1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历（一）病历（一）n44/M，入院日期：，入院日期：2011-7-21n主诉：喘息主诉：喘息2月，发热咳嗽月，发热咳嗽10天，咯血天，咯血4天天本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史现病史n患者患者2月前开始出现活动后喘息，未在意；月前开始出现活动后喘息，未在意；10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发热、多汗、右侧胸痛，热、多汗、右侧胸痛，Tmax 38，在当，在当地医院予以抗炎治疗无明显好转；地医院
2、予以抗炎治疗无明显好转；4天前出天前出现咳血痰，现咳血痰，3天前就诊于我院，急诊查血气天前就诊于我院，急诊查血气分析提示分析提示I型呼衰，胸部型呼衰，胸部CT提示双肺多发结提示双肺多发结节、团块，伴空洞、右中叶实变。节、团块，伴空洞、右中叶实变。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往史既往史n3年前被诊断为年前被诊断为“特发性血小板减少性特发性血小板减少性紫癜紫癜”，长期口服强的松治疗。，长期口服强的松治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体体 格格 检检 查查nT 4
3、0，P 130次次/分，分，RR 35次次/分，分，BP 90/60mmHg；n浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹软。软。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查n血气分析：血气分析：pH 7.447，pCO2 33mmHg，pO2 57.3mmHg；n血常规：血常规：10.21109/L，NE%87%，HGB 150g/L，PLT 4109/
4、L；n生化：生化：ALB 23.0g/L，Cr 70.1mol/L；nPCT 172ng/ml；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸部胸部CT（2011-7-18）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸部胸部CT（2011-7-18）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。插管后胸片（插管后胸片（2011-7-21）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n初步诊
5、断？初步诊断？n下一步处理？下一步处理？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入入 院院 诊诊 断断n重症肺炎重症肺炎 I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 感染性休克感染性休克 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 低蛋白血症低蛋白血症本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗治疗n机械通气机械通气n头胞哌酮舒巴坦（舒普深）头胞哌酮舒巴坦（舒普深）n替考拉宁（他格适）替考拉宁（他格适）n两性霉素两性霉素B脂质体（安浮特克）脂质体（安浮特克）n巴曲亭、止血定巴曲亭、止血定n甲强龙甲强龙
6、n保护胃粘膜保护胃粘膜n补液、升压补液、升压本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。化化 验验 回回 报报n痰培养：铜绿假单胞菌痰培养：铜绿假单胞菌n血血G试验：阳性（试验：阳性（77.01ng/ml）n血血GM试验：阳性（试验：阳性（4.7）n巨细胞病毒核酸检测：阳性巨细胞病毒核酸检测：阳性本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸胸 片片7-257-28本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。总总 结结n免疫抑制患者易患多重
7、感染和机会感染免疫抑制患者易患多重感染和机会感染n感染症状重，易出现感染性休克，死亡率感染症状重，易出现感染性休克，死亡率高高本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例（二）病例（二）n65/M，退休职员，入院日期，退休职员，入院日期2011-5-18；n主诉：发热、意识不清主诉：发热、意识不清2天。天。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史现病史n患者患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之天前无明显诱因出现神志不清，呼之不应，不应，Tmax 38，伴无尿、腹胀，无明，伴无
8、尿、腹胀，无明显咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考显咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑虑“肺炎肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗抗感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗2天，症状无明显好转，行气管插管后转入天，症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往史和个人史既往史和个人史n既往史：高血压病史既往史：高血压病史15年，平时年，平时“拜新同拜新同”降压治疗；降压治疗；8年前诊断为年前诊断为“慢性肾炎慢性肾炎”，予以利尿等治疗，予以利尿等治
9、疗，1年前进入尿毒症期，在年前进入尿毒症期，在当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。n个人史：吸烟个人史：吸烟30余年，每天余年，每天20-40支，支，1年年前戒烟。前戒烟。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体格检查体格检查nT 37.4，P 98次次/分，分，R 15次次/分，分，BP 147/76mmHg，Wt 40kg，Ht 168cm；n体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；迟
