1、病史书写在医疗质量和医疗安全中的作用杨浦区卫计委医政科提提 纲纲v前言前言v病史书写的重要性病史书写的重要性v病史与法律法规病史与法律法规v法律法规条文法律法规条文v病史与医疗鉴定病史与医疗鉴定v纠纷新焦点纠纷新焦点v提高法律意识提高法律意识v结束语结束语病历书写重要么？病历书写重要么？前言前言真实案例：医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人死亡系病程发展所致。法院判决由于医生对病人的病史书写不规范，仍要承担赔偿责任。这份不规范病史=2.8万前言前言病历很重要病历很重要那么具体重要在哪些方面？那么具体重要在哪些方面？前言前言12345重要性是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据
2、。是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据。（也是临床医师必须掌握的基本功。）（也是临床医师必须掌握的基本功。）是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证。是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证。（衡量医疗水平的重要资料。）（衡量医疗水平的重要资料。）是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。病史书写的重要性病史书写的重要性如何规范书写？2010年3月1日颁布的病历书写基
3、本规范，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。病史书写的重要性病史书写的重要性 完整性完整性系统性系统性 真实性真实性 及时性及时性基本要求病史书写重要性病史书写重要性特殊情况，注意及时签署同意书或者由合法的家属签字。特殊情况，注意及时签署同意书或者由合法的家属签字。所以：所以：医生必须学习医生必须学习 法律条文法律条文可能病患们比你更可能病患们比你更懂得法懂得法病史与法律法规病史与法律法规v一、执业医师法一、执业医师法v二、护士管理办法二、护士管理办法v三、医疗机构管理条例三、医疗机构管理条例v四、
4、医院感染管理规范四、医院感染管理规范v五、消毒管理办法五、消毒管理办法v六、医疗机构临床用血管理办法六、医疗机构临床用血管理办法v七、中华人民共和国药典及药物使用说明书七、中华人民共和国药典及药物使用说明书v八、医疗事故处理条例八、医疗事故处理条例v九、医疗事故技术鉴定暂行办法九、医疗事故技术鉴定暂行办法v十、医疗机构病历管理规定十、医疗机构病历管理规定v十一、病历书写基本规范十一、病历书写基本规范v十二、侵权责任法十二、侵权责任法v十三、献血法十三、献血法v十四、母婴保健法十四、母婴保健法法律法规条文法律法规条文医疗事故处理条例医疗事故处理条例 第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部
5、门规定的要医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并加以注明。据实补记，并加以注明。第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特
6、殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。历资料。法律法规条文法律法规条文侵权责任法侵权责任法 第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机患者要求查阅、复制
7、前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。构应当提供。法律法规条文法律法规条文相关条款解读相关条款解读“按照规定填写按照规定填写”一般指按照医疗机构病历管理规定的要一般指按照医疗机构病历管理规定的要求填写。求填写。病历所有权属于医院，是为了医学发展的需要，医院有保管义病历所有权属于医院，是为了医学发展的需要，医院有保管义务，患者有查阅复制权。务，患者有查阅复制权。以前是相关的规定、办法，现在有了法定条文。以前是相关的规定、办法，现在有了法定条文。明示了必须提供给患方的病历资料。均为客观病历范畴。明示了必须提供给患方的病历资料。均为客观病历范畴。新增医疗费用项。日后需要将医疗费用明细存档了。新增医
8、疗费用项。日后需要将医疗费用明细存档了。规定了医疗费用属于病历资料。规定了医疗费用属于病历资料。医嘱、费用明细、病案首页应该是统一的，不得随意修改（目医嘱、费用明细、病案首页应该是统一的，不得随意修改（目前存在认识、硬件、技术等问题）。前存在认识、硬件、技术等问题）。主观病史还包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级主观病史还包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。法律法规条文法律法规条文 从某种程度说从某种程度说鉴定结论是临床医务人员自己做出的鉴定结论是临床医务人员自己做出的你的病历书写情况将决定
9、鉴定结论对你是否有利你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利u医患纠纷的各种鉴定医患纠纷的各种鉴定u都以病历作为鉴定的主要依据都以病历作为鉴定的主要依据u鉴定的实质鉴定的实质u鉴定专家对病历资料的主观分析鉴定专家对病历资料的主观分析病史与医疗鉴定病史与医疗鉴定v病历必将成为攻击的主要目标病历必将成为攻击的主要目标v隐匿、伪造、篡改或者销毁隐匿、伪造、篡改或者销毁:过错推定过错推定v丢失：举证不能丢失：举证不能v篡改：最严重后果。病历作为医院唯一能够提交的书面篡改：最严重后果。病历作为医院唯一能够提交的书面证据，在法律上却丧失证据，在法律上却丧失“真实性真实性”，导致鉴定无法进行，导致鉴定无法
10、进行，法庭不得不直接推定医院有错误并直接判赔偿。医院，法庭不得不直接推定医院有错误并直接判赔偿。医院“不战而完败不战而完败”。纠纷的新焦点纠纷的新焦点v病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法
11、律的约束。是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。v因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。对待。提高法律意识提高法律意识一个态度一个态度 积极认真积极认真 眼高（自我看高一等）眼高（自我看高一等）手低（先请示后执行）手低（先请示后执行）不做不做“迷糊迷糊”医生医生 不做不做“听写听写”医生医生结束语结束语二个重点二个重点 病历各部分的重点内容病历各部分的重点内容 重点病人的病历内容重点病人的病历内容结束语结束语三个水平三个水平 文学水平文学水平 逻辑水平逻辑水平 学术水平学术水平结束语结束语四个希望四个希望 多看病人多看病人 多上手术多上手术 多多读书多多读书 多多思考多多思考结束语结束语
