1、病人的管道护理病人的管道护理 序言序言 1.管道分类管道分类 2.护理要点护理要点 3.注意事项注意事项 主主 要要 内内 容容 每条管道均需保持固定、通畅、在位。记录引流液的量、颜色、性状。1.1 输入性管道输入性管道 1.2 排出性管道排出性管道 1.3 监测性管道监测性管道 1.4 综合性管道综合性管道 是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。如：静脉输液管道、氧气管、鼻饲管、内。如：静脉输液管道、氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。深静脉置管等。如：如：深静脉置管深静脉置管 由于它保留时间长、输液由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时
2、间内种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、）、中心静脉压（中心静脉压（CVP）监测、危重患者抢救等）监测、危重患者抢救等方面被广泛应用。方面被广泛应用。是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等体等,常作为治疗和判断预后的指标。如：胸腔常作为治疗和判断预后的指标。如：胸腔闭式引流管、胃肠减压管、留置尿管、各类外闭式引流管、胃肠减压管、留置尿管、各类外科手术引流管等。科手术引流管等。例如：例如：胸腔闭式引流
3、管胸腔闭式引流管可以引流胸膜腔内的积可以引流胸膜腔内的积气、积液、重建负压、促进肺复张气、积液、重建负压、促进肺复张；同时观察；同时观察引流液的量、性质和颜色可为临床诊断和治疗引流液的量、性质和颜色可为临床诊断和治疗提供依据。提供依据。是指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道。如：上腔静脉导管，有创动脉置管等。例如：上腔静脉导管上腔静脉导管不仅可快速补充液体，还可用来测量中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液和调节输液速度有重要的意义。是指具有输入性排出性和监测性功能，在特定情况下发挥特定的功能。例如：胃管胃管即可以作为鼻饲管为患者提供胃肠道营养，又可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，
4、减轻病人的腹痛腹胀等不适；同时监测胃液的颜色量性状可为临床诊断和治疗提供依据。梳理通道，合理放置 妥善固定，防止脱落 明确标识，严防差错 严密观察，及时处理 科学指导，谨防意外 根据各管道的走向，顺势放置，保证各管道不打折、不弯曲、不互相缠绕，保持管道通畅，避免逆流。将导管分为无菌性和有菌性两类。a.无菌性导管包括各类动静脉置管等输入性管道 b.有菌性导管包括各类引流管、导尿管等排出性管道 两类导管一定要保持一定的距离，不可捆绑在一起固定，避免有菌性导管中的血渍等污物污染无菌性导管。各类留置管道都具有其重要的意义，要严防脱出或误拔，妥当固定就显得尤为重要。各类导管都要留有足够的长度，便于病人翻
5、身、拍背和接受治疗，翻身前后均应放置好管道。同时对容易脱落的导管如气管插管、留置胃管等，要胶布固定后做好标记，并注意观察。当病人携带的管道繁多时，会造成护理观察不便，引起护理差错，因此要对各个管道明确表识。盆腹腔引流，头颅引流，应明确标识各引流管的引流部位。对各个静脉通道应用可分为普通补液通路输血通路和特殊用药通路（静脉滴注升压药扩血管药等）。而输血通路和特殊用药通路是严禁静脉推药的。护士要严密观察各管道是否扭曲移位堵塞脱落受压；管道有无松离有无液体外渗；有无被分泌物污染。及时观察记录引流液的颜色量性状发现问题及时通知医生并配合处理。科学指导，谨防意外 在临床护理工作中，对每位患者都应做好疾病
6、健康教育，尤其是带管患者，护理人员要向患者及家属耐心解释各种引流管的目的、重要性、妥善保护的方法及注意事项，以防自行拔管、脱管、扭曲、折叠等而影响引流效果。在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。侵入性管道处的敷料应每日更换次。严密检查各引流管衔接处，以免漏气和脱出，观察局部皮肤的变化以及有无液体外渗。有效的防治各种留置导管可能引起的不良反应及并发症，并积极预防与处理。严格统计并记录出入水量。如需负压引流者，应调整好所需负压压力，并保持有效的负压状态。胸腔闭式引流管的护理胸腔闭式引流管的护理 目的目的：排除胸腔内液体，气体，恢复和保排除胸腔内液体，气体，恢复和保 持胸膜腔负压，维持膈的正常位置
