1、病例讨论及急性肾损伤的指南学习病例讨论及急性肾损伤的指南学习2 患者，男性，患者，男性，44岁，因车祸于岁，因车祸于2011-2-14院外行院外行“全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”，手，手术顺利，术顺利，2-25查查 50.3。3-3取出原手术中放置的下腔静取出原手术中放置的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。3月月15日日开始腹泻开始腹泻3日，日，4-5次次/日，予抗感染治疗。日，予抗感染治疗。3-22查查 373.6，尿蛋白，尿蛋白2+，镜检红细胞，镜检红细胞3。3-28查查 602，病程，病程
2、中无少尿，于中无少尿，于4-1开始进行治疗，开始进行治疗，4-24收入我院。既往收入我院。既往无高血压、糖尿病史。无高血压、糖尿病史。3查体：无明显异常。查体：无明显异常。化验检查：血常规中嗜酸细胞化验检查：血常规中嗜酸细胞 0.09109，（2+），），镜检红细胞镜检红细胞3，453，10.7，24h尿蛋白尿蛋白定量：定量：944。肝功能、血脂、电解质、免。肝功能、血脂、电解质、免疫学指标均正常。疫学指标均正常。双肾双肾B超：双肾形态正常，右肾超：双肾形态正常，右肾 11046，左肾，左肾 11258。34v根据临床表现和实验室检查结果，的诊断根据临床表现和实验室检查结果，的诊断是否成立？是
3、否成立？vA.是是vB.否否45急性肾功能损伤的命名历程急性肾功能损伤的命名历程2012 关于的定义关于的定义 2003 25%48h 2002 40 (14.3)2.0 (177).a 1 (88.4)2002 2000 1%.1999 a 1.8 3 25 ,2000 2002 2000 24 1999 2 1.5 8v2004年提出重新命名年提出重新命名v急性肾衰竭（急性肾衰竭（，），）v v急性肾损伤（急性肾损伤（，），）v“衰竭（）衰竭（）”“损伤（）损伤（）”v有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入肾有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入肾衰竭阶段衰竭阶段
4、v意义意义v更贴切地反映疾病的基本性质更贴切地反映疾病的基本性质v对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 2012 较基线值较基线值50GFR25尿量尿量50尿量尿量300%或或4.0mg/dl急性急性 0.5mg/dlGFR25尿量尿量4周周终末期肾病终末期肾病3个月个月GFR标准标准（Scr）尿量标准尿量标准FailureLossESKD高敏感性高敏感性高特异性高特异性2004年年AKI分级的分级的RIFLE标准标准1期期2期期3期期标准标准尿量标准尿量标准0.3较基线值较基线值50尿量尿量0.56200300%尿量尿量300%或或4.0尿量尿量0.3
5、24或无尿或无尿12提出以提出以48 h内变化为依据，增加内变化为依据，增加 l期升高期升高 0.3的标准；的标准；规定患者进行肾脏替代治疗，无规定患者进行肾脏替代治疗，无论其或尿量的水平高低，均诊断论其或尿量的水平高低，均诊断为肾衰竭为肾衰竭2005年关于分期标准年关于分期标准10 2012年，肾脏病全球预后改善组织（年，肾脏病全球预后改善组织（:，），）基于大量的研究数据，制定了临床实践指南，对基于大量的研究数据，制定了临床实践指南，对的定义和分期作了部分补充。的定义和分期作了部分补充。定义：定义：48 h内血肌酐升高绝对值内血肌酐升高绝对值26.5 L(0.3)；或肌酐较前升高；或肌酐较
6、前升高50(增加至增加至1.5倍倍)，且明，且明确或经推断其发生在之前确或经推断其发生在之前7天之内；或持续天之内；或持续6h尿量尿量0.5 h。2012年关于的定义年关于的定义11v根据临床表现和实验室检查结果，的诊断根据临床表现和实验室检查结果，的诊断是否成立？是否成立？vA.是是vB.否否1112 该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，无该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，无近一周内基线，参考近一周内基线，参考2-2550.3，3-22373.6，肾，肾小球滤过率短期内迅速下降，进入，双肾无萎缩，因此小球滤过率短期内迅速下降，进入，双肾无萎缩，因此的诊断可以成立。的诊断可以
