1、第二章病毒性传染病 作者：赵英仁单位：西安交通大学第十节 传染性单核细胞增多症一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制五、病理六、临床表现七、并发症八、实验室检查九、诊断十、鉴别诊断十一、预后十二、治疗十三、预防传染病学（第9版）传染性单核细胞增多症是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）所导致的急性传染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为其特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断治疗带来一定困难。一、概 述传染病学（第9版）EBV是本病的病原体。1964年由Epstei
2、n和Barr首先从患恶性淋巴瘤(Burkitt Lymphoma)非洲儿童的瘤组织中发现，1968年由Henle等报道为本病的病原体，并在此后众多的研究中得到证实。EBV属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，具有潜伏及转化的特征。电镜下病毒呈球形，直径约150180nm。EBV基因组呈线状，但在受染细胞内，病毒DNA存在两种形式，一是线状DNA整合到宿主细胞染色体DNA中；另一种是以环状的游离体游离于宿主细胞DNA之外。这两种形式的DNA，因不同的宿主细胞而可独立或并存。二、病原学传染病学（第9版）EBV电镜照片EBV模式图二、病原学传染病学（第9版）EBV有5种抗原成分，均能产生各自
3、相应的抗体：（1）衣壳抗原（viral capsid antigen，VCA）：可产生IgM和IgG抗体，VCA-IgM抗体早期出现，在12个月后消失，是新近受EBV感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。（2）早期抗原（early antigen，EA）是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分具有EBV活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病后34周达高峰，持续36个月。（3）核心抗原（nuclear antigen，NA）：NA-IgG于病后34周出现，持续终生，是既往感染的标志。（4）淋巴细胞决定的膜抗原（lymphocyt
4、e determinant membrane antigen，LYDMA）：带有LYDMA的B细胞是细胞毒性T(Tc)细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与NA-IgG相同，也是既往感染的标志。（5）膜抗原（membrane antigen，MA）：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与NA-IgG相同。二、病原学传染病学（第9版）三、流行病学n传染源：患者和EBV携带者n传播途径：口-口传播是重要的传播途径，飞沫传播虽有可能 但并不重要，偶可经输血传播n人群易感性：本病主要见于儿童和青少年，性别差异不大。6岁以下小儿得病后大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上感
5、染者则多呈典型症状传染病学（第9版）四、发病机制nEBV进入口腔后，主要累及咽部上皮细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞及NK细胞，因这些细胞均具有EBV的受体CD21。nEBV进入血液，通过病毒血症或受感染的B淋巴细胞进行播散，继而累及周身淋巴系统。受感染的B淋巴细胞表面抗原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞（主要是CD8+T细胞，TCL）。nTCL细胞在免疫病理损伤形成中起着非常重要的作用，它一方面杀伤感染EBV的B细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。患者血中的大量异常淋巴细胞（又称为异型细胞）就是这种具有杀伤能力的T细胞。n此外，还有免疫复合物的沉积以
6、及病毒对细胞的直接损害等因素。T淋巴细胞活化后产生的细胞因子亦可能在IM的发病中起一定作用，机制尚不清楚。传染病学（第9版）正常B细胞感染B细胞EBV表面抗原变化正常T细胞细胞毒T细胞免疫应答杀伤侵犯组织器官发热咽峡炎淋巴结肿大肝肿大脾肿大皮疹脑炎心包、心肌炎其他系统受累传染病学（第9版）淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生。五、病 理传染病学（第9版）六、临床表现潜伏期515天。起病急缓不一，症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。传染病学（第9版）1.发热：一般均有发热，体温38.5
7、40不等，无固定热型，热程大多12周，少数可达数月。中毒症状多不严重。2.咽峡炎：咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点，伴有咽痛，部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。六、临床表现扁桃体及悬雍垂充血肿胀、扁桃体被覆分泌物传染病学（第9版）3.淋巴结肿大：全身淋巴结均可肿大，在病程第1周就可出现。以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿大淋巴结常在热退后数周才消退，亦可数月消退。4.肝、脾大：大多数在肋下2cm以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的
8、上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。5.皮疹：部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在12周出现，持续1周左右消退。消退后不脱屑，也无色素沉着。六、临床表现传染病学（第9版）1.神经系统疾病：如格林-巴利综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等。2.心包炎、心肌炎。3.EB病毒相关性噬血细胞综合症。4.其他少见的并发症：间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少。脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱发。七、并发症传染病学（第9版）八、实验室
9、检查1.血象：外周血象改变是本病的重要特征。异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0109/L时，具有诊断意义。外周血涂片可见异性淋巴细胞（HE染色）传染病学（第9版）2.血清嗜异凝集试验(heterophil agglutination test，HAT)：起病一周内患儿血清中出现IgM嗜异性抗体，此抗体体内持续存 在25个月。3.BV特异性抗体：VCA-IgM阳性是新近EBV感染的标志，EA-IgG一过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。4.EBV-DNA检测：采用RT-PCR方法能快速、敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓度EBV-DNA，提示存在病毒血症。传染病学（
10、第9版）九、诊 断1.典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大）。2.外周血异型淋巴细胞10%、嗜异凝集试验阳性。3.EB病毒特异性抗体（VCA-IgM、EA-IgG）和EBV-DNA检测阳性可做出临床诊断。4.特别是VCA-IgM阳性或急性期及恢复期双份血清VCA-IgG抗体效价呈4倍以上增高是诊断EBV急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊。传染病学（第9版）本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。十、鉴别诊断传染病学（
11、第9版）十一、预 后本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约24周。少数恢复缓慢，可达数周至数月。病死率约为 1%2%，多由严重并发症所致。传染病学（第9版）十二、治 疗1.临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用。2.抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及伐昔洛韦等药物，但其确切疗效尚存争议。3.静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好。4.-干扰素亦有一定治疗作用。5.重型患者短疗程应用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗。传染病学（第9版）由于除了传染性单核细胞增多症以外，一些恶性疾病包括鼻咽癌、霍奇金病等也与EB病毒感染有关。因此近年来，国内外正在研制EB病毒疫苗，除可用以预防本病外，尚考虑用于与EBV感染相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。十三、预 防传染性单核细胞增多症是由EB病毒原发感染所导致的急性传染病，主要侵犯儿童和青少年，病程自限，多数预后良好。应重点掌握临床表现及外周血象的变化特点。但部分患者EBV持续存在，导致慢性感染，且与淋巴瘤、鼻咽癌等恶性疾病相关，应引起高度警惕。
