1、病历摘要病历摘要|患者，女性，57岁|主因：发热、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小时入院|既往史：高血压病史10余年，已绝经5年，无烟、酒、药物等不良嗜好。4天前曾有咽痛，已好转。病例讨论纵膈感染10/10/20221|T37.2，P142次/分，R26次/分 BP189/98mmHg，SpO291%|神情紧张，端坐位，出汗明显，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及湿性啰音，心率142次/分，律齐，无杂音。腹部（一）。|当地血常规：WBC12.4X109/L；PCT0.4ng/ml|入院时ECG：窦性心动过速,ST-T未见异常|外院胸部CT：双肺多发斑片状密度增高影体格检查体格检查病例讨论纵膈感染10/
2、10/20222？可能诊断可能诊断？下一步检查方向下一步检查方向？目前应给与的治疗目前应给与的治疗病例讨论纵膈感染10/10/20223入院诊断入院诊断|胸痛待诊 肺部感染、胸膜炎？主动脉夹层待除外|高血压病3级（极高危组）病例讨论纵膈感染10/10/20224辅助检查结果辅助检查结果|血气分析：PH7.45，PO261mmHg，PCO229mmHg|血常规：WBC8.9X109/L，NE60.3%|生化：ALB34.9g/L,总胆红素65.5mol/L,直接胆红素34.8mol/L，间接胆红素30.7mol/L，肌酐109mol/L，钾3.43mmol/L|心肌标志物：CK-MB及cTnI(
3、-)|心脏彩超：少量心包积液|PCT：57.21ng/ml病例讨论纵膈感染10/10/20225主动脉主动脉CTA病例讨论纵膈感染10/10/20226食道造影食道造影再次询问病史：再次询问病史：1月前有拔月前有拔牙及化脓性扁桃腺炎史牙及化脓性扁桃腺炎史病例讨论纵膈感染10/10/202278月月3日日 颈胸颈胸部部CT病例讨论纵膈感染10/10/202288月月3日日 颈胸部颈胸部CT病例讨论纵膈感染10/10/202298月月3日日 颈胸部颈胸部CT病例讨论纵膈感染10/10/202210|诊断性胸腔穿刺引流术诊断性胸腔穿刺引流术胸水常规：暗红色混浊液,Rivalta（+），白细胞计数54
4、40X106/L，单核30%，多核70%；红细胞计数8480X106/L，凝固试验（+）。胸水细菌培养及涂片镜检（-）病例讨论纵膈感染10/10/202211修正诊断修正诊断|急性下行性坏死性纵隔炎合并脓胸|脓毒症，脓毒性休克|肺部感染|高血压病3级（极高危组）病例讨论纵膈感染10/10/202212纵隔感染纵隔感染病例讨论纵膈感染10/10/202213纵膈定义纵膈定义|纵隔纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。纵隔呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长|纵隔不是器官，而是一个解剖的区域。病例讨论纵膈感染10/10/202214|易患因素：免疫力低下|病原学：真菌、放线
5、菌、结核等|分为肉芽肿型、局限性纤维性变型、纵膈脓肿。|临床表现：一般感染症状，致慢性消耗性表现；对周围纵膈内血管、气管及食管、神经的压迫；瘘的形成。原发性纵隔感染原发性纵隔感染病例讨论纵膈感染10/10/202215|病病因：因：（1）颈部感染向下蔓延，牙源性较为多见（扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽峡炎等）；（2）不同原因造成的食管、气管支气管破裂、穿透性胸外伤、颈部外科手术后感染；（3）邻近器官感染直接蔓延或纵隔内手术后感染等。|病原学病原学：常见为葡萄球菌和革兰氏阴性细菌（肠产气杆菌、产碱杆菌、变形杆菌、荚膜杆菌、绿脓杆菌等），需氧菌和厌氧菌的混合感染。继发性纵膈感染继发性纵膈感染 病例讨
6、论纵膈感染10/10/202216|临床表现临床表现：v病病史史；v全身内毒素中毒症状症状以及局部感染症状及体征体征（胸部剧痛，如为继发于食管、气管损伤可见颈胸部皮下气肿、捻发感）；v化化验验：血象增高及核左移、CRP、PCT增高；v影影像学检查像学检查：X线、CT继发性纵膈感染继发性纵膈感染 病例讨论纵膈感染10/10/202217|菌血症、脓毒血症、中毒性休克。|局部感染病灶可以导致心包炎、脓胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。纵膈感染并发症纵膈感染并发症病例讨论纵膈感染10/10/202218纵膈感染治疗纵膈感染治疗一般治疗一般治疗支持支持营养营养 手术手术解除压迫（原发解除压迫（原发性）
7、或手术切开性）或手术切开引流。引流。病因病因查找病原菌，查找病原菌，选择相应敏感选择相应敏感的抗生素的抗生素 病例讨论纵膈感染10/10/202219治治 疗疗|抗感染治抗感染治疗疗：哌拉西林/他唑巴坦4.5，Q12h 9小时后 美平1.0，Q8h 8天后 头孢他啶1.0，Q8h|手术治疗手术治疗：当晚胸腔镜下行右侧胸腔廓清术+纵隔切开引流术；第3天行左侧胸腔穿刺置管术，褐色积液约500ml；第15天全麻下行胸腔镜下左侧脓胸廓清、纤维板剥脱术病例讨论纵膈感染10/10/202220术后第术后第5天天病例讨论纵膈感染10/10/202221第一次术后第第一次术后第14天天病例讨论纵膈感染10/10/202222第一次术后第第一次术后第14天天第16天血培养：缓症链球菌病例讨论纵膈感染10/10/202223第一次术后第第一次术后第28天天第二次术后第第二次术后第14天天病例讨论纵膈感染10/10/202224第一次术后第第一次术后第28天天第二次术后第第二次术后第14天天病例讨论纵膈感染10/10/202225收获收获|关键：采集病史，全面占有|重视诉求|胸痛诊断思路|重视早期及时治疗口腔颌面和颈部感染病例讨论纵膈感染10/10/202226
