1、扬州大学医学院第二临床学院内分泌科扬州大学医学院第二临床学院内分泌科王王 颖颖甲减本科1 掌握甲状腺功能减退症的临床表现和治疗方法 熟悉甲状腺性甲减最常见的病因慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病因、发病机制、临床表现和诊断要点 了解甲状腺功能减退症的分类和常见病因讲授目的和要求讲授目的和要求甲减本科2一、定 义 甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征 病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）甲减本科3二、甲减的分类-根据起病年龄分类呆小症（又称克汀病），功能减退始于胎儿期或新生儿期幼年型
2、甲减，功能减退始于发育期或儿童期成年型甲减，功能减退始于成人期 甲减本科4根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变）原发性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的占全部甲减的95%95%以上；以上；常见原因：自身常见原因：自身免疫免疫、甲状腺手术和甲亢、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）TSHTSH或或TRHTRH分泌减少所致；分泌减少所致；常见原因：产后大出血、垂体外照射、垂常见原因：产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤体大腺瘤、颅咽管瘤 甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致甲状腺
3、激素在外周组织发挥作用缺陷所致甲减本科5根据病因分类药物性甲减药物性甲减手术后甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 甲减本科6根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减（overt hypothyroidism）亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）甲减本科7甲状腺性甲减的主要病因甲状腺性甲减的主要病因自身免疫损伤：各种自身免疫性甲状腺炎如桥本甲自身免疫损伤：各种自身免疫性甲状腺炎如桥本甲状腺炎、状腺炎、甲状腺破坏：手术、放射碘治疗甲状腺破坏：手术、放射碘治疗碘过量碘过量抗甲状腺药物抗甲状
4、腺药物 三、病 因甲减本科8中枢性甲减的病因 继发性甲减继发性甲减 由垂体疾病使促甲状腺激素（由垂体疾病使促甲状腺激素（TSHTSH）分泌减少引起）分泌减少引起 三发性甲减三发性甲减 由下丘脑疾病使由下丘脑疾病使TRHTRH分泌减少，导致垂体分泌减少，导致垂体TSHTSH分泌减少所分泌减少所致致甲减本科9周围性甲减的病因 少见，多为家族遗传性疾病 受体前、受体以及受体后机制 甲状腺激素不能发挥正常的生物效应甲减本科10病史询问：手术放射治疗及既往甲状腺疾病史 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 四、临床表现 病情轻的早期病人可以没有特异症状畏寒
5、、乏力、体重增加、手足肿胀感、嗜睡、记忆力 减退、少汗、关节疼痛、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕甲减本科11 典型病人典型病人 1 1、粘液性水肿面容：、粘液性水肿面容：可有表情呆滞、面色苍白、颜面和可有表情呆滞、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，声音嘶哑，厚舌大、常有齿痕，声音嘶哑，头发干燥，稀疏，脆细头发干燥，稀疏，脆细 2 2、皮肤、皮肤 干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，指甲生长缓指甲生长缓慢，厚慢，厚 脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落 3 3、精神神经系统精神神经系
6、统 反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退，腱反射变化具有特征反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退，腱反射变化具有特征性性 4 4、肌肉和关节、肌肉和关节 肌肉松弛无力，常感肌肉关节疼痛、僵硬。受冷后加重。发肌肉松弛无力，常感肌肉关节疼痛、僵硬。受冷后加重。发育期间骨龄常延迟。育期间骨龄常延迟。四、临床表现 甲减本科12 典型病人典型病人 5 5、心血管系统心血管系统 心动过缓，心音低弱，心输出量减低，心包积液心动过缓，心音低弱，心输出量减低，心包积液 6.6.血液系统血液系统：贫血：贫血 7.7.消化系统消化系统 食欲食欲、腹胀、便秘、腹胀、便秘 8.8.内分泌系统：内分泌系统：女性月经过多，久病
7、闭经，少数病人出现泌乳，继发垂体女性月经过多，久病闭经，少数病人出现泌乳，继发垂体增大增大 9.9.粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷 严重全身疾病严重全身疾病,甲状腺激素替代治疗中断甲状腺激素替代治疗中断,寒冷寒冷,手术手术,麻痹麻痹,镇静药等可诱发。嗜睡镇静药等可诱发。嗜睡,低体温低体温,呼吸徐缓呼吸徐缓,心动心动 过缓过缓,血血压下降压下降,肌肉松弛肌肉松弛,甚至昏迷甚至昏迷,休克等休克等四、临床表现 甲减本科13Figure 9-3.(A)The classic torpid facies of severe myxedema in a man.The face appears puffy,
8、and the eyelids are edematous.The skin is thickened and dry.(B)The facies in pituitary myxedema is often characterized by skin of normal thickness,covered by fine wrinkles.Puffiness is usually less than in primary myxedema.The eyelids are often edematous.The palpebral fissure may be narrwowed becaus