7、，促持胸膜腔负压，维持膈的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀，防止感染使术侧肺迅速膨胀，防止感染。方法方法：气胸一般选在锁骨中线第二肋间或：气胸一般选在锁骨中线第二肋间或腋中线第三肋间；胸腔积液一般选在腋腋中线第三肋间；胸腔积液一般选在腋中线或腋后线之间的第中线或腋后线之间的第6-8肋间插管引流，肋间插管引流，用质地较硬，管径为用质地较硬，管径为1.52cm的胶或橡的胶或橡皮管。不易折叠堵塞，利于通畅引流。皮管。不易折叠堵塞，利于通畅引流。胶管置于胸膜腔内胶管置于胸膜腔内45cm。连接装置：连接装置：水封瓶上的短管作为空气通路，长管置水封瓶上的短管作为空气通路，长管置于于液面下液面下34cm。注意：
8、注意：1、如长管置于液面太多，病人需加入压力如长管置于液面太多，病人需加入压力才能将胸膜腔内气体或液体排出才能将胸膜腔内气体或液体排出。、2 2、在插管、引流排气和伤口护理时，要严、在插管、引流排气和伤口护理时，要严格执行无菌操作，引流瓶上的排气管外端格执行无菌操作，引流瓶上的排气管外端应用应用1-21-2层纱布包扎好，避免空气中尘埃或层纱布包扎好，避免空气中尘埃或污物进入引流瓶内。污物进入引流瓶内。固定：固定：引流管的长度约引流管的长度约100cm，引流管不能，引流管不能垂下绕圈，（阻碍引流垂下绕圈，（阻碍引流造成回流压）造成回流压）引流瓶放置应低于胸腔引流口平面引流瓶放置应低于胸腔引流口平
9、面60cm以防瓶内液体逆流入胸膜腔，并妥善固以防瓶内液体逆流入胸膜腔，并妥善固定，以免意外踢倒。定，以免意外踢倒。注意事项：注意事项：搬运病人前搬运病人前，先用止血钳双重夹闭引流管，先用止血钳双重夹闭引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。在松开将引流瓶放在病床上以利搬运。在松开止血钳前止血钳前 需先把引流瓶放到低于胸腔需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。的位置。体位与活动：体位与活动：常用坐卧位，如果病人躺向常用坐卧位，如果病人躺向拆管侧，可在引流管两方垫以砂袋或折拆管侧，可在引流管两方垫以砂袋或折叠的毛巾，以免压迫引流管，鼓励病人叠的毛巾，以免压迫引流管，鼓励病人经常深呼吸与咳嗽，以促进肺扩张，促
10、经常深呼吸与咳嗽，以促进肺扩张，促使胸腔内气体与液体的排出。使胸腔内气体与液体的排出。体位与活动：体位与活动：当病情稳定，可在床上或下当病情稳定，可在床上或下床活动，活动时病人应知道发生引流管脱床活动，活动时病人应知道发生引流管脱落或引流瓶打破等意外时的紧急处理方法：落或引流瓶打破等意外时的紧急处理方法：立即将胸侧引流管折曲，防止气体进入胸立即将胸侧引流管折曲，防止气体进入胸腔，或备止血钳夹住胸管。腔，或备止血钳夹住胸管。注意事项注意事项当引流管连接处脱落或引流瓶损坏时，立当引流管连接处脱落或引流瓶损坏时，立即双钳夹闭胸壁引流管并更换引流装置；即双钳夹闭胸壁引流管并更换引流装置；若引流管从胸腔
11、滑脱，立即用手捏闭伤口若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口并协助医师做进一步处理。闭伤口并协助医师做进一步处理。胸腔引流液的观察与记录：胸腔引流液的观察与记录：观察引流液颜色、量、性状。如出血已停止，观察引流液颜色、量、性状。如出血已停止，引出胸液多呈暗红色。引出胸液多呈暗红色。创伤后引流液较多，引流液呈鲜红色，伴有血创伤后引流液较多，引流液呈鲜红色，伴有血凝块，引流胸管温度高，考虑胸腔内有进行性凝块，引流胸管温度高，考虑胸腔内有进行性出血。应当及时通知医生，准备开胸手术。出血。应当及时通知医生，准备开胸手术。注意事项注
