1、病史摘要 患者性别：女 年龄：61岁 入院日期：2014年12月8日（今日入院第17天）主诉：言语不利伴饮食呛咳4天。现病史：患者入院前4天无明显诱因出现言语不利，伴进食、饮水呛咳，无发热，无头晕头痛，无视物模糊，无耳聋耳鸣，无心慌胸闷，无恶心呕吐，无肢体麻木等症状。患者经院外治疗（甘露醇静滴1次）疗效不显，症状进行性加重，遂入我院治疗。入院情况：神志清，精神可，言语不利，饮食呛咳，左下肢无力，站立行走不稳。1病例讨论多发性硬化10/10/2022病史摘要 既往史：“脑梗死”病史20年，遗留左下肢无力，行走拖曳。既往子宫肌瘤手术史，左膝关节外伤史。否认高血压、冠心病、糖尿病史等病史。否认肝炎、
2、结核病史。否认病前有预防接种史及感染病史。个人史：生于日照，久居本地。生活起居规律，无疫水毒物接触史。否认烟酒史。否认病前不洁饮食史。家族史：否认家族遗传病史。2病例讨论多发性硬化10/10/2022体格检查一般检查：T：36.4 P：62次/分 R：17次/分 BP：143/84mmHg 心、肺、腹部查体未见明显异常。神经系统查体：神志清，精神可，记忆力、计算力、定向力无异常。言语不利，声音嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难，软腭对称，腭垂居中，双侧咽反射对称存在，伸舌右偏，无舌体萎缩，无舌肌纤颤。余颅神经（-）。左下肢肌力4级，余肌力正常。四肢肌张力正常。四肢腱反射对称引出（+），腹壁反射未引出。四
3、肢深浅感觉无异常。左侧掌颌反射（+），右侧掌颌反射（），双霍夫曼征（-），左下肢病理征（+），右下肢病理征（）。左上肢指鼻试验欠稳准，左下肢跟膝胫试验欠稳准，右侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。闭目难立征（+）。颈软无抵抗，克氏征及布氏征（-）。3病例讨论多发性硬化10/10/2022辅助检查 血清检验：1.空腹血糖：6.2mmol/L 胆固醇：5.65mmol/L 2.抗核抗体（-）；抗双链DNA抗体（-）；抗环瓜氨酸肽抗体（-）；抗中性粒细胞胞浆抗体-pANCA（-）；抗中性粒细胞胞浆抗体-cANCA（-）。血清寡克隆区带分析（-）；血清免疫球蛋白G（-）。4病例讨论多发性硬化10/10/202
4、2辅助检查 腰椎穿刺&脑脊液：1.脑脊液压力：110mmH2O 2.生化：无色，透明，无凝块，潘氏试验（-）葡萄糖3.4mmol/L，脑脊液氯化物108mmol/L，红细胞2*106/L，白细胞10*106/L，微量白蛋白726mg/L。3.抗酸杆菌涂片检查（-）；特殊细菌涂片检查（-）；脑脊液寡克隆区带分析（-）；脑脊液免疫球蛋白G（-）。5病例讨论多发性硬化10/10/2022辅助检查 颅脑MRI+MRA：扫描所见：双颞叶、额叶、侧脑室周围白质区，基底节、放射冠、半卵圆中心见结节状、片状、带状长T1长T2信号影，T2FLAIR呈高信号，DWI示多发结节状、斑片状高信号，ADC值无明显减低。
5、双侧侧脑室增宽，胼胝体变薄。脑沟、脑裂无增宽、加深。中线结构居中。颅内血管未见明显异常。诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，建议增强扫描。强化颅脑MRI：扫描所见：同前。诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，多发性硬化可能性大。6病例讨论多发性硬化10/10/2022颅脑MRI（12.08）7病例讨论多发性硬化10/10/2022颅脑MRI（12.08）8病例讨论多发性硬化10/10/2022颅脑MRI（12.08）9病例讨论多发性硬化10/10/2022颅脑MRI（强化）（12.09）10病例讨论多发性硬化10/10/2022颅脑MRI（强化）（12.09）11病例讨论多发性硬化10/10/202
6、2颅脑MRI（强化）（12.09）12病例讨论多发性硬化10/10/2022颅脑MRI（强化）（12.09）13病例讨论多发性硬化10/10/2022诊疗思路 当前诊断：1.多发性硬化（multiple sclerosis，MS）2.高血压病（1级 极高危）3.脑梗死后遗症?14病例讨论多发性硬化10/10/2022诊疗思路 当前治疗方案：1.鼻饲（已停）、吸痰prn2.抗血小板聚集、调脂稳定斑块，改善脑循环，营养神经，祛痰改善呼吸，保护胃黏膜，补钾补钙。3.激素治疗：（1）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）1000mg ivdrip qd（12.1012.12 3天）（2）注射用甲泼尼龙琥珀酸