9、e of blepharoptosis,due to diminished tone of the sympathetic nervous fibers to Mllers levator palpebral superious muscle and is the opposite of the lid retraction seen in thyrotoxicosis.The modest measurable exophthalmos seen in some patients with myxedema is presumably related to accumulation of t
10、he same mucous edema in the orbit as is seen elsewhere.It is not progressive and carries no threat to vision,as in the ophthalmopathy of Graves disease.The tongue is usually large,occasionally to the point of clumsiness.Sometimes a patient will complain of this problem.Sometimes it is smooth,as in p
11、ernicious anemia(of course,pernicious anemia may coexist).Patients do not usually complain of soreness of the tongue,as they may in pernicious anemia.When anemia is marked,the tongue may be pale,but more often it is red,in contrast to the pallid face.甲减本科14Figure 15-12.Ten year old female with sever
12、e 1 hypothyroidism due to primary myxedema before(A)and after(B)treatment.Presenting complaint was poor growth.Note the dull facies,relative obesity and immature bod proportions prior to treatment.At age 10 years she had not lost a single deciduous tooth.After treatment was initiated(indicated by th
13、e arrow in Panel C),she lost 6 teeth in 10 months and had striking catch up growth.Bone age was 5 years at a chronologic age of 10 years.TSH receptor blocking antibodies were negative.甲减本科15甲状腺肿 甲减本科16 血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSHTSH）原发性甲减血清原发性甲减血清TSHTSH增高，增高的水平与病情增高，增高的水平与病情程度相关程度相关 亚临床甲减仅有亚临床甲减仅有TSHTSH增高
14、增高 血清血清TT4TT4、FT4FT4、TT3TT3、FT3 FT3 甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）、甲状腺球蛋白抗）、甲状腺球蛋白抗体（体（TgAbTgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAbTPOAb的意义较为肯定的意义较为肯定 甲减本科17轻、中度正色素性贫血血清总胆固醇、甘油三酯升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别甲减本科18131131I I摄取率摄取率 减低减低TRHTRH兴奋试验兴奋试验中枢性甲减（下丘脑或垂体原因的甲减）表现为中枢性甲减（下丘脑或垂体原因的甲减）表
15、现为TSHTSH正常或者轻度升高时，需要做正常或者轻度升高时，需要做TRHTRH试验试验鉴别鉴别下丘脑性甲减：下丘脑性甲减：TRHTRH刺激后的刺激后的TSHTSH分泌曲线呈现高峰延分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的缓出现（注射后的60-9060-90分钟），并持续高分泌状态至分钟），并持续高分泌状态至120120分钟分钟垂体性甲减：垂体性甲减：TRHTRH试验的试验的TSHTSH反应是迟钝的，呈现低平反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于曲线。（增高小于2 2倍或者增加倍或者增加4.0mIU/L4.0mIU/L）原发性甲减：进一步增高原发性甲减：进一步增高甲减本科191.临床表现临床表现2.
16、实验室检查实验室检查 甲减本科20甲减的诊断思路 甲减本科21鉴别诊断 贫血垂体瘤水肿心包积液低T3综合征（甲状腺功能正常的病态综合征）甲减本科22本征也称为低本征也称为低T3T3综合征，非甲状腺疾病综合征综合征，非甲状腺疾病综合征 （nonthyroid nonthyroid illness syndromeillness syndrome）非甲状腺本身病变非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病
17、等全这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。身疾病。甲状腺功能正常的病态综合征甲减本科23低T3综合征临床没有甲减的表现实验室检查 血清TT3减低，rT3增高 血清TT4正常，FT4正常 血清TSH正常 疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关 严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征甲减本科24治疗目标治疗目标 临床甲减症状和体征消失，临床甲减症状和体征消失，TSHTSH、TT4TT4、FT4FT4值维值维持在正常范围内持在正常范围内 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSHTSH作为治作为治疗指标
