1、第二章病毒性传染病 作者:李 强单位:山东大学第十四节 传染性非典型肺炎一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理五、临床表现六、实验室检查七、并发症八、诊断和鉴别诊断九、治疗与预后十、预防概 述一 传染性非典型肺炎（infectious atypical pneumonia）又称严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)，是由SARS冠状病毒(SARS coronavirus,SARS-CoV)引起的急性呼吸道传染病。主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻等为主要临床表
2、现，严重者出现气促或呼吸窘迫。本病是一种新的呼吸道传染病，2002年11月首先在我国广东省发现，其临床表现与其他非典型性肺炎相似，但传染性强，故将其命名为传染性非典型性肺炎。一、概述传染病学（第9版）病原学二 SARS冠状病毒很可能是一种来源于动物的病毒，由于生态环境的变化、人类与动物接触的增加及病毒的适应性改变，跨越种系屏障而传染给人类，并实现了人与人之间的传播。果子狸很可能是病毒的中间宿主。蝙蝠很可能是SARS-CoV祖先株的自然储存宿主。在4培养中存活21天，-80保存稳定性佳。56 90分钟或75 30分钟可灭活病毒。SARS-CoV对乙醚、氯仿、甲醛和紫外线等敏感。二、病原学传染病学
3、（第9版）传染病学（第9版）果子狸菊头蝠流 行 病 学三 传播途径 患者是主要传染源三、流行病学传染病学（第9版）传染源 呼吸道传播 短距离的飞沫传播是本病的主要传播途径。消化道传播 患者粪便中可检出病毒RNA，通过消化道传播可能是另一个传播途径。直接传播通过直接接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液，或者间接接触被污染的物品，亦可导致感染。其他 患者粪便中的病毒污染了建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能造成局部流行。流行特征 人群普遍易感。发病者以青壮年居多，儿童和老人少见。男女比例约为10.87。患病后可获得一定程度的免疫力，尚无再次发病的报告。流行病学传染病学（第9版
4、）人群易感性 该病于2002年11月首先在我国广东佛山市被发现。全国5327例，死亡349例。全球约32个国家和地区出现疫情，全球累计8422例，死亡916例。医务人员发病1725例，约占20。本次流行后在新加坡，我国台湾、北京出现实验室感染病例。2004年初广东省报告4例SARS散发病例。该次流行发生于冬末春初，有明显的家庭和医院聚集发病现象。社区发病以散发为主，偶见点状暴发流行。主要流行于人口密集的大都市，农村地区甚少发病。发病机制与病理四 免疫损伤可能是本病发病的主要原因。肺部的病理改变最为突出，双肺明显肿胀，镜下可见弥漫性肺泡病变，肺水肿及透明膜形成。病程3周后可见肺间质纤维化，造成肺
5、泡纤维闭塞。显微镜下还可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病理改变。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。四、发病机制与病理传染病学（第9版）临 床 表 现五 早期 病初的17天。起病急，以发热为首发症状；可伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状；部分患者可有干咳、胸疼、腹泻等症状；常无上呼吸道卡他症状。发病37天后出现下呼吸道症状；可有胸闷，肺部体征不明显，或有肺实变体征。五、临床表现传染病学（第9版）进展期 病情于1014天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现气促和呼吸困难，肺实变体征进一步加重，被迫卧床休息。这个时期易发生呼吸道的继发性感染。少数患者（
6、10%15%）出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）。恢复期 病程进入23周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症改变的吸收和恢复较为缓慢，体温正常后仍需要2周左右才能完全吸收恢复正常。轻型患者临床症状轻，病程短。重型患者病情重，进展快，易出现ARDS。儿童患者的病情较成人轻。孕妇患者,在妊娠的早期易导致流产，妊娠晚期孕妇的病死率增加。老年患者症状常不典型，例如不伴发热或同时合并细菌性肺炎等。有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。临床表现传染病学（第9版）实验室检查六 血常规 病程初期
7、到中期白细胞计数正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少。T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均减少，尤以CD4+亚群减低明显。六、实验室检查传染病学（第9版）血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶等均有不同程度升高。血气分析可发现血氧饱和度降低。血清学检查 常用酶联免疫吸附法（ELISA）和免疫荧光法（IFA）检测血清中的SARS-CoV抗体。另外，也可采用单克隆抗体技术检测样本中的SARS-CoV特异性抗原，可用于早期诊断，特异性与敏感性也超过90%。分子生物学检测 以逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测患者呼吸道分泌物
8、、血液、大便等标本中的SARS-CoV的RNA。实验室检查传染病学（第9版）细胞培养分离病毒 将患者呼吸道分泌物、血液等标本接种到Vero细胞中进行培养，分离到病毒后用RT-PCR或免疫荧光法进行鉴定。影像学检查 绝大多数患者在起病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。起病初期常呈单灶改变，短期内病灶迅速增多，常累及单肺多叶或双肺。部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空泡形成以及肺门淋巴结增大等表现则较少见。对于胸片无病变而临床又怀疑本病的患者，12天内要复查胸部X线检查。胸部CT检查可见局灶性实变，毛玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢，阴影改
9、变程度范围可与临床症状体征不相平行。并发症七 肺部继发感染；肺间质改变，纵隔气肿、皮下气肿和气胸；胸膜病变；心肌病变；骨质缺血性改变。七、并发症传染病学（第9版）诊断和鉴别诊断八 流行病学资料 与SARS患者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一或有明确传染他人的证据；发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染疫情的区域。（一）诊断传染病学（第9版）症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般38；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显
