1、 第 一节一节 概述概述 疼痛是临床常见症状之一，它疼痛是临床常见症状之一，它可继发于血管痉挛梗塞、水肿、可继发于血管痉挛梗塞、水肿、骨骼肌痉挛、内脏器官的痉挛、骨骼肌痉挛、内脏器官的痉挛、无菌性炎症等，也可原发于躯体无菌性炎症等，也可原发于躯体神经或交感神经的损害，这些损神经或交感神经的损害，这些损害主要是由于机械压迫、化学炎害主要是由于机械压迫、化学炎症刺激、组织劳损、炎症粘连所症刺激、组织劳损、炎症粘连所致致。一、概念一、概念1 1 神经阻滞的定义神经阻滞的定义 用化学或物理的方法阻断末梢脑脊髓神经节、用化学或物理的方法阻断末梢脑脊髓神经节、脑脊髓神经交感神经节的向中枢传导。脑脊髓神经交
2、感神经节的向中枢传导。疾病的治疗基本上可分为疾病的治疗基本上可分为 药物治疗药物治疗 外科手术治疗外科手术治疗 神经阻滞治疗神经阻滞治疗 神经阻滞是介于药物治疗和手术治疗之间的一种神经阻滞是介于药物治疗和手术治疗之间的一种治疗方法。治疗方法。可分为：可分为：暂时性神经阻滞暂时性神经阻滞 将局麻药注入道神经传导路径上的任何部位或其将局麻药注入道神经传导路径上的任何部位或其周围，使疼痛的神经传导暂时性的障碍。周围，使疼痛的神经传导暂时性的障碍。永久性神经阻滞永久性神经阻滞 将神经破坏药注入到有关神经传导路径上的任何将神经破坏药注入到有关神经传导路径上的任何一个部位或其周围，使疼痛的神经传导永久或长
3、期一个部位或其周围，使疼痛的神经传导永久或长期性的障碍。性的障碍。二、二、神经阻滞的作用机制神经阻滞的作用机制 阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的传导通路 阻断疼痛的恶性循环阻断疼痛的恶性循环 改善局部血运改善局部血运 消炎止痛消炎止痛三、神经阻滞的适应证与禁忌证 一)适应证 神经阻滞疗法的适应症很广，在治疗中除了直接的阻滞效果外，神经阻滞所产生的继发性治疗效果是其治疗意义 的重要方面。过去较多强调疼痛的治疗意义，其实在许多非疼痛性疾病的治疗中神经阻滞的作用也很广泛，如面神经麻痹、面神经痉挛、突发性神经性耳聋、脑血管痉挛、不定陈述综合症等。见P45表5-1 二)禁忌证 四四 、神经阻滞的分类神经阻滞
4、的分类交感神经节阻滞交感神经节阻滞 星状神经节阻滞、胸交感神经节阻滞、星状神经节阻滞、胸交感神经节阻滞、腹腔神经丛阻滞、腰交感神经节阻滞等。腹腔神经丛阻滞、腰交感神经节阻滞等。脑脊髓及周围神经阻滞脑脊髓及周围神经阻滞 蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞、三叉神经阻滞、面神经阻滞、枕神经阻三叉神经阻滞、面神经阻滞、枕神经阻滞、臂丛、颈丛、腰丛神经阻滞、闭孔、滞、臂丛、颈丛、腰丛神经阻滞、闭孔、坐骨神经阻滞等。坐骨神经阻滞等。五 神经阻滞的目的 为手术和检查 治疗性神经阻滞 诊断性神经阻滞 预后判断性神经阻滞 六六 神经阻滞常用的药物神经阻滞常用的药物局麻药局麻药皮质激
5、素皮质激素神经营养药神经营养药神经破坏药神经破坏药麻醉性止痛药麻醉性止痛药非甾体类消炎止痛药非甾体类消炎止痛药七、神经阻滞疗法的特点 1、解除疼痛立竿见影2、用于疾病的诊断，判断预后及预防3、要求操作技术熟练4、设备要求少，副作用少5、可用神经破坏药八、神经阻滞常见并发症及其处理 局麻药中毒局麻药中毒 神经干神经干/丛损伤丛损伤 全脊髓麻醉全脊髓麻醉 局部血肿局部血肿/血管损伤血管损伤 感染感染 气胸气胸 第二节第二节 临床常临床常用的用的 神经阻滞疗神经阻滞疗法法 一）三叉神经末梢阻滞）三叉神经末梢阻滞 为第为第5 5对脑神经，是脑神对脑神经，是脑神经中最大的混合神经，含有感经中最大的混合神
6、经，含有感觉纤维和运动纤维。背侧粗大觉纤维和运动纤维。背侧粗大的感觉神经干在颞骨岩部尖端的感觉神经干在颞骨岩部尖端膨大成为半月神经节，自半月膨大成为半月神经节，自半月节向周围发出三大分支。节向周围发出三大分支。I I 眼神经：眼神经：经海绵窦外侧壁穿经海绵窦外侧壁穿眶上裂入眶后分为三支，即泪腺神眶上裂入眶后分为三支，即泪腺神经、鼻睫神经、和眶上神经。经、鼻睫神经、和眶上神经。上颌神经：上颌神经：经蝶骨大翼的圆经蝶骨大翼的圆孔出颅入翼腭窝，分为眶下神经、孔出颅入翼腭窝，分为眶下神经、后上齿槽神经、颧神经等。后上齿槽神经、颧神经等。下颌神经：下颌神经：经卵圆孔出颅经卵圆孔出颅进入颞下窝后分为脑膜支
