1、病例分享之甲状腺结病例分享之甲状腺结节诊治节诊治xt大纲大纲1.病例介绍及特点2.进一步诊治思路3.手术4.诊治体会2病例介绍病例介绍患者女性，37岁，汉族，因“健康体检发现甲状腺结节2个月”于本院。2个月前，患者健康查体时发现甲状腺结节（具体情况不详），患者无怕热、心慌、手抖、体重下降，无怕冷、嗜睡、淡漠，无声嘶、吞咽困难等不适，无甲状腺病史及阳性家族史。3病例介绍病例介绍体格检查：体格检查：脉搏脉搏 74 74 次次/min/min，血压，血压 112/76 mmHg 112/76 mmHg；颈部无疤痕，局部无血管曲张，无皮肤破溃；颈部无疤痕，局部无血管曲张，无皮肤破溃；甲状腺无明显肿大，
2、双侧甲状腺质中，未扪及明显肿块，颈甲状腺无明显肿大，双侧甲状腺质中，未扪及明显肿块，颈部淋巴结未扪及长大；部淋巴结未扪及长大；心肺及腹部查体阴性；心肺及腹部查体阴性；生理反射存在，病理征（生理反射存在，病理征（-）；）；4病例介绍病例介绍门诊查甲状腺功能（甲功）显示：促甲状腺激素（TSH）2.59 uIu/ml（参考值0.35-5.5uIu/ml，下同）游离甲状腺素（FT4）13.99 pmol/L（10.7-23.4）甲状腺球蛋白（Tg）10.07 ng/L（3.5-77）抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）2.5IU/ml（0-4）抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）0.59IU/ml（0-9）
3、5病例介绍病例介绍甲状腺彩超显示：甲状腺右侧叶前后径约甲状腺彩超显示：甲状腺右侧叶前后径约 1.2cm 1.2cm，上下径约，上下径约 4.6 cm4.6 cm，左右径约，左右径约 1.5 cm 1.5 cm，甲状腺实质回声均匀，右侧叶，甲状腺实质回声均匀，右侧叶中份查见大小约中份查见大小约 0.6 cm 0.6 cm 0.6 cm 0.6 cm 0.6 cm 0.6 cm 低回声结节，低回声结节，边界欠清楚，形态较规则，内部回声不均匀，可见数个点片边界欠清楚，形态较规则，内部回声不均匀，可见数个点片状强回声，周边可见点线状血流信号，内未见明显血流信号。状强回声，周边可见点线状血流信号，内未见
4、明显血流信号。左侧叶及峡部未见明显异常。左侧叶及峡部未见明显异常。诊断提示：甲状腺右侧叶实性占位伴钙化诊断提示：甲状腺右侧叶实性占位伴钙化(TI-RADS 4b(TI-RADS 4b级级)。甲状腺显像（甲状腺显像（99mTc04 5mCi99mTc04 5mCi）未见异常。）未见异常。6病例特点病例特点该患者甲状腺结节为查体时意外发现，也称甲状腺意外或偶发结节；无甲亢或甲减相关表现，亦无结节压迫症状，无甲状腺病史及阳性家族史；在进行甲状腺触诊时并未触及结节；查甲状腺功能、Tg、TgAb 及TPOAb 结果正常；甲状腺彩超发现结节的直径虽然 1 cm但边界欠清楚，伴数个点片状钙化，其他无特别发现
5、，甲状腺显像正常。7进一步诊治思路进一步诊治思路依据：该患者实验室检查中甲功和依据：该患者实验室检查中甲功和 Tg Tg、TgAb TgAb 及及 TPOAb TPOAb 结果正常，彩超结果显示结节直径为结果正常，彩超结果显示结节直径为 0.6 0.6 cmcm0.6 cm0.6 cm0.6 cm0.6 cm并伴有恶性倾向（内部回声不并伴有恶性倾向（内部回声不均匀，且边界欠清楚均匀，且边界欠清楚,可见数个点片状强回声即钙化）。可见数个点片状强回声即钙化）。建议：行建议：行 UCFNAB UCFNAB。8进一步诊治思路进一步诊治思路该患者未行该患者未行 UGFNAB UGFNAB：结合彩超建议手
6、术治疗，术中病：结合彩超建议手术治疗，术中病理确定良恶性；理确定良恶性；若行若行UGFNABUGFNAB：1.1.病理未明确指出该结节是否为恶性，建议行免疫细病理未明确指出该结节是否为恶性，建议行免疫细胞化学及胞化学及 BRAF BRAF、RET/PCT RET/PCT 基因检测。基因检测。2.2.病理明确指出该结节是否为恶性，进一步确定手术病理明确指出该结节是否为恶性，进一步确定手术治疗。治疗。9进一步诊治思路进一步诊治思路患者有手术指征，排除手术禁忌，完善术前准备（训练体位），在全麻下拟行“甲状腺肿物切除”术。10手术手术手术中可能的损伤：喉返神经损伤甲状旁腺损伤皮神经损伤交感神经损伤.1
7、1手术手术术中见：甲状腺右叶中份有一大小约 0.6 cmx0.8 cm 包块，质中，边界清楚，包膜完整，剖开后可见：结节包膜较厚伴钙化，结节内部呈黄白色鱼肉样改变及部份钙化。甲状腺左叶未见结节。右侧中央区及气管前未见明显肿大淋巴结。12手术手术术中冰冻病理结果示：气管前淋巴结未见确切肿瘤，甲状腺右叶查见乳头状癌。患者明确诊断为甲状腺右叶乳头癌，行“甲状腺右叶+峡部切除+右侧中央区淋巴结清扫”术。术后石蜡切片诊断：甲状腺右叶及峡部乳头状癌，未侵及包膜，淋巴结 4 枚，未见癌。13出院出院患者术后病情平稳，恢复良好，发音正常，1周后出院。出院诊断为：甲状腺右叶微小乳头状癌(T1NOMO)。患者保持
8、随访。术后给予“优甲乐 50 g qd”替代治疗。14诊治体会诊治体会1甲状腺结节是常见的内分泌代谢疾病随着超声技术的不断进步，甲状腺结节的检出率不断升高。各地报道有所差异，一般人群中通过触诊的检出率为 3%-7%，借助高分辨率超声的检出率可高达 20%-76%甲状腺结节多见于老人、女性、生活在碘缺乏地区的人以及有过放射性暴露的人中。15诊治体会诊治体会2.甲状腺结节多数为意外结节。多数甲状腺结节无明显临床症状，多为偶然发现颈部包块或健康查体时经触诊或超声检查发现。结节的组织学特点往往和临床表现无明显关联性，若甲状腺结节合并甲亢或甲减时可表现出相应的临床症状，因甲状腺结节而引起颈部压迫、声嘶及吞咽困难等症状现已少见。16诊治体会诊治体会3对于甲状腺结节良恶性的判定是诊治的关键。甲状腺结节中有 5%-15%为恶性，良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的核心问题。详细的病史采集及查体、高分辨率超声、相关实验室检查均对结节的良恶性的判断有提示作用，而 病理检查，UGFNAB 细胞学、分子标记物或基因学检查对于最终的诊断起决定作用。1718
