失亢症状消失 45辅助检查辅助检查o血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o促甲状腺激素测定促甲状腺激素测定o甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率oT T3 3抑制试验抑制试验oTRHTRH兴奋试验兴奋试验oTSHTSH受体抗体受体抗体(TRAb)(TRAb)o影像学检查影像学检查46实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o血清甲状腺激素血清甲状腺激素-TT3-TT3、TT4TT4、FT3FT3、FT4FT4o血清中血清
22、中99.95%99.95%以上的以上的T T4 4与蛋白结合，主要与蛋白结合，主要指甲状腺激素结合球蛋白（指甲状腺激素结合球蛋白（TBGTBG）o99.5%99.5%以上的以上的T T3 3与蛋白结合与蛋白结合oTTTT3 3、TTTT4 4是指与蛋白结合的总量，故受是指与蛋白结合的总量，故受TBGTBG等结合蛋白的影响等结合蛋白的影响47实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o影响影响TBGTBG升高的因素升高的因素n妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎o影响影响TBGTBG下降的因素下降的因素n雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、雄激素、低蛋白血症
23、（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松泼尼松48实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定oFT3FT3、FT4FT4可直接反映甲状腺功能，其敏感性和可直接反映甲状腺功能，其敏感性和特异性明显高于特异性明显高于TT3TT3、TT4TT4oTT3TT3、TT4TT4受受TBGTBG的影响，在一定程度上也可反的影响，在一定程度上也可反映甲状腺功能映甲状腺功能oT3T3为早期为早期GDGD、治疗中疗效观察及停药后复发、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，是诊断的敏感指标，是诊断T3T3型甲亢的特异性指标。型甲亢的特异性指标。49实验室检查实验室检查 -促甲状腺激素促甲状腺激素TSH测定
24、测定o反映下丘脑反映下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴功能的敏感指标甲状腺轴功能的敏感指标o诊断甲亢的首选检查指标诊断甲亢的首选检查指标,可作为单一指标进可作为单一指标进行甲亢筛查。行甲亢筛查。o正常值：正常值：0.4-3.0mU/L0.4-3.0mU/Lo甲亢：降低（甲亢：降低（0.1mU/L)0.1mU/L)o垂体性甲亢不降低或升高垂体性甲亢不降低或升高50实验室检查实验室检查 -甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率o主要用于鉴别病因，不是常规检查项目主要用于鉴别病因，不是常规检查项目o正常值正常值n3h 525%3h 525%；24h 2045%24h 2045%，高峰在，高峰在2424小时小
25、时o甲亢时摄碘率增高，高峰前移甲亢时摄碘率增高，高峰前移o破坏性甲状腺毒症时，摄碘率降低破坏性甲状腺毒症时，摄碘率降低51实验室检查实验室检查 -甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率o影响因素影响因素n降低：降低：含碘食物、药物（如某些中药、抗甲药、含碘食物、药物（如某些中药、抗甲药、ACTHACTH、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨基水杨酸、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨基水杨酸、D860D860等）等）及某些疾病（如应激状态、腹泻、吸收不良综合征等）及某些疾病（如应激状态、腹泻、吸收不良综合征等）n升高：升高：女性避孕药、肾病综合征女性避孕药、肾病综合征o测定前应停用上述药物测定前
26、应停用上述药物2-42-4周周o孕妇、哺乳期禁用此项检查孕妇、哺乳期禁用此项检查52实验室检查实验室检查 -T-T3 3抑制试验抑制试验o原理：甲状腺吸原理：甲状腺吸131131I I功能受功能受TSHTSH的调控和血中的调控和血中T T3 3和和T T4 4的反馈调节的反馈调节 o方法：口服方法：口服L-TL-T3 3 20ug 20ug，每天，每天3 3次，连续次，连续6 6日（或日（或干甲状腺片干甲状腺片60mg60mg每次，每天每次，每天3 3次，连续次，连续7 7日）。日）。服药前后测定服药前后测定131131I I摄取率，前后对比摄取率，前后对比o反应：正常人和单纯性甲状腺肿患者服