7、、肌支、进入颞下窝后分为脑膜支、肌支、颊神经、耳颞神经、下齿槽神经及颊神经、耳颞神经、下齿槽神经及舌神经。舌神经。（1）按照关于印发中小企业划型标准规定的通知（工信部联企业2011300号）文件规定，投标人应符合中小企业划分标准；所称中小企业划分标准，是指国务院有关部门根据企业从业人员、营业收入、资产总额等指标制定的中小企业划型标准。31.7 没有实质性响应招标文件要求的投标将被评标委员会拒绝，投标人不得通过修正或撤消不合要求的偏离或保留从而使其投标成为实质性响应的投标。有下列情形之一的，其投标将被拒绝：2.2 本合同条款适用于没有被本合同其他部分的条款所取代的范围。5.1 货物交货地点及时间
8、见本标书第二章“前附表”中的相关规定。7.7对违章作业和不遵守站内规章制度的现象有权向站长建议进行处罚，对安全工作有突出贡献的进行奖励。8.4密封后的竞争性磋商响应文件均应：e.统计方法的选定必须满足工艺管理的要求，有助于工艺参数的优化，提高工艺技术水平和工艺改进。16 合同的转让与分包2.7气瓶是否在检验有效期限内，其检验色标志是否符合规定，过期气瓶不得充装使用。5塑造企业文化20.4 终止合同的处理3、专职团干部和在岗兼职团(总)支部正副书记。三叉神经解剖三叉神经解剖三叉神经解剖示意图三叉神经分支支配区三叉神经分支支配区 1 1 眶上神经阻滞眶上神经阻滞 定位定位 取坐位或仰卧位。取坐位或
9、仰卧位。在眼眶上缘中点在眼眶上缘中点偏内侧触及切迹偏内侧触及切迹（有时出现（有时出现放射性疼痛），放射性疼痛），并标记穿刺点。并标记穿刺点。穿刺穿刺 用用5 5号短齿科号短齿科针经标记点径抵针经标记点径抵眶缘骨面，探寻眶缘骨面，探寻眶上孔及异感，眶上孔及异感，进孔后，针杆固进孔后，针杆固定并时有异感，定并时有异感，针深针深5mm5mm左右，左右，回吸无血即可回吸无血即可注药。注药。2 2 眶下神经阻滞眶下神经阻滞定位定位取坐位或仰卧位，取坐位或仰卧位，由患侧眼外眦至由患侧眼外眦至上唇中点作一连上唇中点作一连线，再经瞳孔作线，再经瞳孔作一垂线，二线交一垂线，二线交叉点即为穿刺点。叉点即为穿刺点。
10、操作方法操作方法 消毒后用手按住眶消毒后用手按住眶下缘，另一手持下缘，另一手持5 5号号短齿科针朝后上方短齿科针朝后上方进入，抵骨面后探进入，抵骨面后探寻眶下孔，当针尖寻眶下孔，当针尖有落空感并出现面有落空感并出现面部异感时，证实进部异感时，证实进入眶下孔针杆固定，入眶下孔针杆固定，回吸无血即可注药。回吸无血即可注药。3 3 颏神经阻滞颏神经阻滞定位定位下齿槽神经经下下齿槽神经经下颌管出颏孔后为颌管出颏孔后为颏神经。颏孔在颏神经。颏孔在下颌骨降支中点下颌骨降支中点上下缘间，外上上下缘间，外上方有一凹陷，取方有一凹陷，取平卧位并标记。平卧位并标记。操作方法操作方法一手触及颏孔一手触及颏孔凹陷处，
11、另一凹陷处，另一手持手持5 5号齿科号齿科针与皮肤呈针与皮肤呈4545角进针，滑至角进针，滑至孔口处可出孔口处可出现异感，即现异感，即可注药。可注药。二）二）三叉神经干阻滞三叉神经干阻滞 对复发性单支三叉神经疼痛有对复发性单支三叉神经疼痛有条件可行神经干阻滞（条件可行神经干阻滞（、）1 1上颌神经阻滞上颌神经阻滞定位：多取侧入定位：多取侧入法法,仰卧位头偏仰卧位头偏向健侧，进针点向健侧，进针点在下颌切迹下，在下颌切迹下，近髁突前缘处。近髁突前缘处。嘱患者张口可嘱患者张口可清楚触及髁状突。清楚触及髁状突。操作方法操作方法用用7 7号长针自进号长针自进针点垂直进进针点垂直进进334cm4cm抵翼突