7、成立。1213v该患者属哪一期？该患者属哪一期？vA.1期期vB.2期期vC.3期期13142012年关于的分级诊断标准年关于的分级诊断标准1期期增加增加26.5；或增至基线值的或增至基线值的1.51.9倍倍0.5(h)，612 h2期期增至基线值的增至基线值的2.02.9倍倍12 h3期期增至基线值的增至基线值的3.0倍以上；倍以上；或绝对值或绝对值354；或开始肾脏替代治疗（）；或开始肾脏替代治疗（）；或或18岁的患者，下降至岁的患者，下降至35(1.73m2)24 h；或无尿，或无尿，12 h151516诊断指标问题诊断指标问题v血清肌酐（）血清肌酐（）v受年龄、性别和种族以及自身肌肉、
8、食物等受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物等影响影响v 48小时可能并无明显变化且肌酐的变化与微小时可能并无明显变化且肌酐的变化与微小的变化无关联小的变化无关联v可代偿、可代偿、50%肾功能丧失才明显上升肾功能丧失才明显上升v需确定基础肌酐水平，临床实际中存在困难需确定基础肌酐水平，临床实际中存在困难v不能识别急性肾损伤中损伤部位不能识别急性肾损伤中损伤部位17诊断指标问题诊断指标问题v尿量尿量v进水量进水量v饮食：茶、咖啡、酒饮食：茶、咖啡、酒v尿路是否通畅尿路是否通畅v药物影响（利尿剂）药物影响（利尿剂）v不显性丢失（气温、体温）不显性丢失（气温、体温）v非少尿型非少尿型1819v早于增高
9、早于增高v判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质）判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质）v监测干预或治疗的效果监测干预或治疗的效果v预测是否需要透析、病死率及预后预测是否需要透析、病死率及预后v体液中稳定存在、易检测（血和尿液）体液中稳定存在、易检测（血和尿液）v肾脏特异合成（损伤部位产生）肾脏特异合成（损伤部位产生）诊断的理想标志物诊断的理想标志物20诊断新的生物标志物诊断新的生物标志物v半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(C)v肾损伤分子肾损伤分子1（1）v中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（）v白细胞介素白细胞介素18（18）v钠氢交换子钠氢交
10、换子3（3）、乙酰）、乙酰-氨基葡萄糖苷酶（）、氨基葡萄糖苷酶（）、基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶9（9）等）等21 C有核细胞以有核细胞以恒定恒定的速率产生并释放的速率产生并释放入血，不需按照年龄、性别、种族入血，不需按照年龄、性别、种族或肌肉量校正其生成率或肌肉量校正其生成率自由地在肾小球滤过，并在肾小管自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢，肾脏是唯一清除器重吸收和代谢，肾脏是唯一清除器官，属官，属肾功能肾功能检测标志物检测标志物比比Scr升高早升高早受外界因素影响小受外界因素影响小没有明确的诊断标准没有明确的诊断标准22肾损伤分子肾损伤分子1（1）肾小管上皮细胞膜上肾小管上皮细胞膜上
11、1型跨膜糖蛋型跨膜糖蛋白，主要表达于肾脏白，主要表达于肾脏近端小管近端小管上上皮细胞皮细胞上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱导上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱导KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙处发在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使生断裂，使胞外片段释放在尿液胞外片段释放在尿液肾毒素或缺血肾毒素或缺血12h即可升高即可升高具有较好的组织分布特异性具有较好的组织分布特异性不受不受CKD和尿路感染影响和尿路感染影响23中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（）结合在明胶酶上的结合在明胶酶上的25KD蛋白质，受蛋白质，受损的肾小管表达明显增高损的肾小管表达明显增高损伤肾小管损
12、伤肾小管NGAL表达增高，分泌表达增高，分泌入血液和尿液，可通过血液或尿液入血液和尿液，可通过血液或尿液检测检测升高早、幅度大升高早、幅度大可区分可区分AKI病因病因易受疾病干扰易受疾病干扰24白细胞介素白细胞介素18（18）属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿患者尿中患者尿中18比肾前性氮质血症、尿路感染、比肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人升高显慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人升高显著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升高高特异性高，假阳性少特异性高，假阳性少灵敏度低，但可作为