12、意事项 当当每小时引流液大于每小时引流液大于100150ml，应报告医生，应报告医生，连续连续3小时均大于此值，且血压低，应考虑活动小时均大于此值，且血压低，应考虑活动性出血。性出血。1.保持患者呼吸道通畅保持患者呼吸道通畅a.术后患者若血压平稳，指导患者取半坐卧术后患者若血压平稳，指导患者取半坐卧位，昏迷病人可抬高床头位，昏迷病人可抬高床头30-45；指导患指导患者有效咳嗽、深呼吸以便胸腔内气体或液者有效咳嗽、深呼吸以便胸腔内气体或液体的排出，促进肺扩张。体的排出，促进肺扩张。b.患者咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻患者咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时的疼痛。加强呼吸道管理，保持呼咳嗽
13、时的疼痛。加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧或雾化吸入。吸道通畅，必要时给予吸氧或雾化吸入。2.观察引流是否通畅观察引流是否通畅a.翻身活动时注意避免引流管折叠、扭曲、脱出，按时翻身活动时注意避免引流管折叠、扭曲、脱出，按时挤压胸腔闭式引流管，以保证引流管通畅。挤压胸腔闭式引流管，以保证引流管通畅。b.引流瓶应低于胸壁引流管平面引流瓶应低于胸壁引流管平面60100cm，维持引流，维持引流系统密闭，接头牢固固定。引流管内水柱随呼吸上下波系统密闭，接头牢固固定。引流管内水柱随呼吸上下波动，正常水柱高动，正常水柱高810cm,上下波动约上下波动约46cm。水柱波。水柱波动表示胸腔压力的高
14、低和引流是否通畅，应经常注意观动表示胸腔压力的高低和引流是否通畅，应经常注意观察。察。c.如水柱波动过大，提示可能存在肺不张；若无水柱波如水柱波动过大，提示可能存在肺不张；若无水柱波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张；若病人出现动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张；若病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞了引流管，应立即通知医生，采取紧急处理措施块阻塞了引流管，应立即通知医生，采取紧急处理措施。3.预防感染预防感染 a.坚持无菌操作，换瓶时用两把钳子夹闭引流坚持无菌操作，换瓶时用两把钳子夹闭引流管，使其密闭。拔出接管时要
15、用消毒纱布包管，使其密闭。拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、连接管及引流瓶清洁。好，保持引流管、连接管及引流瓶清洁。b.更换引流瓶时，放无菌生理盐水更换引流瓶时，放无菌生理盐水500ml，并做，并做好液面标记。包括更换时间和更换人签名。好液面标记。包括更换时间和更换人签名。4.拔管指征拔管指征 胸腔闭式引流术后胸腔闭式引流术后48-72小时，观察小时，观察引流液少于引流液少于50ml，脓液少于，脓液少于10ml，无气，无气体溢出，胸部体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。若管道意外脱出，应立即
16、有油沙封若管道意外脱出，应立即有油沙封闭胸腔穿刺点，通知医生。闭胸腔穿刺点，通知医生。5.拔管时的注意事项：拔管时的注意事项：安排病人坐在床缘或躺向健侧嘱病人深吸安排病人坐在床缘或躺向健侧嘱病人深吸一口气后屏气拔管。迅速以凡士林纱布覆一口气后屏气拔管。迅速以凡士林纱布覆 盖，再盖上纱布，胶布固定。对于引流管盖，再盖上纱布，胶布固定。对于引流管放置时间长，放置粗引流管者，拔管后最放置时间长，放置粗引流管者，拔管后最初几小时观察病人有无胸闷、呼吸困难，初几小时观察病人有无胸闷、呼吸困难，引流管处有无引流管处有无渗渗液，漏气，管口周围有无液，漏气，管口周围有无皮下气肿等，必要时给予处理。皮下气肿等，
17、必要时给予处理。拔管后管口敷料一般三天才更换，如渗液多拔管后管口敷料一般三天才更换，如渗液多时告知胸科医生。时告知胸科医生。6.拔管后注意事项拔管后注意事项 a.拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等症状，若出现异常及时通知医生配合紧急处理。若出现异常及时通知医生配合紧急处理。b.拔管后不要让患者马上下床活动，以免空拔管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸气胸。导尿管，是以天然橡胶、硅橡胶或聚氯乙导尿管，是以天然橡胶