12、外板，抵翼突外板，测量针深后退至测量针深后退至皮下使针尖朝同皮下使针尖朝同侧瞳孔方向缓慢侧瞳孔方向缓慢进针，滑过翼突进针，滑过翼突外板进针约外板进针约5mm5mm即达翼腭窝而出即达翼腭窝而出现激惹性疼痛。现激惹性疼痛。压力容器是一种特殊的设备，要保证容器的安全运行，必须加强技术管理，建立必要的技术管理制度，并认真组织贯彻执行。具体的技巧有以下几条：依据管理、管教结合，容情与管。管理处依法与员工签定劳务合同，关心员工生活，帮助其解决家庭困难，使其无后顾之忧，保持良好的工作情绪，给用户提供优质服务。31.3 符合性检查是依据招标文件的规定，从投标文件的有效性、完整性和对招标文件的响应程度进行审查，
13、以确定是否对招标文件的实质性要求作出响应。9、磋商保证金4.2.4伤亡事故和职业病统计、报告及调查处理的方法；1迎宾的礼仪31.4 在评审之前，评标委员会还将依据投标人提供的资料审查投标人的财务、技术和生产能力。35.2 授予合同将考虑投标人的财务、技术和生产能力，并基于投标人按招标文件规定提供的资格文件以及招标人认为必要的、合适的其它资料。增加成功率。本次采购将依法根据本次招标的特点抽选专家并组建评标委员会，其成员由抽选的技术和经济专家以及招标人代表等五人及以上单数组成。评标委员会负责对投标文件进行审查、质疑、评审，确定入围投标人、中标候选人。5.6与储气井连接的管道安装，必须在储气井安装就
14、位经注水沉降稳定后进行。2 2 下颌神经阻滞下颌神经阻滞是接近卵圆孔处的穿刺，应按是接近卵圆孔处的穿刺，应按半月节阻滞一样慎重处理。半月节阻滞一样慎重处理。定位：基本同上颌神经阻滞基本同上颌神经阻滞点，或稍偏向下颌骨下前方，点，或稍偏向下颌骨下前方，以利针尾后向调整。以利针尾后向调整。操作方法操作方法用用7 7号长针自进针点垂直进进号长针自进针点垂直进进34cm34cm抵抵翼突外板，测量针深翼突外板，测量针深后退至皮下使针尖后退至皮下使针尖向后向后1515-20-20，向，向上上1515-20-20，缓缓，缓缓进针，绕过翼突外进针，绕过翼突外板后约板后约5mm5mm，出现，出现支配区异感，表明
15、支配区异感，表明针尖已近卵圆孔部。针尖已近卵圆孔部。三）三）三叉神经半月节阻滞三叉神经半月节阻滞 半月节阻滞属于颅内阻滞半月节阻滞属于颅内阻滞操作者应有熟练的技巧和娴熟的操作者应有熟练的技巧和娴熟的解剖学知识，准确的定位穿刺，解剖学知识，准确的定位穿刺，准确的用药是防患并发症的关键。准确的用药是防患并发症的关键。半月神经节穿刺有半月神经节穿刺有2 2种种径路即侧入路和前入路。侧入路径路即侧入路和前入路。侧入路和下颌神经干穿刺大致相同，我和下颌神经干穿刺大致相同，我们主要介绍前入路穿刺法。们主要介绍前入路穿刺法。体位体位 患者患者平卧位，头取平卧位，头取中立位双眼正，中立位双眼正，视天花板。视天
16、花板。穿刺点穿刺点 经经眶外缘的垂线眶外缘的垂线与同侧口角的与同侧口角的水平线的交点。水平线的交点。进针方向进针方向由穿刺点向同侧瞳由穿刺点向同侧瞳孔作一直线，再由孔作一直线，再由穿刺点向同侧颞骨穿刺点向同侧颞骨的关节突前缘作一的关节突前缘作一直线，分别由两条直线，分别由两条直线作一垂直皮肤直线作一垂直皮肤的平面，两个平面的平面，两个平面的交线即为进针的交线即为进针方向。方向。穿刺方法穿刺方法 用用7 7号长针经进针号长针经进针点快速进入皮肤，点快速进入皮肤，沿既定方向缓进，沿既定方向缓进，抵颅底蝶骨平台抵颅底蝶骨平台卵圆孔附近，试卵圆孔附近，试探入孔。当进孔探入孔。当进孔时有落空及韧性时有落
17、空及韧性阻力感，并出现阻力感，并出现强烈激惹性疼痛。强烈激惹性疼痛。四、四、面神经阻滞面神经阻滞方法：方法：病人仰卧位，面斜向健侧，于乳突前病人仰卧位，面斜向健侧，于乳突前 方方0.50.5厘米处或下颌角与乳突连线中点厘米处或下颌角与乳突连线中点 呈呈3030度角进针，侧面与额中央度角进针，侧面与额中央-人中连人中连 线平行。刺入深度线平行。刺入深度2.55.02.55.0厘米，平均厘米，平均4 4 厘米处，成功率较高。厘米处，成功率较高。适应症：适应症：面肌痉挛面肌痉挛 并发症：听力障碍眼球震颤，眩晕恶心、呕吐并发症：听力障碍眼球震颤，眩晕恶心、呕吐 外耳道出血外耳道出血面神经末梢支阻滞面神