13、预测严重程度及病死率独灵敏度低，但可作为预测严重程度及病死率独立指标立指标25v3 存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段细存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段细胞，健康人的尿中检测不到。研究提示胞，健康人的尿中检测不到。研究提示尿尿3浓度可以用来区分肾小管坏死与肾前浓度可以用来区分肾小管坏死与肾前性氮质血症及其他原因所致的肾衰竭，性氮质血症及其他原因所致的肾衰竭，但检测复杂，各类的但检测复杂，各类的3阈值不清阈值不清v 主要分布于近端小管，尿升高可见于多主要分布于近端小管，尿升高可见于多种种，其分泌增加预示着刷状缘损伤，其分泌增加预示着刷状缘损伤v其它其它 肝脂肪酸结合蛋白、角质化细胞衍肝脂肪酸结合蛋
14、白、角质化细胞衍生趋化因子生趋化因子(）、富半胱氨酸蛋白）、富半胱氨酸蛋白61、热、热休克蛋白（休克蛋白（72)等，研究提示是某类病因等，研究提示是某类病因所致的诊断指标所致的诊断指标26标志物的临床应用标志物的临床应用病因复杂，病变多样，标志物影响因素多，目病因复杂，病变多样，标志物影响因素多，目前研究多为单中心、同质性研究，尚无任何一前研究多为单中心、同质性研究，尚无任何一种生物标志物能确切诊断种生物标志物能确切诊断针对不同病因，不同病变确立诊断标志物或联针对不同病因，不同病变确立诊断标志物或联合多种标志物进行诊断可能更为可行合多种标志物进行诊断可能更为可行新型生物标志物需大型临床研究来验
15、证新型生物标志物需大型临床研究来验证目前诊断仍以和尿量变化为依据，将来新生物目前诊断仍以和尿量变化为依据，将来新生物学标志物是否可用于的定义和分期？学标志物是否可用于的定义和分期？27v该患者病因可能是什么？该患者病因可能是什么？vA.肾前性肾前性vB.肾性肾性vC.肾后性肾后性27肾前性肾前性1.血管内容量减少血管内容量减少:细胞外液丢失细胞外液丢失,细胞外液滞留细胞外液滞留2.心输出量减少心输出量减少:心功能不全心功能不全 3.外周血管扩张外周血管扩张:降压药降压药,脓毒症脓毒症4.肾血管严重收缩肾血管严重收缩:脓毒症脓毒症,药物药物,肝肾综合征肝肾综合征5.肾动脉机械闭锁肾动脉机械闭锁:
16、血栓血栓,栓塞栓塞,创伤创伤肾性肾性1.肾血管性疾病肾血管性疾病:血管炎血管炎,恶性高血压恶性高血压,硬皮病硬皮病,肾动脉机械闭塞肾动脉机械闭塞,肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成2.肾小球肾炎肾小球肾炎:感染后、膜增生性、急进性肾炎感染后、膜增生性、急进性肾炎3.间质性肾炎间质性肾炎:药物药物,高钙血症高钙血症4.感染感染:脓毒症或全身抗炎反应综合征脓毒症或全身抗炎反应综合征,特殊病因特殊病因,特定器官受累特定器官受累5.浸润浸润:结节病结节病,淋巴瘤淋巴瘤,白血病白血病6.结缔组织病结缔组织病7.肾小管坏死肾小管坏死:肾缺血肾缺血,肾毒素肾毒素,色素毒素色素毒素8.肾小管内肾小管内:结晶沉积结晶
17、沉积,甲氨喋呤甲氨喋呤,无环鸟苷无环鸟苷,氨苯喋啶氨苯喋啶,磺胺类磺胺类,茚地那韦茚地那韦,泰诺福韦移植泰诺福韦移植排斥反应排斥反应,蛋白沉积蛋白沉积肾后性肾后性1.肾外肾外:输尿管输尿管/盆腔盆腔,内在或外在的阻塞内在或外在的阻塞2.膀胱膀胱:前列腺增生前列腺增生/恶性肿瘤恶性肿瘤,结石结石,血块血块,肿瘤肿瘤,神经性神经性,药物药物3.尿道尿道:狭窄狭窄,包茎包茎2829 患者存在的危险因素：患者存在的危险因素：肾前性：创伤、手术、腹泻、感染肾前性：创伤、手术、腹泻、感染肾性：抗生素、造影剂、感染肾性：抗生素、造影剂、感染肾后性：无肾后性：无 病因尚不能明确病因尚不能明确2930v该患者有
18、无肾活检指征？该患者有无肾活检指征？vA.有有vB.无无3031v该患者病因临床无法明确，有肾活检指征该患者病因临床无法明确，有肾活检指征3132 该患者进行了肾穿刺检查。该患者进行了肾穿刺检查。最后根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结最后根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤果，患者明确诊断为急性肾损伤 3期，急性间质性期，急性间质性肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（1/9）。）。3233 根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤患者明确诊断为急性肾损伤3期，急性间质性