18、、硅橡胶或聚氯乙烯（烯（PVC）制成的管路，可以经由尿道插）制成的管路，可以经由尿道插入膀胱以便引流尿液出来，导尿管插入膀入膀胱以便引流尿液出来，导尿管插入膀胱后，靠近导尿管头端有一个气囊固定导胱后，靠近导尿管头端有一个气囊固定导尿管留在膀胱内，而不易脱出，且引流管尿管留在膀胱内，而不易脱出，且引流管连接尿袋收集尿液。连接尿袋收集尿液。目的：目的：1、为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。、为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。2、协助临床诊断及判断病情。如留取未受污、协助临床诊断及判断病情。如留取未受污染的尿标本作细菌培养；测量膀胱容量、压力染的尿标本作细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿；
19、进行尿道或膀胱造影；精确记及检查残余尿；进行尿道或膀胱造影；精确记录休克等危重病人的尿量。录休克等危重病人的尿量。3、为膀胱肿瘤患者进行膀胱灌注化疗。、为膀胱肿瘤患者进行膀胱灌注化疗。4、腹腔、盆腔手术前留置尿管，以防术中损、腹腔、盆腔手术前留置尿管，以防术中损伤膀胱。伤膀胱。适应症：适应症：1、各种原因引起的排尿障碍、各种原因引起的排尿障碍 2、特定手术（腹腔、泌尿道、和妇科等手、特定手术（腹腔、泌尿道、和妇科等手术）术）3、需要记录单位时间尿量的、需要记录单位时间尿量的 1.行导尿术过程中，要严格执行无菌操作技术。行导尿术过程中，要严格执行无菌操作技术。插管时动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜，
20、插管时动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜，尿潴尿潴留留患者膀胱高度膨胀，患者膀胱高度膨胀，首次放尿不可超过首次放尿不可超过1000ml，以防腹压骤减引起虚脱及膀胱粘膜以防腹压骤减引起虚脱及膀胱粘膜急剧充血而引起血尿急剧充血而引起血尿.2.引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，防止引流管受压、扭曲而影响尿将尿管拉出，防止引流管受压、扭曲而影响尿液流出。发现引流不通畅时，应及时检查并调液流出。发现引流不通畅时，应及时检查并调整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。3.、每日训练膀胱反射功能，可采用间歇性、每日训练膀胱反
21、射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管每夹管方式。夹闭导尿管每34小时开放小时开放1次，次，使膀胱定时充盈和排空。使膀胱定时充盈和排空。4、观察尿液的颜色、量及性状，发现尿液、观察尿液的颜色、量及性状，发现尿液混浊、沉淀，有结晶时，应作膀胱冲洗，混浊、沉淀，有结晶时，应作膀胱冲洗，每周尿常规检查每周尿常规检查1次。次。5、每周更换集尿袋、每周更换集尿袋23次，长期留置尿管次，长期留置尿管者，视尿常规及尿者，视尿常规及尿PH值检验结果更换尿管，值检验结果更换尿管，一般一般24周更换一次，以保持引流系统的周更换一次，以保持引流系统的密闭性，减少污染。每周常规做一次尿常密闭性，减少污染。每周常规做
22、一次尿常规检查，如有尿路感染及时治疗。规检查，如有尿路感染及时治疗。6、倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿，、倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿，以防引起逆行感染以防引起逆行感染.7、每日清洗会阴，保持尿道口清洁。根、每日清洗会阴，保持尿道口清洁。根据病情，鼓励患者多饮水以利尿，达到据病情，鼓励患者多饮水以利尿，达到膀胱冲洗的目的，对昏迷、危重患者及膀胱冲洗的目的，对昏迷、危重患者及长期留置尿管者可酌情用长期留置尿管者可酌情用0.02呋喃西呋喃西林林500ml冲洗膀胱，以防泌尿系统的感冲洗膀胱，以防泌尿系统的感染。染。1、严格执行无菌操作：误插阴道或脱出立即、严格执行无菌操作：误插阴道或脱出立即更
