1、阿片类药物不良反应一览表胃肠道症状 恶心、呕吐、便秘自主神经系统 口干症、尿潴留、体位性低血压中枢神经系统症状 嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏皮肤症状 瘙痒、多汗恶心、呕吐发生机制：n药物刺激延髓化学感受器n体位性低血压n药物直接作用于胃肠道处理办法：n使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等便秘发生机制：n直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体n作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理办法：n足够饮水和纤维素饮食n使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药n使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药n口服小剂量纳洛酮可部分缓解。便秘是阿片类药物最顽固的不良反应
2、，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异呼吸抑制发生机制：n阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性n常为呼吸频率减慢处理办法：n疼痛是呼吸抑制的兴奋剂n强刺激可诱发呼吸n严重呼吸抑制n纳洛酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直至2.0mg，6小时需重复一次n如与多瑞吉的使用有关，需观察24小时n吸氧、人工呼吸镇静作用镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用处理办法：n使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药n排除脑转移或合并使用镇静药n重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。尿潴留短期耐受发生机制：n影响抗利尿激素的释放n尿道平滑肌痉挛处理办法：n膀胱区按摩n导尿阿片类药物不良反应
3、鉴别要点-1n鉴别的重要性：在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的n鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗 阿片类药物不良反应鉴别要点-2鉴别的方法：n对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用n要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗n如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释伴发的类似于阿片
4、类药物不良反应的情况并发症并发症不良反应不良反应中枢神经系统中枢神经系统 脑转移瘤脑转移瘤 Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤软脑脊膜转移瘤 脑血管意外脑血管意外 硬膜外出血硬膜外出血代谢因素代谢因素 脱水脱水 高钙血症高钙血症 甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退 肾功衰竭肾功衰竭 肝功衰竭肝功衰竭 缺氧缺氧脓毒血症脓毒血症/感染感染机械因素机械因素 肠梗阻肠梗阻医源性因素医源性因素 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 抗生素抗生素 长春碱长春碱 Flutamide 皮质类固醇皮质类固醇 非甾体类抗炎制剂非甾体类抗炎制剂 化疗药物化疗药物 放疗放疗嗜睡、认知能力下降、
5、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡
6、、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐恶心、呕吐便秘便秘便秘便秘兴奋、谵语兴奋、谵语嗜睡、恶心嗜睡、恶心恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡恶心、呕吐、嗜睡基本原则n首先，明确引起不良反应的原因：是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用n存在其它合并症，应该进行积极处理n确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：降低吗啡剂量针对不良反应进行对症治疗阿片类药物的相互转化改变给药途径降低吗啡剂量n降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应n如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降低25%-5
7、0%n如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法协同方法 加用非阿片类止痛剂n非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同n非阿片类制剂（尤其是一些非甾体类抗炎制剂）潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应n在决定药物的使用时，应当考虑到患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者的方便性Ref:1.Joishy SK,Walsh D.J Pain Symptom Manage 16:334-339,1998 2.Minotti V,et al.Pain 74:133-137,1998协同方法 加用适当的辅助药物n辅助药物定义：针对原发指征而非疼
8、痛本身的药物，它在特定情况下也可以起到辅助止痛作用n不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应 对哌替啶用于癌痛的正确认识哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛n其镇痛作用 吗啡1/8-1/10n作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6hn注射吗啡10mgq4h 注射哌替啶100-150mgq3hn反复肌注可致肌肉组织重度纤维化n代谢产物去甲哌替啶镇痛效果 哌替啶的1/2n代谢产物去甲哌替啶CNS毒性 哌替啶的2倍n代谢产物去甲哌替啶半衰期 哌替啶的4倍n去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作癌痛控制中的药学管理n针对控制不良因素n加
9、强镇痛药品知识、管理规范培训，使各种癌痛治疗和管理规范化。熟悉各种疼痛处理措施的目的，掌握各类止痛药特性、给药途径、不良反应等。n积极进行患者沟通，提高患者的依从性。药物治疗及副作用知识，纠正其对镇痛药物的成瘾性、耐受性等概念的误解。n重视止痛药物副作用的处理。病人对除便秘之外的大多数副作用将产生耐受，极少发生成瘾(小于1)。处理副作用的策略是依据副作用的严重程度，在止痛效果满意时将阿片类药剂量减2550。疼痛未缓解而有副作用时考虑增加非阿片类药，如扑热息痛等。以增强对阿片类药物的反应。便秘是长期使用阿片类药最常见的副作用，但便秘并不随着使用时间的推移而减轻。所以，必须每天评估排便功能，摄入足