27、药后应反应：正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后应当下降当下降50%50%以上，甲亢患者则不被抑制以上，甲亢患者则不被抑制53实验室检查实验室检查 -T-T3 3抑制试验抑制试验oT T3 3抑制试验的禁忌抑制试验的禁忌o妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女 o儿童慎用，剂量减半儿童慎用，剂量减半 o老年人、合并心脏病，特别是心绞痛、房颤和老年人、合并心脏病，特别是心绞痛、房颤和心衰者禁用心衰者禁用 54实验室检查实验室检查-TRH-TRH兴奋试验兴奋试验o原理：原理：TRHTRH促进促进TSHTSH的合成与释放的合成与释放o方法：静脉注射方法：静脉注射TRH400-600ugTRH400-600ug
28、，分别于注射，分别于注射前、注射后前、注射后1515分、分、3030分、分、6060分、分、9090分及分及120120分分钟取血测血清钟取血测血清TSHTSH浓度浓度o正常人正常人TSHTSH水平较基础值升高水平较基础值升高3-53-5倍，峰值在注倍，峰值在注射后射后3030分钟出现，并且持续分钟出现，并且持续2-32-3个小时个小时o如如TSHTSH无升高或反而下降，提示甲亢无升高或反而下降，提示甲亢55实验室检查实验室检查 -TRH-TRH兴奋试验兴奋试验o诊断甲亢：由于敏感（超敏）诊断甲亢：由于敏感（超敏）TSHTSH的应用，典型的甲的应用，典型的甲亢已经不必再用此试验亢已经不必再用此
29、试验o鉴别继发性甲减，患者鉴别继发性甲减，患者T T4 4降低、降低、TSHTSH也降低，如果也降低，如果TRHTRH兴奋试验无反应则为垂体性甲减、若为延迟反应兴奋试验无反应则为垂体性甲减、若为延迟反应则为下丘脑性甲减则为下丘脑性甲减o鉴别鉴别TSHTSH瘤伴甲亢（多为无反应）和垂体性甲状腺激瘤伴甲亢（多为无反应）和垂体性甲状腺激素抵抗综合征（全部有反应）素抵抗综合征（全部有反应）o了解腺垂体了解腺垂体TSHTSH储备功能。垂体瘤、储备功能。垂体瘤、SheehanSheehan综合征、综合征、肢端肥大症等可引起肢端肥大症等可引起TSHTSH分泌不足，对分泌不足，对TRHTRH反应下降反应下降5
30、6实验室检查实验室检查 -甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体oTSAbTSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂（甲状腺剌激抗体）：测定复杂oTRAbTRAb(TSH(TSH受体抗体）：有商业药盒受体抗体）：有商业药盒o抗原抗原-抗体反应抗体反应,不反映生物活性不反映生物活性,包括了包括了TSAbTSAb和和TSBAbTSBAbo未治疗的未治疗的GDGD患者阳性率患者阳性率80100%80100%o有早期诊断意义有早期诊断意义o对判断病情活动、是否复发亦有价值对判断病情活动、是否复发亦有价值o可作为治疗后停药的指标之一可作为治疗后停药的指标之一57o甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAb）o甲状腺过
31、氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）n甲状腺微粒体抗体（甲状腺微粒体抗体（TMAb）o若长期持续阳性且滴度较高，有进展为若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免自身免疫性甲减疫性甲减的可能的可能o 50%90%的的GD患者阳性，但滴度较低。患者阳性，但滴度较低。实验室检查实验室检查 -甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体58实验室检查实验室检查 -影像检查影像检查p甲状腺甲状腺B B超超p了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的诊了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的诊断中不可缺少。可以发现直径断中不可缺少。可以发现直径0.5cm0.5cm的小结节的小结节p通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲
32、亢血流通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢血流丰富、血流量增加丰富、血流量增加p“火海火海”征为甲亢的较特异表现征为甲亢的较特异表现 59实验室检查实验室检查 -影像检查影像检查p甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查p原理：原理：131I131I引入人体后，大部份在引入人体后，大部份在2424小时内经尿小时内经尿排出，存留在体内的部份几乎全部聚集在有功能排出，存留在体内的部份几乎全部聚集在有功能的甲状腺组织内，通过医学显像装置获得的体内的甲状腺组织内，通过医学显像装置获得的体内放射性影像具有很高的特异性放射性影像具有很高的特异性 p99mTc99mTc也可用于有功能的甲状腺也可用于有功能的甲状