23、换更换 2、控制尿潴留患者放尿速度和量：勿快，放、控制尿潴留患者放尿速度和量：勿快，放600800ml夹管夹管 3、观察记录尿颜色量性质、观察记录尿颜色量性质（1）正常：正常：15002000ml/24h 多尿多尿2500ml/24h 少尿少尿400ml/24h 无无50ml/24h（2）色）色：正常无色透明或淡黄色，异常：管：正常无色透明或淡黄色，异常：管型、血红蛋白尿、胆红素尿、乳糜尿型、血红蛋白尿、胆红素尿、乳糜尿（3）妥善固定尿管，保持管道通畅，）妥善固定尿管，保持管道通畅，堵塞时堵塞时及时检查并调整尿管位置及时检查并调整尿管位置，用呋喃西林反复，用呋喃西林反复冲洗必要时更换冲洗必要时
24、更换（4）预防泌尿道感染）预防泌尿道感染1.不必要每天行膀胱冲洗、需不必要每天行膀胱冲洗、需尿道口擦洗每日二次尿道口擦洗每日二次 2.病情稳定早拔管病情稳定早拔管 3.严格执行无菌操作严格执行无菌操作 每日更换尿袋每日更换尿袋 4.长期留管者长期留管者 每周更换导尿管一次每周更换导尿管一次 5.留管期间鼓励患者多饮水留管期间鼓励患者多饮水 （5）膀胱功能锻炼：）膀胱功能锻炼：每日夹管，每每日夹管，每34h松管一次松管一次（用脱水药例外）（用脱水药例外）（6）预防尿道出血、渗尿：插入过浅，部分气囊紧）预防尿道出血、渗尿：插入过浅，部分气囊紧贴后尿道易引起尿道出血，所以上尿管见尿再进贴后尿道易引起
25、尿道出血，所以上尿管见尿再进45cm后充气或注水然后将尿管向外轻拉至不动即可后充气或注水然后将尿管向外轻拉至不动即可；此时使气囊正好在尿道内口，可有效预防尿道出血此时使气囊正好在尿道内口，可有效预防尿道出血或渗尿。或渗尿。妥善固定，防止打折。保证胃管的通畅，定时冲洗抽吸胃液。a.定时冲洗，每小时一次，根据胃管的型号手术部位手术方式等选择注射器，用ml生理盐水冲洗胃管。b.根据胃液分泌的情况每小时抽吸一次。密切观察胃液的颜色量性状并做好记录。a.观察胃液的颜色性状：正常空腹胃液应为无色透明，如含有十二指肠反流的胆汁时，可呈黄色或草绿色；若为鲜红色，提示胃内有出血；若为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液
26、胃液出现颜色及性状的改变，应及时通知医生，给予相应的处理。b.准确记录胃液的量：若量过多，应及时通知医生，避免引起谁电解质紊乱。插有胃管或禁食的病人，口腔清洁尤为重要。鼓励病人刷牙漱口，生活不能自理或昏迷的病人给予口腔护理。u “”型引流管又称“”管，是指胆总管探查或切开处留置的“”形引流管，它一端通向肝管.一端通向十二指肠.另一端则由腹壁戳口穿出体外连接引流袋。胆道手术患者，无论是行胆总管切开探查，还是胆道成形或重建手术，在手术结束时，绝大多数要在胆总管内放一根“T”形橡皮管，其用途包括引流胆汁，减少胆道内压力，使胆总管缝合口顺利愈合，避免胆瘘等。“T”型管在胆道内起支撑作用，避免形成胆管狭
27、窄；“T”型管可作为检查和治疗胆管疾病的通道。u“T”型管引流适应于因胆道结石，胆道狭窄，肝门部胆管癌，胰头癌，壶腹部癌及十二指肠癌等疾病行胆道探查或行胆肠内引流术或者胰十二指肠术的患者。实施“T”型引流管护理时，可能发生引流管脱出、不能维持有效引流、“T”型管周围胆汁渗漏、胆道感染等并发症。一、引流管脱出【临床表现】：1、引流管脱出体外，引流液自放置引流管部位流出，周围皮肤侵渍。2、出现腹痛，腹胀，腹膜刺激征（腹肌紧张 压痛 反跳痛）发热。【预防措施】：1、加强术后护理，妥善固定及保护“T”管，尤其是对全麻术后尚未完全清醒的患者更要重视。2、长期携带”T”管的患者要嘱其要注意观察及保护皮肤固
28、定线.3、指导患者更换体位或下床活动时保护”T”管。4、腹部引流管标识清楚，切勿把“T”管当做腹腔引流管拔出。【处理措施】引流管脱出立即用凡士林沙发及无菌纱布按压置入口，并立即通知医师予以重置。二、不能维持有效引流【临床表现】：1、引流袋内无胆汁2、部分患者出现呕吐、腹胀.【预防措施】:1、注意观察胆汁颜色、量、性状并准确记录24小时引流量。2、保持引流管摆放有序,标识清楚.3、保持”T”管通畅,不定期挤压引流管,以防堵塞.对于胆汁较浓或泥沙样胆汁,应视病情用生理盐水冲洗”T”管.【处理措施】:1、仔细评估引流管是否扭曲、折叠、堵塞、及时解除引起引流不畅的原因.2、如引流不畅由堵塞引起,予以挤