10、量液体，进食多纤维食物，预防性应用缓泻剂及大便软化剂，尽可能地适当活动。总 结n了解和关注癌痛重要性n癌痛药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则n准确的疼痛诊断和评估是前提n规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键n控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本权利问题n癌痛药物治疗为什么强调口服给药？n癌痛药物治疗为什么一定要按时给药？n癌痛用吗啡治疗有无剂量限制？n按阶梯给药是指什么？n为什么要进行个体化给药？痛与抑郁,通常并存的疾病-谁为先n慢性痛 抑郁的症状Blumer and Heilbronn 1981,Pain a variant of depressionn抑郁 慢性痛的转归Wrz 1977,T
11、he algogenic psychosyndromen痛与抑郁 共同的病理心理学机制,在病程和治疗中的相互作用Keefe et al.1986,Hautzinger 1999n抑郁对痛的治疗预后有负面影响Fordyce 1976,Blanchard et al.1982n预防疾病的进展:建议同时治疗痛与抑郁镇痛治疗的新理念n平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展。单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。n超前性n抗抑郁治疗慢性疼痛和持
12、续性疼痛定义：持续性疼痛是指中度到重度，在特定情况下不能自行缓解的疼痛，可能伴有抑郁、焦虑等改变，如不及时治疗，持续6个月以上，即成为慢性疼痛。对患者影响：生活质量降低，躯体功能障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至自杀企图治疗目的：减轻疼痛，改善功能慢性疼痛的最常见原因：背痛、颈痛、头痛、口面痛神经病理性疼痛纤维肌性疼痛骨骼肌和风湿痛慢性疼痛治疗的新观念n从单纯镇痛到更加关注付作用n副作用高危人群的确定和分层n区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释药物和速释药物n多模式镇痛慢性疼痛的治疗n阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合激动药与小剂量拮抗药，激动拮抗药纠正其副作用是主要的关
13、注点n对COX2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普加巴林的钙通道抑制作用在疼痛中的应用价值疼痛治疗的新视角n疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分n治疗疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活质量n有研究表明，全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存n在慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物可用于药物滴定和治疗爆发痛n在急性疼痛应选择作用时间短、可控性强的药物镇痛治疗的新理念n多模式镇痛的倡导疼痛的产生过程复杂，单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少多模式镇痛方案，通过不同镇痛机理不同镇痛机理的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而
14、使不良反应减少不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾类消炎药摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材急性疼痛管理的未来PCA贴剂的特点n第一个病人自控式镇痛贴剂n按需供药 n可置于上臂和前胸部位n10分钟连续给药n每小时可以6次给药，每次40-gn每天不超过80次给药，然后自动失活n相对于安慰剂疗效卓越n和IV PCA吗啡疗效相当n安全性和耐受性好n在欧洲和美国已有超过 5,000名病人参加研究试验n2007年11月22日，强生公司IONSYS在欧洲正式上市 麻醉药品和精神药品管理条例2005年11月1日实施。根据条例规定，卫生行政部门对医疗机构麻醉药品、精神药品使用
15、进行管理。条例第三十六条规定：医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。设区的市级人民政府卫生主管部门发给医疗机构印鉴卡时，应当将取得印鉴卡的医疗机构情况抄送所在地设区的市级药品监督管理部门，并报省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门备案。省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门应当将取得印鉴卡的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。第三十八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医
16、师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开局麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。n 医疗机构应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变更情况，定期报送所在地设区的市级人民政府卫生主管部门，并抄送同级药品监督管理部门。n 医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。n 第四十条规定：执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。n 麻醉药品
17、和精神药品专用处方的格式由国务院卫生主管部门规定。配套文件配套文件n麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定n麻醉药品、精神药品处方管理规定 n医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 n麻醉药品、精神药品培训和考核的通知n麻醉药品、精神药品临床应用指导原则印鉴卡管理规定印鉴卡管理规定n医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡，并凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。n申请印鉴卡的医疗机构应当符合下列条件：n有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；n具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻
18、醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；n有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；n有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。n医疗机构向设区的市级卫生行政部门提出办理印鉴卡申请，提交下列材料：n印鉴卡申请表 n医疗机构执业许可证副本复印件 n麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度n市级卫生行政部门规定的其他材料 n市级卫生行政部门在40日内作出是否批准的决定。批准的发给印鉴卡，将取得印鉴卡的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门备案。省级卫生行政部门将取得印鉴卡的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发
19、企业通报。n 对于首次申请印鉴卡的医疗机构，市级卫生行政部门在作出是否批准决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录。n印鉴卡有效期为三年。印鉴卡有效期满前三个月医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。n当印鉴卡中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。n市级卫生行政部门自收到医疗机构变更申请之日起5日内完成印鉴卡变更手续，并将变更情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省级卫生行政部门。n印鉴卡样式由卫生部统一制定，省级卫生行政部门统一印制。麻醉
20、药品、精神药品处方管理规定麻醉药品、精神药品处方管理规定n开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。n具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书。病历由医疗机构保管。n麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。n医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。n麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：n二级以上医院开具
21、的诊断证明；n患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；n代办人员身份证明；n医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。n麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：前记、正文、后记。n麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。n麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印制。n麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。n第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明
22、理由。n为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。n对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。n麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。麻醉药品和精神药品培训和考核麻醉药品和精神药品培训和考核n二级以上医院自行组织麻醉药品和精神药品相关知识培训和考核，其他医疗机构可以由省级卫生行政部门结合当地实际情况作出规定。n培训和考核对象为医疗机构执业医师。培训单位也可以结合当地实际情况，将相关药学专业技术人员纳入培训
23、对象。n培训和考核内容包括：n（一）药品管理法、执业医师法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法（试行）、管理规定、麻醉药品、精神药品处方管理规定和医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定等相关法律、法规、规定；n医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；n麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；n癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗；n医源性药物依赖的防范与报告；n麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。n培训方式采用集中授课的方式进行。n培训结束后培训单位应当对执业医师进行考考核，考核方式为考试。成绩合格者方可授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。n对于在培训和考核工作中弄虚作假的医
24、疗机构，取消其培训和考核资格；对于在培训和考核工作中弄虚作假的执业医师，取消其麻醉药品和第一类精神药品处方资格。医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定理规定n管理机构和人员n医疗机构应当建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。n医疗机构应当建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。日常工作由药学部门承担。n采购和储存n购买药品付款应当采取银行转帐方式。n
25、麻醉药品、第一类精神药品药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录。n储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册。n医疗机构对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。n卫生行政部门接到医疗机构销毁麻醉药品、第一类精神药品申请后，应当于5日内到场监督医疗机构销毁行为。n调配和使用n医疗机构可以根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存
26、不得超过本机构规定的数量。周转库（柜）应当每天结算。n门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过本机构规定的数量。n处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。n医疗机构应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。n安全管理n必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置。门诊、急诊、住院等药房配备保险柜，药房调配窗口、各病区、手术室配备必要的防盗设施。n医疗机构应当对麻醉药品、第一类
27、精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。n收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。n医疗机构发现被盗、被抢、骗取、冒领药品时，应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告。结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