19、肾炎，期，急性间质性肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（系膜增殖性肾炎伴新月体形成（1/9），药物治疗方），药物治疗方面应采取何种方案？面应采取何种方案？A.不应用药物，继续观察不应用药物，继续观察B.大量补液，应用利尿剂大量补液，应用利尿剂C.应用糖皮质激素治疗应用糖皮质激素治疗3334预防和治疗预防和治疗v一级预防：存在发生风险，预防的发生一级预防：存在发生风险，预防的发生 老年人老年人糖尿病糖尿病慢性肾脏病慢性肾脏病心衰心衰肝衰肝衰低白蛋白血症低白蛋白血症动脉血管疾病动脉血管疾病基础情况基础情况脓毒血症脓毒血症低血压低血压/休克休克容量减少容量减少心脏血管手术心脏血管手术器官移植器官移植高
20、危环境高危环境造影剂造影剂抗生素抗生素化疗药物化疗药物药物影响药物影响35预防和治疗预防和治疗v二级预防：减轻初次损伤，防止再次损伤二级预防：减轻初次损伤，防止再次损伤v维持最适当的血压（维持最适当的血压（8565)v心输出量心输出量v液体疗法液体疗法v不建议使用改善肾血流的药物不建议使用改善肾血流的药物v调节肾脏代谢，降低再次肾损伤调节肾脏代谢，降低再次肾损伤v调节应激反应，改善肾功能调节应激反应，改善肾功能v内皮保护内皮保护36指南关于预防和治疗指南关于预防和治疗对存在风险或已发生患者，没有失血性休克的证据时，建议对存在风险或已发生患者，没有失血性休克的证据时，建议使用等张溶液而不是胶体作
21、为扩张血管内容量的起始治疗使用等张溶液而不是胶体作为扩张血管内容量的起始治疗 对存在风险或已发生的血管源性休克患者，推荐补液同时联对存在风险或已发生的血管源性休克患者，推荐补液同时联合升血压药物合升血压药物对于高危患者，推荐使用等渗或低渗碘对比剂，应用等张氯对于高危患者，推荐使用等渗或低渗碘对比剂，应用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量；不要使用茶碱或非化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量；不要使用茶碱或非诺多泮预防，建议联合口服与静脉输注等张晶体溶液来预防诺多泮预防，建议联合口服与静脉输注等张晶体溶液来预防37指南关于预防和治疗指南关于预防和治疗推荐或建议不使用利尿剂、低剂量多巴胺、非推
22、荐或建议不使用利尿剂、低剂量多巴胺、非诺多泮、心房钠尿肽和重组人胰岛素生长因子诺多泮、心房钠尿肽和重组人胰岛素生长因子预防或治疗预防或治疗建议不使用氨基糖苷类药物和传统制剂的二性建议不使用氨基糖苷类药物和传统制剂的二性霉素霉素B治疗感染治疗感染381利尿剂不应常规用于的预防和治疗，除非存在容量过多利尿剂不应常规用于的预防和治疗，除非存在容量过多的情况。的情况。2不推荐使用低剂量多巴胺、非诺多泮、心钠肽、不推荐使用低剂量多巴胺、非诺多泮、心钠肽、1治疗。治疗。3避免使用氨基糖甙类、传统制剂的二性霉素避免使用氨基糖甙类、传统制剂的二性霉素B等肾毒性药等肾毒性药物。物。4治疗药物剂量必须适应时药代动
23、力学的改变。治疗药物剂量必须适应时药代动力学的改变。5急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致的治疗，除急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致的治疗，除治疗外，需参照相关疾病诊疗规范。治疗外，需参照相关疾病诊疗规范。3839v考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成，考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成，给予糖皮质激素治疗给予糖皮质激素治疗v2011-5-6 甲强龙甲强龙 160，13dv2011-5-9 强的松强的松30，1，逐渐减量，半年后，逐渐减量，半年后停药停药3940v患者入院前已行治疗，入院后患者入院前已行治疗，入院后的模式如何选择？的模式如何选择？v继续？继续？v改为？改为？4041v 把