18、，而是把血清疗指标，而是把血清TT4TT4、FT4FT4达到正常范围作为治达到正常范围作为治疗的目标。疗的目标。甲减本科25 左甲状腺素钠（左甲状腺素钠（L-T4L-T4）（主要）（主要）甲状腺片甲状腺片剂量个体化剂量个体化 替代治疗药物甲减本科26服药方法 终生用药终生用药一般从一般从25-50g/25-50g/天开始，每天开始，每1-21-2周增加周增加2525g g，直，直到达到治疗目标到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病防止诱发和加重心脏病 甲减本科27监测指标 治疗初期，每间隔治疗初期，每间隔4-64
19、-6周测定激素指标周测定激素指标 下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡重新建立时间治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标甲减本科28甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减 粘液性水肿昏迷 甲减本科29普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。美国为4-8.5%我国为3.1%患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）甲减本科30亚临床甲减的临床表现 亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症状和体征 本病的主要危害 进展为临床甲减 动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素 妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神
20、经智力发育甲减本科31亚临床甲减 甲状腺激素替代治疗甲状腺激素替代治疗 TSHTSH10mIU/L10mIU/L、高胆固醇血症、高胆固醇血症。给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。TSHTSH处于处于4.0-10mIU/L4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH 4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减。甲减本科32粘液性水肿昏迷由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成多见于老年长期未获治者通常由并发疾病所诱发预后差，死亡率达到20%甲减本科33粘液性水肿昏迷的临床表现(一
21、一)昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态(二二)低体温低体温：粘液性水肿的标志和特点：粘液性水肿的标志和特点(三三)呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒(四四)心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液，心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液，(五五)血压低血压低严重者四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，休克、昏迷，可伴发严重者四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，休克、昏迷，可伴发心、肾功能衰竭，常威胁生命。心、肾功能衰竭，常威胁生命。五低：低反应、低体温、五低：低反应、低体温、低通
22、气功能、低心率、低血压低通气功能、低心率、低血压甲减本科34粘液性水肿昏迷的治疗 1、补充甲状腺激素补充甲状腺激素：首选 L-T3针：静注针：静注10g，Q4h 或L-T4针：首剂针：首剂300-500ug iv，后，后50ug iv qd 或用片剂（鼻饲）：或用片剂（鼻饲）：左旋甲状腺素片：首剂左旋甲状腺素片：首剂100-200ug，后，后50ug qd2、糖皮质激素、糖皮质激素 氢化可的松：氢化可的松：200mg300mg qd甲减本科35粘液性水肿昏迷的治疗 3、一般疗法及支持治疗、一般疗法及支持治疗n保温：增加被褥或调节室温保温：增加被褥或调节室温n供氧：积极改善呼吸状况，保证呼吸道通
23、畅，必要供氧：积极改善呼吸状况，保证呼吸道通畅，必要时作气管切开时作气管切开n控制液体出入量，如不发热，每日控制液体出入量，如不发热，每日5001000ml已已足够足够，葡萄糖，葡萄糖n禁用镇静剂和麻醉药禁用镇静剂和麻醉药 4、防治感染，去除诱因、防治感染，去除诱因甲减本科36谢谢！甲减本科37亚临床甲减的诊断标准 血清TSH超过正常参考值范围的上限 血清FT4正常 需要排除以下情况：严重疾患恢复期血清TSH水平升高 破坏性甲状腺炎的恢复期 未经治疗的原发性肾上腺皮质功能不全甲减本科38亚临床甲减的临床表现 亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症状和体征 本病的主要危害 进展为临床甲减 动脉粥
24、样硬化和心血管疾病的危险因素 妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育甲减本科39亚临床甲减的治疗 血清TSH 5-10 mIU/L的患者 合并甲减相关异常，征得同意，试用L-T4 单纯TSH异常，征得同意，随访甲功 血清TSH 10 mIU/L的患者 征得同意，给予L-T4治疗 小剂量开始，每6-8周检测血清TSH调整L-T4甲减本科40妊娠合并甲减 甲减本科41妊娠合并甲减的诊断 妊娠前三个月的TSH正常上限可以设定在2.5 mIU/L（保守值）TT4低于100nmol/L（7.8g/dl）为低T4血症下限甲减本科42妊娠合并甲减的治疗 治疗 LT4（避免与离子补充剂、含离子多种维生素