18、经末梢支阻滞1.OBroenf1.OBroenf法法 进针点：耳珠前缘至眼外角及口角各连一线，进针点：耳珠前缘至眼外角及口角各连一线，二线构成角的等分线上鼻侧二线构成角的等分线上鼻侧1212厘米垂直进针厘米垂直进针1212厘米处。厘米处。2.2.颧弓下法颧弓下法 颧弓下方中央（颧弓下方中央（1.51.5厘米长穿刺针）厘米长穿刺针）五）五）星状神经节阻滞星状神经节阻滞 1 1 解剖与定位解剖与定位 由由C C7 7、C8C8与与T1T1交感神经节融合交感神经节融合而成，位于而成，位于C C7 7 T1T1横突与弓根移横突与弓根移行部前方筋膜内，呈卵圆形，大行部前方筋膜内，呈卵圆形，大小约为小约为
19、1 12 20.8cm0.8cm。其节后神。其节后神经纤维几乎分布所有头颈、颅内、经纤维几乎分布所有头颈、颅内、上肢以及胸腔脏器。上肢以及胸腔脏器。2 2 操作方法操作方法 有多种方法，最常用的为前入有多种方法，最常用的为前入法即气管旁接近法。患者取仰卧位，法即气管旁接近法。患者取仰卧位，头正中后仰。消毒后，一手食指指尖头正中后仰。消毒后，一手食指指尖将气管和食道推向内侧，而将胸锁乳将气管和食道推向内侧，而将胸锁乳突肌和颈鞘推向外侧，于胸锁关节上突肌和颈鞘推向外侧，于胸锁关节上两横指处，将食指指腹下压，可及骨两横指处，将食指指腹下压，可及骨质感，即为质感，即为C C7 7横突基部，用横突基部，
20、用5 5号长齿号长齿科针垂直进针，直抵骨质后，后退科针垂直进针，直抵骨质后，后退1-1-2mm2mm后，回吸无血后，回吸无血/液即可注药。液即可注药。五、开标与评标2、设备安装质量检验单及试车记录、设备安装施工图纸；同样道理，要改变员工的惯性，就必须在培训过程中施加适当的压力。否则，员工们就无法适应习惯的改变，总要恢复到从前的状态，那么培训就失败了。所以适当的施加压力是培训的重要手段。台湾银行5.1加气站用管道的设计压力应比最大工作压力高10%且在任何情况下不应低于安全阀的定压。服务满意是一种相对性的感觉，分理性与感性两部分。理性属于功能性的满足，感性属于心理性的满足。虽然有些服务是通过网络或
21、电话来传达的，但服务最终还是需要人员之间互动，并依赖人员去执行。四、加气站人员培训考核制度35.最终审查建立植根式服务文化，在执行上要求全面参与，而不是部分人参与，规划着眼于对企业整体，包括服务观念、技术等各方面的全面性带动。建立植根式服务文化过程中，顾客满意是策略的根本。2.3在保证安全的前提下，组织指挥生产，及时制止违反安全生产制度和安全技术规程。保证压缩机、售气机在生产过程中符合安全技术规范标准的要求。4.4协助站长、班长，做好站内的日常管理工作。4.8转岗、换岗人员培训的内容：_六)、腰交感神经节阻滞 1 解剖 位于腰椎体前外侧，每侧4 个，通过 节间支 连接成干，在腰椎前方沿腰大肌内
22、侧与脊柱之间下行盆腔。L1-4交感节主要司理下肢，同时有腹主动脉支与腹腔上交交通支。2 定位与操作 拍摄腰椎正侧位片 病人取俯卧位或侧卧位。结合腰椎片在体表标好L2、L3棘突，旁开中线68cm，在影像下确定。用长1012cm7号穿刺针，触及横突尖部后退针调整方向，经横突下或横突外侧向椎体后侧方缓慢进针，及椎后外侧缘后再退针向外侧方向滑过椎体侧缘向椎体前方推进，至离椎体前缘约0.5cm处。3 注射药物 4 适应证 5并发症 七）七）枕大枕大 小神经阻滞小神经阻滞 解剖：解剖：枕大枕大:由由C2C2脊神经脊神经后支主支和后支主支和C3C3脊神经后支的小脊神经后支的小部分支组成，在上项线水平、部分支
23、组成，在上项线水平、胸锁乳突肌及斜方肌之间穿出胸锁乳突肌及斜方肌之间穿出深筋膜，分布枕后中份皮肤。深筋膜，分布枕后中份皮肤。定位：定位：枕骨外粗隆与乳突连枕骨外粗隆与乳突连线的中点（相当于风池穴处）线的中点（相当于风池穴处）枕小枕小:由由C2 C3C2 C3脊神经前支组脊神经前支组成的感觉神经，在上项线水平、成的感觉神经，在上项线水平、胸锁乳突肌后缘穿出深筋膜，胸锁乳突肌后缘穿出深筋膜，分布枕外侧、乳突及耳后侧皮分布枕外侧、乳突及耳后侧皮肤。在枕后结节外侧约肤。在枕后结节外侧约5cm5cm处处上行。上行。操作方法操作方法病人骑坐在治疗病人骑坐在治疗椅上，双臂重叠椅上，双臂重叠放在椅背横杠上，放