7、钠（甲强龙）500mg ivdrip qd（12.1312.15 2天）（3）醋酸泼尼松片 60mg 口服 qd（12.15至今 6天）15病例讨论多发性硬化10/10/2022病情变化 12月8日入院（言语不利，声音嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难，站立、行走不稳）进行性加重 12月10日（入院第3天）（言语、饮食不能，站立、行走不稳）（开始应用甲强龙 1000mg ivdrip qd）未见明显变化12月13日（入院第6天）（言语、饮食不能，站立、行走不稳）（甲强龙剂量1000mg 500mg ivdrip qd；加用地巴唑10mg po tid）12月14日（入院第7天）病情开始好转。逐渐发出简单
8、的音节，声音较前清晰，开始尝试进食少量面 食与水果，站立、行走不稳好转不明显。12月18日（入院第11天）（吞咽功能恢复理想，能自行饮食，停鼻饲。言语不 利，但较前好转。站立、行走不稳较前好转）16病例讨论多发性硬化10/10/2022目前情况 症状：进食饮水基本正常。仍言语不利，声音嘶哑（好 转），站立行走不稳（好转）。体征：BP：108/61mmHg 心、肺、腹部查体未见明显异常。神经系统查体：神志清，精神可，记忆力、计算力、定向力未见异常。言语不利，声音嘶哑，软腭对称，腭垂居中，双侧咽反射对称存在，伸舌右偏，无舌体萎缩，无舌肌纤颤。余颅神经（-）。左下肢肌力5-级，余肌力正常。四肢肌张力
9、正常。四肢腱反射对称引出（+），腹壁反射未引出。四肢深浅觉无异常。左下肢病理征（+），右下肢病理征（），左侧掌颌反射（+）右侧掌颌反射（），双霍夫曼征（-）。左上肢指鼻试验稍欠稳准，右侧指鼻试验及双下肢跟膝胫试验稳准。闭目难立征（+）。颈软无抵抗，克氏征及布氏征（-）。17病例讨论多发性硬化10/10/2022目前情况 1.血糖（2014-12-18 入院11 天 激素9天）：空腹血糖：5.9mmol/L早餐后2h：12.1mmol/L午餐后2h：10.9mmol/L晚餐后2h：13.8mmol/L（考虑应用激素后应激性血糖升高，嘱控制饮食，暂不服用降糖药物）2.建议患者行脊髓MRI，拒查。1
10、8病例讨论多发性硬化10/10/2022病情变化与入院时相比较：1.吞咽功能明显好转。（饮食呛咳正常饮食）2.言语不利、声音嘶哑，站立、行走不稳较入院好转。3.左下肢肌力较入院改善。（4级 5级）左下肢跟膝胫试验较入院改善。（欠稳准 稳准）19病例讨论多发性硬化10/10/2022特别病程（头痛）2014-12-10（入院第3天，应用甲强龙 1000mg ivdrip 第1天）患者于下午18:00左右甲强龙将要注射完时发作头痛，呈持续性胀痛，以前额部为主，给予颅痛定60mg口服，半小时后患者头痛未见缓解，为排除颅内出血等急症行颅脑CT，患者于CT室出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后头痛缓解，颅
11、脑CT示：未见出血。又给予喜力特0.1g口服，半小时后头痛症状基本消失。2014-12-12（入院第5天，应用甲强龙 1000mg ivdrip 第3天）患者家属描述患者自12月10日发作头痛、呕吐以后，近2天内，每于喂服氯化钾注射液及注射甲强龙时出现恶心、呕吐，无明显头痛。医嘱改用氯化钾缓释片1g 口服 tid；甲强龙减量，改为500mg ivdrip qd。患者后未再出现头痛、恶心、呕吐症状。20病例讨论多发性硬化10/10/2022特别病程（黑矇）2014-12-11（入院第4天）患者于下午18:00左右，出现左眼颞侧黑矇，视物不清。无头痛头晕，无肢体麻木及活动不利等症状。患者症状持续约10-20分钟左右自行缓解。21病例讨论多发性硬化10/10/2022 我的疑问1.怎样解释患者目前站立、行走不稳？22病例讨论多发性硬化10/10/2022