25、、黄豆食品等同时摄入）监测与目标 TSH2.5mIU/L 每6-8周测定TSH。若调整LT4，每4-6周测定TSH甲减本科43甲减的临床表现甲减本科44 早期：食欲差 少哭闹 嗜睡 自发动作少 皮肤干燥 粗厚 声音嘶哑 以后：生长缓慢、反应迟钝、智力低下、呆小症面容（头大、鼻根宽且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率缓慢，体温偏低，脐疝多见，甚至聋哑或精神失常，成年后身高不足一米三呆小症甲减本科45幼年型甲减 幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小病显著外，余均和呆小病相似 较大儿童及青春期发病者，则类似成人型甲减，但伴有不同程度的生长阻滞，青春期延迟 甲减本科46成人型甲减 低基础
26、代谢率症群 粘液性水肿面容 皮肤 精神神经系统 肌肉和关节 心血管系统 呼吸系统 内分泌系统 泌尿系统及水电解质代谢 血液系统 血脂代谢 粘液性水肿昏迷 甲减本科47生化检查 血红蛋白及红细胞减少 血胡萝卜素增高 17-酮类固醇，17-羟皮质类固醇降低 糖耐量试验呈低平曲线，胰岛素反应延迟 基础代谢率降低，常在-35%-45%甲减本科48生化检查 胆固醇明显升高，甲状腺性甲减常大于7.8mmol/L(300mg/dl)，而继发性甲减胆固醇正常或降低 血清甘油三酯，同型半胱氨酸，磷酸肌酸激酶（CPK），乳酸脱氢酶（LDH）增高甲减本科49其他检查 心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶
27、有P-R间期过长及QRS波时限增加 心脏超声波检查示心包积液，治疗后可完全恢复 必要时做垂体磁共振，以除外下丘脑垂体肿瘤甲减本科50X线检查 成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟）成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶）骨骺与骨干的愈合延迟 心影于X片上常为弥漫性双侧增大甲减本科51脑电图检查 某些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无a波，表现脑中枢功能障碍 甲减本科52甲状腺激素谱与功能试验 血清TSH和甲状腺激素 甲状腺吸131I率常为低平曲线 甲减本科53功能试验-TRH兴奋试验 甲状腺性甲减：基础TSH升高，TRH刺激后TSH升高更明显 垂体性甲减：基础T
28、SH正常或偏低，TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反应，表明垂体TSH贮备功能降低 下丘脑性甲减：基础TSH正常或偏低，在TRH刺激后TSH升高，并呈延迟反应甲减本科54抗体检测 甲状腺特性性抗体 促甲状腺激素受体抗体（TRAb）血清抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)碘转运体（NIS）抗体 甲状腺非特异性抗体甲减本科55 血清TSH增高，FT4减低，甲状腺性甲减即可诊断 如血清TSH正常或减低，FT4亦减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH试验来区分甲减的诊断 甲减本科56 呆小病症的特殊面容应注意和先天性愚呆（伸舌样痴呆称唐氏综合征）鉴别 TS
29、H应列为新生儿常规检测项目 应仔细观察婴幼儿生长，发育，面貌，皮肤，饮食，睡眠，大便等各方面情况，必要时作有关实验室检查 对疑似而不能确诊的病例，可行试验治疗鉴别诊断-先天性愚呆甲减本科57鉴别诊断-先天性愚呆 早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、肾病综合征或特发性水肿相鉴别 蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别 伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别 心包积液，需与其他原因的心包积液相鉴别甲减本科58 鉴别比较困难 患者有临床甲减征象 血清T4浓度增高 甲状腺131碘摄率可增高 T4、T3疗效不著，提示受体不敏感周围性甲减的鉴别诊断 甲减本科59 指非甲状腺疾病原因引起的伴有
30、低T3的综合征 5脱碘酶的活性被抑制，外周T4向T3转换减少 T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加 多见于危重病患者 T4与TSH大多正常鉴别诊断-低T3综合征甲减本科60甲减的治疗 甲减本科61呆小症的治疗 初生期呆小病最初口服T3 5g每8小时一次及L-甲状腺素钠（L-T4）25g/d 3天后，L-T4增加至37.5g/d，6天后T3改至2.5g，每8小时一次 在治疗进程中L-T4逐渐增至每天50g，而T3逐渐减量至停用 一般要求在3-4周内将甲状腺功能控制正常甲减本科62 首选药物L-甲状腺素钠（L-T4）起始剂量：每日口服25g 每12周增加25g，直到最佳疗效 替代维持剂量：
31、每日维持量为标准体重1.4-1.6g，女性约为75125g/天 男性约为125200g/天 成人型甲减的治疗 甲减本科63成人型甲减的治疗 干甲状腺片 该药的甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，容易导致高T3血症。另外，此制剂碘含量较高 L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3）吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不常规单独应用 甲减本科64替代治疗的注意事项 替代治疗的目标是FT4恢复到正常范围的上限 接受替代治疗剂量的患者需每年检测至少两次血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平 治疗个体化 从小剂量开始，6-8周复查甲状腺功能而调整剂量 建议3-5月将甲状腺功能控制在正常水平甲减本科65粘液性水肿昏迷的治疗 补充甲状腺激素 保暖 吸氧 肾上腺糖皮质激素 积极控制感染，治疗原发病 根据需要补液 升压药甲减本科66此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！甲减本科67