24、在椅背横杠上，屈颈额部枕于前屈颈额部枕于前臂上。消毒后用臂上。消毒后用于号齿科针垂直于号齿科针垂直皮肤进针直达骨皮肤进针直达骨面，边退边注药面，边退边注药。八、颈椎旁神经阻滞解剖：颈神经有八对，主要阻滞C26脊神经，多在横突后结节或横突与椎板移行处注射。操作方法：侧后入路后入路体位：坐、卧位用药：0.40.5%利多卡因+得宝松7mg(地塞米松5mg)+VB6 100mg,每点5ml，总量不超过20ml。适应证：颈椎病颈后支神经射频术枕神经射频术九）九）肩胛上神经阻滞肩胛上神经阻滞解剖解剖 肩胛上神经肩胛上神经是臂丛神经的一部分，是臂丛神经的一部分，由由C4C4、5 5、6 6颈神经前颈神经前支
25、组成。它穿过肩胛支组成。它穿过肩胛切迹处的纤维管到达切迹处的纤维管到达冈上窝，支配冈上肌，冈上窝，支配冈上肌，另一分支继续绕过肩另一分支继续绕过肩胛颈支配冈下肌，还胛颈支配冈下肌，还有感觉支分布到肩关有感觉支分布到肩关节及其周围结构。节及其周围结构。定位及穿刺方法定位及穿刺方法取自然坐位，双臂放取自然坐位，双臂放在大腿上，双肩自然在大腿上，双肩自然平舒，经肩胛冈中点平舒，经肩胛冈中点与肩下角作一连线，与肩下角作一连线，这条线的冈上这条线的冈上2cm2cm处处即为穿刺点。经穿刺即为穿刺点。经穿刺点用点用7 7号长针迅速刺入号长针迅速刺入直抵冈上窝，渐向外上方调整进针方向，至出现韧性直抵冈上窝，渐
26、向外上方调整进针方向，至出现韧性落空感后侧表明已达切迹落空感后侧表明已达切迹 十）肋间神经阻滞十）肋间神经阻滞解剖解剖:共共1212对，各胸对，各胸神经穿出椎间孔后皆神经穿出椎间孔后皆分为前、后两支，前分为前、后两支，前支在接受交感干的灰支在接受交感干的灰交通支后，沿相应肋交通支后，沿相应肋骨的下缘移行，介于骨的下缘移行，介于肋间内肌之间，称为肋间内肌之间，称为肋间神经。肋间神经。操作方法操作方法肋间神经的分布呈肋间神经的分布呈明显的节段性。明显的节段性。取侧卧俯位，以分取侧卧俯位，以分的节段定所要阻滞的节段定所要阻滞的支别。针点取腋的支别。针点取腋后线肋下缘。垂直后线肋下缘。垂直皮肤进针抵骨
27、面后皮肤进针抵骨面后向下缘滑，落空后向下缘滑，落空后即可注药。即可注药。十一）胸椎旁神经阻滞解剖：共12对，T1从T1/2椎间孔发出，分为前后支，后支司理脊背部皮肤感觉，前支构成肋间神经。操作方法：体位-坐/卧定位棘突旁开3cm为进针点。直刺到椎板与横突移行部，稍向外调节进针，滑至肋横关节处（横突下）。适应证：用药：并发症：胸椎旁神经射阻滞胸椎旁神经射频术十二）腰椎旁神经阻滞解剖：L15共对脊神经构成，出椎间孔后分为前后支。前支L14与T12组成腰丛。后支配下腰部皮肤与肌肉。操作方法 体位：定位：对应椎体棘突旁4cm，直入针，抵椎板后稍向外侧针端点于横突与椎弓根移行处。注药：适应证：并发症：十
28、三）腰丛神经阻滞也称腰大肌间隙阻滞解剖：腰脊神经椎间孔穿出成丛后位于腰大肌深面，腰椎横突前方的腰大肌间隙内。操作方法：定位：平L4棘突上缘旁开3cm向尾端下移5cm为穿刺点。直入针，滑过横突尖端或从横突下进入腰大肌间隙。注药：约20ml适应证：并发症：十四）坐骨神经阻滞十四）坐骨神经阻滞（梨状肌下孔阻滞）（梨状肌下孔阻滞）梨状肌综合征是引起梨状肌综合征是引起坐骨神经痛的原因之坐骨神经痛的原因之一，梨状肌起于一，梨状肌起于S24S24水平骶骨侧方骨盆面水平骶骨侧方骨盆面上，上于大粗隆上部上，上于大粗隆上部内侧。坐骨神经为内侧。坐骨神经为L4L4S3S3脊神经前支，沿骨脊神经前支，沿骨盆后壁从坐骨
29、大孔梨状盆后壁从坐骨大孔梨状肌下缘穿出。肌下缘穿出。操作方法操作方法取俯卧位，在髂后上取俯卧位，在髂后上棘与大转子连线中点棘与大转子连线中点下下3cm3cm处定穿刺点。处定穿刺点。用用7 7号长针，从梨状肌号长针，从梨状肌下孔入针在针穿过筋下孔入针在针穿过筋膜进入臀大肌时有阻膜进入臀大肌时有阻力感，再进针出现落力感，再进针出现落空感时即已进入梨状空感时即已进入梨状肌下孔，回吸无血即肌下孔，回吸无血即可注药。可注药。十五）臂丛神经阻十五）臂丛神经阻滞滞解剖解剖臂丛神经由臂丛神经由C58C58和和T1T1脊神经前支构成，有脊神经前支构成，有时有时有C4C4和和T2T2小分支参小分支参与。出椎间孔后