33、腺60实验室检查实验室检查 -影像检查影像检查o正常甲状腺影像：正常甲状腺影像：o正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状，正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状，分左右两页，中间有峡部连接分左右两页，中间有峡部连接o每叶上下径约为每叶上下径约为4.5cm4.5cm，横径约为，横径约为2.5cm2.5cm，峡，峡部或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶部或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶o两叶发育可不一致，甚至一叶缺如两叶发育可不一致，甚至一叶缺如o甲状腺内放射性分布均匀甲状腺内放射性分布均匀 61实验室检查实验室检查 -甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查o发现异位甲状腺发现异位甲状腺
34、o甲状腺大小和重量的估计甲状腺大小和重量的估计o甲状腺结节性质判定甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 62实验室检查实验室检查 -甲状腺甲状腺CTCT、MRIMRIoB B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，甲状腺癌时，CTCT和和MRIMRI检查有一定的优越性检查有一定的优越性 o能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 oCTCT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况
35、，了解胸腔内甲状腺情况解胸腔内甲状腺情况63实验室检查实验室检查 -眶后眶后CTCT、MRIMRIo有助于诊断有助于诊断GravesGraves眼病眼病o了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病变范围变范围oMRIMRI更优于更优于CTCT6465o临床甲亢临床甲亢n高代谢的临床表现高代谢的临床表现n多数患者有甲状腺的体征，如甲状腺肿或结节多数患者有甲状腺的体征，如甲状腺肿或结节nTSH0.1mIU/L，T4、T3升高升高诊断诊断66GDGD的诊断的诊断1.1.甲亢诊断成立甲亢诊断成立2.2.甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大（少数患者可无甲状腺肿大）（少
36、数患者可无甲状腺肿大）3.3.甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病4.4.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿5.5.TRAbTRAb、TPOAbTPOAb、TgAbTgAb阳性阳性必备辅助具备前两项者诊断即可成立，其他具备前两项者诊断即可成立，其他3项进一步支持诊项进一步支持诊断断67诊诊 断断功能诊断功能诊断“甲亢甲亢”病因诊断病因诊断“自身免疫病自身免疫病”T3、T4TSH TSH TSAb 突眼突眼胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿TH分泌过分泌过多征候群多征候群Graves病病甲状腺肿大甲状腺肿大68鉴别诊断鉴别诊断甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别病史病史甲状腺体征
37、甲状腺体征甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率亚甲炎：有发热等全身症状，甲状腺肿大疼痛亚甲炎：有发热等全身症状，甲状腺肿大疼痛（伴放射），（伴放射），131I131I摄取摄取各种原因的各种原因的甲状腺炎甲状腺炎69鉴别诊断鉴别诊断甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别o眼征及浸润性突眼眼征及浸润性突眼o弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿o胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿oTRAbTRAb和和TSAbTSAb阳性阳性GD的特征的特征70鉴别诊断鉴别诊断o无眼征无眼征o多为单一结节多为单一结节o甲状腺放射性核素扫描热结节，周围组织甲状腺放射性核素扫描热结节，周围组织摄碘功能受抑制摄碘
38、功能受抑制oB B超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的包膜超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的包膜甲状腺自主性高甲状腺自主性高功能腺瘤功能腺瘤71鉴别诊断鉴别诊断无眼征无眼征为多结节为多结节甲状腺放射性核素扫描核素分布不均甲状腺放射性核素扫描核素分布不均B B超等可与腺瘤鉴别超等可与腺瘤鉴别结节毒性结节毒性甲状腺肿甲状腺肿 72鉴别诊断鉴别诊断非甲状腺毒症疾病非甲状腺毒症疾病o无甲亢症状无甲亢症状oT3T3、T4T4正常正常oTSHTSH正常或偏高正常或偏高o摄碘率增高但高峰不前移摄碘率增高但高峰不前移o血中甲状腺抗体阴性血中甲状腺抗体阴性单纯性单纯性甲状腺肿甲状腺肿 73鉴别诊断鉴别诊断无高代谢症群，如