29、压引流管或生理盐水冲洗,同时报告医师并处理.三、”T”管周围胆汁渗漏【临床表现】:、“”型管周围胆汁溢出。、“”型管周围皮肤有胆汁侵蚀。【预防措施】、注意评估引流管引流情况，保持“”管固定妥当和引流通畅。、定期消毒“”管周围皮肤，及时清除溢出的胆汁，避免侵蚀。四、胆道逆行感染【临床表现】：、患者诉腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胆汁颜色变浅、变稀、量多，甚至脓性胆汁。【预防措施】：、观察患者每天的胆汁引流量、胆汁颜色、每天消毒引流管周围皮肤，定去更换引流袋平卧时引流管低于腋中线；站立或活动时，引流管不高于腹部引流口平面，放置胆汁逆流、术后一周内勿高压冲洗引流管【处理措施】：、评估引流管位置是否恰当，及
30、时纠正引流管高于引流口平面的现象、发现管引流胆汁量多、胆汁颜色较浅或者脓性胆汁时及时通知医师处理v 脑室引流示经颅骨钻孔行脑室穿刺或在开颅手术中，将带有数个侧孔的引流管前端置于脑室内将脑脊液引流出体外以降低颅内压、清除脑室积血、保持脑脊液循环通畅的方法v脑室引流常用于抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压危急状况，如枕骨大孔疝脑室内手术后安放引流管以引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症及蛛网膜粘连，术后早期还可以起到调节颅内压的作用v脑室引流管护理技术操作可能发生引流管脱出脑室出血颅内感染等并发症。一、引流管脱出一、引流管脱出【临床表现】：引流管内液柱无波动或无液体流出引流液自放置引流管部位渗出可出现颅
31、内压增高的症状，如头痛、呕吐、甚至瞳孔、意识状态的改变【预防措施】：操作前告知患者并进行心理护理向患者说明更换的目的、可能出现的并发症及注意事项，消除紧张心理，取得患者的配合躁动患者给予适当约束及镇静嘱患者取平卧位，固定头部不摆动操作规范、轻柔。【处理措施】：.如引流管部分脱出、侧孔外漏有液体流出时，立即用无菌纱布吸收渗液，并立即通知医师，协助医生换药拔管，取引流管尖端送细菌培养。.如引流管完全脱出，检查残端是否完整，检查伤口有无裂口并协助医生换药清创。.根据患者情况重新置管。二、脑室出血【临床表现】：引流液突然变成鲜红色，外流速度加快、引流量增多或可见脑室出现新高密度灶、脑室变形扩大【预防措
32、施】：更换引流装之前将引流管夹闭，后调整引流瓶（袋）入口处高于侧脑室角 ，妥善固定后开放引流开放引流早期注意引流速度，避免引流过快三、颅内感染【临床表现】：、心率增快、寒战、高热（体温多在以上甚至）。、颈项强直、脑膜刺激征阳性。、外周血白细胞计数增高，以中性粒细胞增高为主，脑脊液培养存在致病菌。【预防措施】、更换引流瓶（袋）时应严格无菌操作。、更换引流装置前将引流管夹闭，以免管内引流物逆流入脑室、接口更换引流装置时留取脑脊液标本送检【处理措施】：、严密观察脑脊液性状，如出现混浊、呈毛玻璃状或有絮状物时，提示可能发生颅内感染，理解报告医生、根据医嘱调整引流管高度，以引流出感染的脑脊液，平日黄染医
33、生采集脑脊液标本左细菌培养和药敏试验 管道护理是一项最基础的护理工作，要树立起每根管道都关系病人的生命的意识，切勿因小而不为。加强巡视，经常检查管道是否在位通畅等，观察引流的情况，做好记录，并把这项工作列为交接班的重点内容，严格床旁交接，使每根管道都发挥其应有的功能。护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习生及带教老师的综合素
34、质 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科
35、室护理质量带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长
36、补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施
37、、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、
38、解决 病人目前存在的 疑难护理问题经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位