30、混成与。出椎间孔后混成三个干，在肌间沟、三个干，在肌间沟、锁骨上和相对成集束。锁骨上和相对成集束。故臂丛神经阻滞入路故臂丛神经阻滞入路多于此三处进行穿刺。多于此三处进行穿刺。操作方法（肌间沟法）操作方法（肌间沟法）患难与共者仰卧，头患难与共者仰卧，头略后仰偏向对侧。取略后仰偏向对侧。取前中斜角肌间沟，沿前中斜角肌间沟，沿此此沟向下可触及搏此此沟向下可触及搏动的锁骨下动脉，在动的锁骨下动脉，在搏动点上方约搏动点上方约1cm1cm处处朝内、后、下方向进朝内、后、下方向进针，突破筋后稍进针针，突破筋后稍进针侧可诱发异感，回及侧可诱发异感，回及无血无血/液即可注药液即可注药 十六）硬膜外腔阻滞十六）硬
31、膜外腔阻滞 解剖解剖脊柱由脊椎骨连接脊柱由脊椎骨连接而成。各椎孔串连而成。各椎孔串连而成管状空腔称椎而成管状空腔称椎管。椎骨与椎骨之管。椎骨与椎骨之间借椎间盘、韧带间借椎间盘、韧带和椎间关节互相连和椎间关节互相连接固定。椎管内有接固定。椎管内有脊髓及其被膜和脊髓及其被膜和3131对脊神经。对脊神经。脊髓有三层被膜，脊髓有三层被膜，内层为软膜，中层内层为软膜，中层为蛛网膜，外层为为蛛网膜，外层为硬脊膜。硬脊膜为硬脊膜。硬脊膜为硬脑膜的延续，从硬脑膜的延续，从枕骨大孔开始分为枕骨大孔开始分为两层，外层贴于椎两层，外层贴于椎管内壁的骨膜与黄管内壁的骨膜与黄韧带上。两层之间韧带上。两层之间潜在的腔隙称
32、为硬潜在的腔隙称为硬膜外腔。膜外腔。操作方法操作方法十七）骶管阻滞十七）骶管阻滞骶管为硬膜外腔在骶管为硬膜外腔在骶骨内的一段。容骶骨内的一段。容积约为积约为1520ml1520ml。取。取侧卧或俯卧位，骶侧卧或俯卧位，骶骨角连线中点下约骨角连线中点下约1cm1cm许之凹陷处即许之凹陷处即为穿刺点，从穿刺为穿刺点，从穿刺点垂直进针落空即可。点垂直进针落空即可。十八）股外侧皮神经阻滞十八）股外侧皮神经阻滞解剖：起自解剖：起自L23L23神经神经的前支在腰大肌中份的前支在腰大肌中份外侧斜向外下方经髂外侧斜向外下方经髂肌前面于髂前上棘下肌前面于髂前上棘下方，从腹股沟韧带的方，从腹股沟韧带的深面穿出，前
33、支分布深面穿出，前支分布于大腿前外侧至膝关于大腿前外侧至膝关节皮肤，后支支配大节皮肤，后支支配大腿中部皮肤。腿中部皮肤。操作方法取仰卧位，操作方法取仰卧位，穿刺点在髂前上棘穿刺点在髂前上棘内、下内、下1.52cm1.52cm处。处。用用5 5号齿科针垂直号齿科针垂直皮肤迅速刺入皮下，皮肤迅速刺入皮下，然后缓慢进针达然后缓慢进针达阔筋膜深层，通过阔筋膜深层，通过筋膜时有韧性阻力筋膜时有韧性阻力感，时有异感，回感，时有异感，回吸无血即可注药。吸无血即可注药。十九）闭孔神经阻滞十九）闭孔神经阻滞解剖：闭孔神经为混解剖：闭孔神经为混合神经，起自于合神经，起自于L24L24前支的前段，沿腰大前支的前段，
34、沿腰大肌内侧缘，在髂总动肌内侧缘，在髂总动脉后侧，穿盆筋膜入脉后侧，穿盆筋膜入骨盆，沿骨盆侧壁，骨盆，沿骨盆侧壁，在髂内动脉与输尿管在髂内动脉与输尿管外侧前行，于耻骨上外侧前行，于耻骨上支下面斜向前方的闭支下面斜向前方的闭孔沟管内，与血管齐孔沟管内，与血管齐出闭孔管至股部。出闭孔管至股部。操作方法操作方法取仰卧位腿外旋外展，取仰卧位腿外旋外展，位耻骨结节下方和外位耻骨结节下方和外侧各侧各1.52cm1.52cm处，用处，用7 7号长针垂直皮肤进针，号长针垂直皮肤进针，直达耻骨上支，后退直达耻骨上支，后退针至皮下使针尖向上针至皮下使针尖向上后外刺入使从耻骨下后外刺入使从耻骨下缘滑入闭孔，可向腹缘
35、滑入闭孔，可向腹侧和背侧各注药侧和背侧各注药810ml.810ml.二十）脊神经后支阻滞二十）脊神经后支阻滞解剖：解剖：腰脊神经后支较细腰脊神经后支较细从椎管外口处脊神经节的从椎管外口处脊神经节的外侧发出，向后行经骨纤外侧发出，向后行经骨纤维孔，在下位上关节突与维孔，在下位上关节突与横突根部上缘交界处，分横突根部上缘交界处，分为内侧支和外侧支。以为内侧支和外侧支。以L L5 5为最长，为最长，L L1 1最短，平均约最短，平均约6mm6mm，后支之间有交通。，后支之间有交通。操作方法操作方法 取俯卧位，结合病取俯卧位，结合病人正位腰椎片，找人正位腰椎片，找到病变椎体上关节到病变椎体上关节突与横