24、持续性和间断性作为病人治疗的补充手段把持续性和间断性作为病人治疗的补充手段v 对于血流动力学不稳定的病人，建议使用，而不是标对于血流动力学不稳定的病人，建议使用，而不是标准的间断准的间断 v对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或广泛脑水肿的病人，建议使用，而不是间断的广泛脑水肿的病人，建议使用，而不是间断的4142v考虑患者无容量过多，血流动力学尚稳定，仍给考虑患者无容量过多，血流动力学尚稳定，仍给予治疗予治疗4243模式的选择模式的选择v和相比，有很多优点，包括血流动力学稳和相比，有很多优点，包括血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎症介
25、质、利定、溶质清除率高、可清除炎症介质、利于营养支持等，因而在重症的治疗上往往于营养支持等，因而在重症的治疗上往往作为首选作为首选和相比，患者预后是否有和相比，患者预后是否有优势？优势？44模式的选择模式的选择 、各种透析模式的优缺点尚需进一步研究各种透析模式的优缺点尚需进一步研究v至今仍不能证明较更有益至今仍不能证明较更有益v近十年来发展的模式，采用多种血液净化技近十年来发展的模式，采用多种血液净化技术交替使用，术交替使用，将治疗时间延长，更缓慢地将治疗时间延长，更缓慢地清除容量和溶质等清除容量和溶质等45 研究组观察研究组观察17个中心个中心112例开始指征例开始指征:容量负荷过度容量负荷
26、过度 70代谢性酸中毒代谢性酸中毒 23 高钾血症高钾血症 9进行性氮质血症进行性氮质血症 34，6535无无1例为严重尿毒症例为严重尿毒症开始治疗的时机开始治疗的时机开始治疗的时机开始治疗的时机 临床常见的透析指征：临床常见的透析指征：液体负荷过度（肺水肿）液体负荷过度（肺水肿）高钾血症（血清钾高钾血症（血清钾6.5）代谢性酸中毒（血代谢性酸中毒（血7.15）伴有症状的严重低钠血症（血清钠伴有症状的严重低钠血症（血清钠120）尿毒症症状：心包炎、脑病尿毒症症状：心包炎、脑病高分解代谢（每日升高高分解代谢（每日升高30，2.0）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒等）清除毒素（乙二醇，水杨酸等
27、，毒物中毒等）47:患者开始治疗的时机患者开始治疗的时机u如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始。应紧急开始。u不要仅用和肌酐的阈值来决定是否开始，而不要仅用和肌酐的阈值来决定是否开始，而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过改善的疾病状态，以及实验室检查的变通过改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势化趋势48停止治疗的时机停止治疗的时机v 停止时机无统一标准停止时机无统一标准v近年研究表明，下列指标可能是停机因素近年研究表明，下列指标可能是停机因素v 尿素肌酐降低尿素肌酐降低 v 血流动力学稳定血
28、流动力学稳定v 电解质状态改善电解质状态改善v 尿量增加尿量增加49v内在的肾功能已恢复到足够满足患者的需要，或内在的肾功能已恢复到足够满足患者的需要，或者和治疗目标不再一致时，即当不再需要时，可者和治疗目标不再一致时，即当不再需要时，可停止治疗停止治疗v建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短的疗程或降低频率缩短的疗程或降低频率50的剂量的剂量v早期研究显示中、高等剂量（早期研究显示中、高等剂量（35 h）比低）比低剂量（剂量（20 h）的患者死亡率低，但后续研的患者死亡率低，但后续研究未能证实该结论究未能证实该结论增加剂量可改善生存率？增加剂
29、量可改善生存率？51临床存在的问题临床存在的问题 .2013;20(1):76-84 v危重患者开始的最佳适应症或最佳时机尚不清危重患者开始的最佳适应症或最佳时机尚不清楚楚v目前还没有证据表明单一模式与改善患者生存目前还没有证据表明单一模式与改善患者生存或肾功能恢复相关，持续模式（）对血流动力或肾功能恢复相关，持续模式（）对血流动力学不稳定的患者较适合学不稳定的患者较适合v增加剂量与促进患者的预后没有明确相关性增加剂量与促进患者的预后没有明确相关性车祸入院车祸入院手术手术取滤网及造影取滤网及造影腹泻腹泻血透血透激素治疗激素治疗停激素停激素停血透停血透+2+尿蛋白尿蛋白2011年2012年53小小 结结 v概念已逐渐取代概念已逐渐取代v在和在和 基础上提出了新的定义和分期标准基础上提出了新的定义和分期标准v需要寻找敏感性和特异性更好、能够预测疾病预后并具有病因需要寻找敏感性和特异性更好、能够预测疾病预后并具有病因特异性的生物学标志物特异性的生物学标志物v药物治疗尚无重大突破，治疗时应根据病情给予适合的药物及药物治疗尚无重大突破，治疗时应根据病情给予适合的药物及治疗，并进行密切随访治疗，并进行密切随访v的适宜时机、治疗模式及治疗剂量等问题仍需进一步研究的适宜时机、治疗模式及治疗剂量等问题仍需进一步研究54谢 谢！结结 语语