10、钝；n胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；n心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，双下肢水肿；双下肢水肿；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查n血气分析（文丘里血气分析（文丘里FiO2 0.4）：）：pH7.237，pO2 73.3mmHg，pCO2 51.8mmHg；n血常规：血常规：WBC 10.12109/L，NE%89.7%，HGB 104g/L，PLT 182109
11、/L；n生化：生化：Cr 919.1mol/l，BUN 36.56mmol/l，K+6.2mmol/l；n胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液；胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液；n头颅头颅CT提示老年性脑改变；提示老年性脑改变；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸片胸片5-18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。初步诊断初步诊断n重症肺炎重症肺炎 II型呼吸衰竭型呼吸衰竭 肺性脑病？肺性脑病？慢性肾功能不全慢性肾功能不全 尿毒症期尿毒症期 高血压并高血压并3级极高危组级极高危组 本
12、文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。讨论讨论治疗治疗n机械通气机械通气n营养支持营养支持n持续床旁血滤持续床旁血滤n抗感染治疗？抗感染治疗？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 3.0g q12h ivgttn莫西沙星莫西沙星 0.4g qd ivgtt本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治治 疗疗 后后nHR 82次次/分，分，RR 16次次/分，分，BP 120/70mmHg；n患者
13、神志转清，体温正常范围；患者神志转清，体温正常范围；n双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水肿；肿；n血气分析（血气分析（FiO2 0.35）：）：pH7.409，pO2 62.8mmHg，pCO2 51.5mmHg；n血常规：血常规：WBC 8.35109/L，NE%87.3%，HGB 92g/L，PLT 165109/L；nCr 245.5mol/l，BUN 12.65mol/l，K+4.5mmol/L；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病原学回报病原学回报nPCT 9.
14、5ng/ml；n痰涂片：可见真菌孢子和假丝；痰涂片：可见真菌孢子和假丝；n抗酸染色（抗酸染色（-）；）；nEB、CMV、腺病毒核酸检测（、腺病毒核酸检测（-）。）。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸片胸片5-22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。讨论讨论n是否调整治疗方案？是否调整治疗方案？n加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。化验回报化验回报n血气分
15、析（血气分析（FiO2 0.4）：）：pH7.374，pO2 75.9mmHg，pCO2 37.7mmHg。n血常规：血常规：WBC11.48109/L，NE%79.2%，HGB 81g/L，PLT 118109/L；n痰培养：白色念珠菌痰培养：白色念珠菌nPCT 5.13ng/ml；n北大医院北大医院G试验：试验：阳性阳性（55.3）;n北大医院北大医院GM试验（血浆）试验（血浆）:阴性；阴性；n北大医院北大医院GM试验（试验（BALF）：）：阳性阳性（22.5）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸片胸片5-28本文档所提供的信息
16、仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸部胸部CT（2011-5-29）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n是否调整治疗方案？是否调整治疗方案？n科赛斯科赛斯 安浮特克安浮特克本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。化验回报化验回报n血气分析（血气分析（FiO2 0.4）：）：pH7.358，pO2 92.9mmHg，pCO2 45.5mmHg。n血常规：血常规：WBC18.02109/L，NE%91%，HGB 69g/L，PLT 112
17、109/L；n痰培养：痰培养：MRSA+鲍曼不动；鲍曼不动；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸片胸片6-1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n是否调整治疗方案？是否调整治疗方案？n拜复乐（莫西沙星）拜复乐（莫西沙星）他格适（替考拉宁）他格适（替考拉宁）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。化化 验验 回回 报报n血气分析（血气分析（FiO2 0.35）：）：pH7.415，pO2 85.3mmHg，pCO2 43
18、.9mmHg。n血常规：血常规：WBC7.22109/L，NE%84.1%，HGB 63g/L，PLT 101109/L；nPCT 3.63ng/ml；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病理病理n支气管慢性支气管慢性炎症炎症本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n行气管切开行气管切开n震动排痰震动排痰n间断气管镜吸痰间断气管镜吸痰n提高血色素，加强营养提高血色素，加强营养本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸片变化胸
19、片变化6-66-166-22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n患者血象、患者血象、PCT逐渐降至正常逐渐降至正常n开始脱机训练开始脱机训练n将安浮特克改为口服伊曲康唑将安浮特克改为口服伊曲康唑n逐渐停用抗生素逐渐停用抗生素n好转出院好转出院本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。总总 结结n患者自身因素（免疫力、咳痰能力）患者自身因素（免疫力、咳痰能力）n病原体病原体n抗生素抗生素本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢 谢！谢！