36、突根部的交突与横突根部的交点即为穿插刺点，点即为穿插刺点，计算棘突与此点的计算棘突与此点的距离并在病人体表距离并在病人体表标记。标记。经标记点用经标记点用7 7号长针号长针垂直皮肤进针直抵垂直皮肤进针直抵骨面，即为横突基骨面，即为横突基底部，稍退针从横底部，稍退针从横突基部上缘和上关突基部上缘和上关节突外缘滑空证实节突外缘滑空证实再将针刺向上关节再将针刺向上关节突外缘和横突上缘突外缘和横突上缘的移行处，此时常的移行处，此时常有麻胀感。回吸无血有麻胀感。回吸无血/液，即可注药。液，即可注药。二十一）蛛网膜下腔神经阻滞二十一）蛛网膜下腔神经阻滞主要用于神经破坏主要用于神经破坏操作方法操作方法重比重
37、：患侧在下的半仰卧位，重比重：患侧在下的半仰卧位，710%710%酚酚 甘油，注药后保持体位甘油，注药后保持体位3030分钟。分钟。轻比重：患侧在下的半俯仰卧位，纯乙醇轻比重：患侧在下的半俯仰卧位，纯乙醇 0.25ml0.25ml。适应症：癌性疼痛及带状疱疹后神经痛。适应症：癌性疼痛及带状疱疹后神经痛。并发症：血压降低，神经根损伤，尿潴留，并发症：血压降低，神经根损伤，尿潴留，大小便失禁，运动障碍。大小便失禁，运动障碍。二十一)局部阻滞 肱骨外上髁阻滞 跟底阻滞 腱鞘阻滞 桡骨茎突阻滞 腰3横突阻滞 骶骼关节阻滞 腓总神经阻滞膈神经阻滞膈神经阻滞操作方法：病人仰卧位，两臂贴身，面部向操作方法：
38、病人仰卧位，两臂贴身，面部向健侧头轻抬显露胸锁乳突肌，在此肌肉外侧健侧头轻抬显露胸锁乳突肌，在此肌肉外侧缘距锁骨头缘距锁骨头2.532.53厘米头侧为进针或由厘米头侧为进针或由C6C6横横突向外侧连线与胸锁乳突外侧缘交点下方突向外侧连线与胸锁乳突外侧缘交点下方1.51.5厘米进针。注意提胸锁乳突肌。厘米进针。注意提胸锁乳突肌。适应症：适应症：呃逆、膈神经呃逆、膈神经并发症：并发症：刺伤血管、气胸、喉返神经刺伤血管、气胸、喉返神经 麻痹。麻痹。正中神经阻滞正中神经阻滞操作方法操作方法肘部正中神经：肱骨内、外上髁连肘部正中神经：肱骨内、外上髁连 线，肱动脉搏动内侧。线，肱动脉搏动内侧。腕部正中神经
39、：掌长肌腱和桡侧腕腕部正中神经：掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱经桡骨颈突一横线与二肌腱屈肌腱经桡骨颈突一横线与二肌腱间交点处。间交点处。适应症：正中神经支配的小手术、适应症：正中神经支配的小手术、疼痛性疾病。疼痛性疾病。尺神经阻滞尺神经阻滞操作方法操作方法肱部尺神经阻滞：上臂内侧、腋肘肱部尺神经阻滞：上臂内侧、腋肘的中点。的中点。肘部阻滞：肘部阻滞：前臂屈曲前臂屈曲9090度角，肱度角，肱骨内上髁及尺骨鹰嘴间沟内。骨内上髁及尺骨鹰嘴间沟内。腕部尺神经阻滞：桡骨与尺骨颈突腕部尺神经阻滞：桡骨与尺骨颈突的连线上，尺侧腕屈肌腱与尺动脉的连线上，尺侧腕屈肌腱与尺动脉间为进针点。间为进针点。适应症：尺神经支配的
40、各种疼痛。适应症：尺神经支配的各种疼痛。并发症：损伤神经、血肿。并发症：损伤神经、血肿。桡神经阻滞桡神经阻滞肱部阻滞：肘关节伸直，肱骨外上肱部阻滞：肘关节伸直，肱骨外上 髁上方髁上方1010厘米处。厘米处。腕部阻滞：手臂伸直，肱骨内、外腕部阻滞：手臂伸直，肱骨内、外 上髁连一横线，次线中上髁连一横线，次线中 点触及肱二头肌肌腱，点触及肱二头肌肌腱，一横指半外侧。一横指半外侧。适应症：桡神经支配区疼痛适应症：桡神经支配区疼痛颈椎旁神经阻滞颈椎旁神经阻滞操作方法：健侧卧位。进针点为距棘操作方法：健侧卧位。进针点为距棘突突3 3厘米外侧，稍向内侧进针至关节厘米外侧，稍向内侧进针至关节 突将标志移至更