39、无食欲亢进，静息状态无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常下心率正常无甲状腺肿大及突眼无甲状腺肿大及突眼甲状腺功能正常甲状腺功能正常神经官能症神经官能症 注意与眶内肿瘤鉴别注意与眶内肿瘤鉴别球后超声或球后超声或CT检查检查甲状腺功能甲状腺功能单侧突眼单侧突眼74治疗治疗 o一般治疗一般治疗n注意休息n补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素，禁用高碘食物或药物n三高一忌一适量：指高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌碘饮食，适量补充钙、磷。n失眠较重者可给镇静安眠剂75抗甲状腺药物抗甲状腺药物放射性放射性131I手术手术疗效肯定疗效肯定使用安全使用安全疗程较长疗程较长复发率高复发率高简便安
40、全有效简便安全有效甲减发生率高甲减发生率高治愈率高治愈率高并发症多并发症多甲亢治疗甲亢治疗76抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 抗甲状腺药物作用机制抗甲状腺药物作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（抑制甲状腺过氧化物酶（TPOTPO）活性）活性碘的氧化碘的氧化酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联抑抑 制制 甲甲 状状 腺腺 激激 素素 的的 合合 成成77抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗o抗甲状腺药物n（antithyroid agents，ATA）o硫脲类：n甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)n丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)o咪唑类：n
41、甲巯咪唑（Methimazole,MMI,他巴唑)n卡比马唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平)78抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗病情轻、中度患者病情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大甲状腺轻、中度肿大年龄在年龄在2020岁以下岁以下年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术妊娠甲亢妊娠甲亢手术或放射碘治疗前的准备手术或放射碘治疗前的准备手术后复发不适宜放射碘治疗者手术后复发不适宜放射碘治疗者适应症适应症79抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗o对抗甲状腺药物有严重过敏反应者对抗甲状腺药物有严重过敏反应者o白细胞持续低于白细胞持续低于3.03.01
42、0109 9/L/L，且中性粒细，且中性粒细胞低于胞低于50%50%o有严重的肝肾疾病患者亦应慎用有严重的肝肾疾病患者亦应慎用禁忌症禁忌症80抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗短程治疗：短程治疗：61:1年半年半 治愈率治愈率5060%5060%初治期初治期减量期减量期维持期维持期疗程疗程81抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗oPTU 300450mg/dPTU 300450mg/doMMI 3045mg/dMMI 3045mg/d，分，分3 3次口服次口服oPTU 50mg/PTU 50mg/片片 MMI 5mg/MMI 5mg/片片 赛治赛治 10mg/10mg/片片 o症状缓解，血症状缓解，
43、血T T3 3、T T4 4恢复正常进入减量期恢复正常进入减量期,大约需要大约需要6868周周oATDATD开始发挥作用多在开始发挥作用多在4 4周左右周左右o甲状腺内储存的甲状腺内储存的THTH释放约需释放约需2 2周周初治初治期期82抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗减量期约减量期约2424周减量一次周减量一次每次减每次减PTU 50-100mgPTU 50-100mg或或MMI 5-10mg/dMMI 5-10mg/d3434月减至维持量月减至维持量维持期用最小的剂量维持症状不复发，维持期用最小的剂量维持症状不复发，T3T3、T4T4正常正常,PTU 50-100mg,PTU 50-100
44、mg或或MMI 5-10mg/dMMI 5-10mg/d总疗程一般为总疗程一般为1.521.52年年减量减量期期维持期维持期83抗甲状腺药物抗甲状腺药物常见副作用：常见副作用：白细胞减少白细胞减少一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用升白一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用升白细胞药物细胞药物应注意甲亢本身能造成白细胞减少，开始药物治应注意甲亢本身能造成白细胞减少，开始药物治疗前查血常规疗前查血常规皮疹皮疹抗组织胺药物，皮疹严重应停药抗组织胺药物，皮疹严重应停药 84抗甲状腺药物抗甲状腺药物o粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症危及生命o发生率为发生率为0.2%-0.5%0.2%-0.5%，是最严重的不