10、，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。用IFA或ELISA法检测患者血清特异性抗体，特异性IgM抗体阳性,或特异性IgG抗体急性期和恢复期抗体滴度升高4倍或以上时，可作为确定诊断的依据。检测阴性结果，不能作为排除本病诊断的依据。肺部X线检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影。常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢。肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，12天后应予复查。若有条件，可安排胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或与心影及大血管影重合的病变。（一）诊断传染病
11、学（第9版）临床上要注意排除上呼吸道感染、流行性感冒、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。（二）鉴别诊断传染病学（第9版）治疗与预后九 治疗原则（一）普通病例治疗传染病学（第9版）治疗总原则为：早期发现、早期隔离、早期治疗。所有的患者应集中隔离治疗，疑似病例与临床诊断病例分开收治。监测病情变化 多数患者在发病后14天内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化。监测症状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气分析、血象、胸片（早期复查间隔时间不超过23天
12、）、心、肝、肾功能等。一般和对症治疗传染病学（第9版）卧床休息，避免劳累、用力。咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。发热超过38.5者，可给予物理降温，如冰敷、酒精擦浴等，并酌情使用解热镇痛药。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。加强营养支持、注意水电解质、酸碱平衡。出现气促或PaO270mmHg或SpO293%给予持续鼻导管或面罩吸氧。糖皮质激素的应用：有以下指征之一即可早期应用：有严重中毒症状，高热3日不退；48小时内肺部阴影进展超过50%；有急性肺损伤或出现ARDS。一般和对症治疗传染病学（第9版）预防和治疗继发细菌感染：主要
13、用于治疗和控制继发细菌或真菌感染。根据临床情况，可选用喹诺酮类等适当的抗感染药物。早期抗病毒药物：目前尚无针对SARS-CoV的特异性抗病毒药物。早期可试用蛋白酶类抑制剂类药物洛匹那韦（lopinavir）及利托那韦（ritonavir）等。利巴韦林（ribavirin）的疗效仍不确切。增强免疫功能的药物：重型患者可以试用免疫增强的药物，如胸腺肽、静脉用丙种球蛋白等。但是，疗效尚未肯定，不推荐常规使用。恢复期患者血清的临床疗效和风险尚有待评估。中药辅助治疗：本病属于中医学瘟疫、热病的范畴，治则为：温病，卫、气、营、血和三焦辩证论治。治疗原则（二）重型病例的处理传染病学（第9版）必须严密动态观察
14、，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意水电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理合并症。监测与治疗 加强对患者的动态监护：包括对生命体征、出入液量、心电图及血糖的检测。有条件，尽可能收入重症监护病房。使用无创正压机械通气（NPPV）应用指征为：呼吸频率30次/分，吸氧5L/分条件下，SpO293%。禁忌证为：有危及生命的情况，需要紧急气管插管；意识障碍；呕吐、上消化道出血；气道分泌物多和排痰障碍；不能配合NPPV治疗；血液动力学不稳定和有多器官功能损害。（二）重型病例的处理传染病学（第9版）监测与治疗 若患者不耐受NPPV或氧饱合度改善不满意，
15、应及时进行有创正压机械通气治疗。具体插管通气的指征为：经无创通气治疗病情无改善，表现为SpO293%，面罩氧浓度5L/分，肺部病灶仍增加；不能耐受无创通气，明显气促；中毒症状明显，病情急剧恶化。出现休克或MODS，予相应支持治疗。在MODS中，肺、肾衰竭、消化道出血和DIC发生率较高。脏器损害愈多，病死率越高，2个或2个以上脏器衰竭的病死率约为69%。早期防治中断恶性循环，是提高治愈率的重要环节。大部分患者经综合治疗后痊愈。少数患者可进展至ARDS甚至死亡。根据我国卫生部公布的资料，我国患者的病死率约为6.55%。根据WHO公布的材料，全球平均病死率为10.88%。重型患者、患有其他严重基础疾
16、病的患者病死率明显升高。少数重型病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化。预后传染病学（第9版）预防十 管理传染源预防传染病学（第9版）疫情报告 2003年4月我国将SARS列入法定传染病管理范畴。2004年12月新传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行。发现或怀疑本病时应尽快向卫生防疫机构报告。做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。隔离治疗患者 对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗。同时具备下列3个条件方可考虑出院：体温正常7天以上；呼吸系统症状明显改善；X线胸片有明显吸收。隔离观察密切接触者 对医学观察病例和密切接
17、触者，如条件许可应在指定地点接受隔离观察，为期14天。在家中接受隔离观察时应注意通风，避免与家人密切接触。预防传染病学（第9版）社区综合性预防 加强科普宣传，流行期间减少大型集会或活动，保持公共场所通风换气、空气流通；注意空气、水源、下水道系统的处理消毒。保持良好的个人卫生习惯 不随地吐痰，流行季节避免去人多或相对密闭的地方。有咳嗽、咽痛等呼吸道症状及时就诊，注意戴口罩；避免与人近距离接触。严格隔离患者 医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道。收治SARS的病区应设有无交叉的清洁区、半污染区和污染区；病房、办公室等均应通风良好。疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治。切断传播途径 保护易感人群 尚无效果肯定的预防药物可供选择。灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段。医护人员及其他人员进入病区时，应注意做好个人防护工作。