41、深入突将标志移至更深入1.51.5厘米处针退至厘米处针退至皮下，再向外侧出现异感时注入局麻皮下，再向外侧出现异感时注入局麻药。诊断：药。诊断：1ml1ml，治疗，治疗5ml.5ml.适应证：适应证：并发症：误入椎管内，喉返神经、膈并发症：误入椎管内，喉返神经、膈神经、星状神经阻滞，出血、误入血神经、星状神经阻滞，出血、误入血管内管内股神经阻滞股神经阻滞操作方法：腹股沟韧带下方操作方法：腹股沟韧带下方2.52.5厘米，厘米，股动脉外侧。股动脉外侧。适应症：疼痛适应症：疼痛并发症：血肿、神经炎、交感神经并发症：血肿、神经炎、交感神经 阻滞阻滞第三节 神经刺激器定位技术 在外周神经阻滞中的应用一、神
42、经刺激定位器的原理与技术要点 通过带绝缘涂层的穿刺针发射脉冲电流，当穿针在神经干周周围时，该神经支配区肌肉将产生节律性收缩，同时会有支配区的酸胀痛等不适。提示穿针在神经干周围。大提高了神经阻滞的准确性，减少了神经损的可能。工作参数：电流0.20.5mA,频率12Hz,脉冲时间50200微秒。二、神经定位刺激器的临床应用 1、临床适应证 2、优点：3、并发症：第四节:神经阻滞用药与并发症 1.阻滞用药2.并发症结束语结束语 神经阻滞疗法可根治性和对神经阻滞疗法可根治性和对症治疗许多疾病已有共识。但作症治疗许多疾病已有共识。但作为侵入性治疗手段所带来的一些为侵入性治疗手段所带来的一些问题，必须引起
43、重视。强化解剖问题，必须引起重视。强化解剖基础理论知识，加强无菌观念，基础理论知识，加强无菌观念，是防患并发症的前提，也是稳健是防患并发症的前提，也是稳健开展工作的基础。开展工作的基础。可分为：可分为：暂时性神经阻滞暂时性神经阻滞 将局麻药注入道神经传导路径上的任何部位或其将局麻药注入道神经传导路径上的任何部位或其周围，使疼痛的神经传导暂时性的障碍。周围，使疼痛的神经传导暂时性的障碍。永久性神经阻滞永久性神经阻滞 将神经破坏药注入到有关神经传导路径上的任何将神经破坏药注入到有关神经传导路径上的任何一个部位或其周围，使疼痛的神经传导永久或长期一个部位或其周围，使疼痛的神经传导永久或长期性的障碍。
44、性的障碍。1 1上颌神经阻滞上颌神经阻滞定位：多取侧入定位：多取侧入法法,仰卧位头偏仰卧位头偏向健侧，进针点向健侧，进针点在下颌切迹下，在下颌切迹下，近髁突前缘处。近髁突前缘处。嘱患者张口可嘱患者张口可清楚触及髁状突。清楚触及髁状突。操作方法操作方法用用7 7号长针自进号长针自进针点垂直进进针点垂直进进334cm4cm抵翼突外板，抵翼突外板，测量针深后退至测量针深后退至皮下使针尖朝同皮下使针尖朝同侧瞳孔方向缓慢侧瞳孔方向缓慢进针，滑过翼突进针，滑过翼突外板进针约外板进针约5mm5mm即达翼腭窝而出即达翼腭窝而出现激惹性疼痛。现激惹性疼痛。六)、腰交感神经节阻滞 1 解剖 位于腰椎体前外侧，每侧
45、4 个，通过 节间支 连接成干，在腰椎前方沿腰大肌内侧与脊柱之间下行盆腔。L1-4交感节主要司理下肢，同时有腹主动脉支与腹腔上交交通支。七）七）枕大枕大 小神经阻滞小神经阻滞 解剖：解剖：枕大枕大:由由C2C2脊神经脊神经后支主支和后支主支和C3C3脊神经后支的小脊神经后支的小部分支组成，在上项线水平、部分支组成，在上项线水平、胸锁乳突肌及斜方肌之间穿出胸锁乳突肌及斜方肌之间穿出深筋膜，分布枕后中份皮肤。深筋膜，分布枕后中份皮肤。定位：定位：枕骨外粗隆与乳突连枕骨外粗隆与乳突连线的中点（相当于风池穴处）线的中点（相当于风池穴处）十二）腰椎旁神经阻滞解剖：L15共对脊神经构成，出椎间孔后分为前后
46、支。前支L14与T12组成腰丛。后支配下腰部皮肤与肌肉。操作方法 体位：定位：对应椎体棘突旁4cm，直入针，抵椎板后稍向外侧针端点于横突与椎弓根移行处。二十一）蛛网膜下腔神经阻滞二十一）蛛网膜下腔神经阻滞主要用于神经破坏主要用于神经破坏操作方法操作方法重比重：患侧在下的半仰卧位，重比重：患侧在下的半仰卧位，710%710%酚酚 甘油，注药后保持体位甘油，注药后保持体位3030分钟。分钟。轻比重：患侧在下的半俯仰卧位，纯乙醇轻比重：患侧在下的半俯仰卧位，纯乙醇 0.25ml0.25ml。适应症：癌性疼痛及带状疱疹后神经痛。适应症：癌性疼痛及带状疱疹后神经痛。并发症：血压降低，神经根损伤，尿潴留，并发症：血压降低，神经根损伤，尿潴留，大小便失禁，运动障碍。大小便失禁，运动障碍。