45、良反应，是最严重的不良反应，PTUPTU和和MMIMMI均能引发均能引发o多发生在开始治疗多发生在开始治疗2323月内，也可见于任何时期月内，也可见于任何时期o预防预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞低于在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞低于3 310109 9/L/L或中或中性粒细胞低于性粒细胞低于1.51.510109 9/L/L应停药应停药o告知病人告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查速到医院检查o粒细胞低于粒细胞低于0.50.510109 9/L/L，紧急处理：立即停用抗甲状腺药物，采取无，紧急处
46、理：立即停用抗甲状腺药物，采取无菌隔离措施，广谱抗生素，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子菌隔离措施，广谱抗生素，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子严重不良反应严重不良反应85抗甲状腺药物抗甲状腺药物o药物性肝损害药物性肝损害发生率低（发生率低（0.1%-0.2%0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积他巴唑主要引起胆汁郁积PTUPTU肝细胞损害肝细胞损害轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死预防：定期复查肝功能预防：定期复查肝功能 86oPTU特异性副作用特异性副作用n抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）n多数无临床表现，仅部分呈多数无临
47、床表现，仅部分呈ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎n发热、肌肉关节疼痛、肺和肾损害发热、肌肉关节疼痛、肺和肾损害n多见于中青年女性多见于中青年女性n处理：停用后多可恢复，少数重症需大剂量激素和处理：停用后多可恢复，少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗n建议：有条件者在建议：有条件者在PTUPTU治疗前测定治疗前测定ANCAANCA抗体，并抗体，并在治疗过程中监测尿常规及在治疗过程中监测尿常规及ANCAANCA抗体抗体抗甲状腺药物抗甲状腺药物87o选择哪种药物最佳?o甲巯咪唑甲巯咪唑oFDA FDA 警示警示:如果不能选择放射碘或手术治疗，除了如果不能选择放射碘或手术治疗
48、，除了妊娠期的前三个月和妊娠期的前三个月和(或或)对甲巯咪唑过敏的患者之对甲巯咪唑过敏的患者之外，外，PTUPTU不是一线用药不是一线用药oPTUPTU可抑制外周可抑制外周T4T4转化为转化为T3T3，且不易透过胎盘，且不易透过胎盘，用于严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢用于严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢88抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗o总疗程至少总疗程至少1.521.52年年oATDATD维持量小、甲状腺肿消失维持量小、甲状腺肿消失o抗甲状腺自身抗体（主要是抗甲状腺自身抗体（主要是TSAbTSAb）转阴）转阴o血血T3T3、T4T4、TSHTSH长期稳定在正常范围内长期稳定在
49、正常范围内oT3T3抑制试验或抑制试验或TRHTRH兴奋试验恢复正常兴奋试验恢复正常停药指标停药指标89其它药物其它药物o复方碘液：复方碘液：n减少甲状腺充血，抑制减少甲状腺充血，抑制TH合成（合成（Wolff-Chaikoff effect)，抑制，抑制T4向向T3的转化的转化n属暂时性，给药属暂时性，给药2-3周内症状减轻，继而加重周内症状减轻，继而加重n仅用于甲状腺危象、手术前准备仅用于甲状腺危象、手术前准备90其它药物其它药物o受体阻滞剂：受体阻滞剂：n阻滞阻滞受体，抑制受体，抑制T4转化为转化为T3，治疗早期用，治疗早期用于改善心血管症状，与碘剂合用于术前准备于改善心血管症状，与碘剂
50、合用于术前准备和甲亢危象和甲亢危象n普萘洛尔普萘洛尔10-40mg，每日，每日3次次n哮喘、喘息型支气管炎患者禁用哮喘、喘息型支气管炎患者禁用91放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗o放射性放射性131131I I被甲状腺摄取后释放出被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲射线而破坏甲状腺组织。状腺组织。射线在组织内的射程只有射线在组织内的射程只有2mm2mm，不，不会累及毗邻组织会累及毗邻组织RAIRAI治疗的机制治疗的机制92放射碘（放射碘（RAIRAI）治疗）治疗o适应症适应症中度甲亢 25岁以上ATD反应严重，或ATD治疗无效或治疗后复发不宜手术或不愿接受手术者高功能甲状腺结节或腺瘤9
