1、病毒性肝炎病毒性肝炎viralhepatitisviralhepatitis 概述：概述：1.本病是由多种肝炎病毒引起的一组传染本病是由多种肝炎病毒引起的一组传染 病。病。目目 前正式将肝炎病毒分为甲、乙、丙、丁、前正式将肝炎病毒分为甲、乙、丙、丁、戊戊5型，庚肝病毒（型，庚肝病毒（HGV）和输血传播病毒）和输血传播病毒 （TTV）尚有争议。）尚有争议。2.甲、戊型主要通过粪甲、戊型主要通过粪-口，乙、丙、丁、口，乙、丙、丁、HGV、TTV型主要通过血液或体液传播。型主要通过血液或体液传播。病毒性肝炎viralhepatitis2 3.病变主要或仅在肝脏，为肝脏的炎症、坏死病变主要或仅在肝脏，
2、为肝脏的炎症、坏死 EBV病毒，病毒，CMV病毒引起的肝损伤为全身病病毒引起的肝损伤为全身病 变之一，不属此列。变之一，不属此列。4.临床表现临床表现/特征相似，有纳差、乏力、肝大及特征相似，有纳差、乏力、肝大及 肝功能异常。肝功能异常。5.甲、戊肝一般无慢性患者，乙、丙肝易慢性甲、戊肝一般无慢性患者，乙、丙肝易慢性 化（乙肝化（乙肝10%，丙肝，丙肝50%），少数变为肝癌，），少数变为肝癌，肝癌肝癌90%有乙肝背景。有乙肝背景。病毒性肝炎viralhepatitis3一、一、.病原学病原学 HBV、TTV为为DNA病毒，其余为病毒，其余为RNA病毒。病毒。1.甲肝病毒（甲肝病毒（HAV）：）
3、：为单股线状为单股线状RNA病毒，病毒，只有一个血清型和一个抗原抗体系统。只有一个血清型和一个抗原抗体系统。2.乙肝病毒（乙肝病毒（HBV）：）：完整的完整的HBV为为Dane氏氏 颗粒，在血中颗粒，在血中HBsAg数量为数量为Dane颗粒颗粒 的的1-100万万倍。倍。核心部份核心部份 HB cAg HBeAg HBV （复制主体）（复制主体）HBV-DNA DNAP 包膜：包膜：HBsAg病毒性肝炎viralhepatitis4 前前S1区：前区：前S1蛋白蛋白 正链（正链（S）：短链）：短链 S区区 前前S2区：前区：前S2蛋白蛋白 HBV基因组基因组 S区：编码区：编码HBsAg （H
4、BV-DNA）负链（）负链（L）：长链）：长链 C区：区：编码编码HBeAg HBcAg 分前分前C区、区、C区区 P区：区：编码编码DNAP X区：区：编码编码HBxAg 三对抗原抗体系统三对抗原抗体系统 (1)HBsAg：最早出现最早出现在血和体液，是在血和体液，是HBV感染的间接指标。感染的间接指标。抗抗-HBs：存在于血中，是一种保护性抗体。存在于血中，是一种保护性抗体。(2)HBeAg：存在于血中，（存在于血中，（+）示）示HBV复制，有传染性。复制，有传染性。抗抗-HBe：存在于血中，（存在于血中，（+）示）示HBV复制和传染性减复制和传染性减小病毒性肝炎viralhepatiti
5、s5(3)HBcAg：血中无游离血中无游离HBcAg，只存在于肝细胞核和，只存在于肝细胞核和HBV 核心中，（核心中，（+）示）示HBV复制，有传染性。复制，有传染性。抗抗-HBc-IgM现症感染现症感染 抗抗-HBc：血中（血中（+）提示）提示HBV感染感染 无保护作用，无保护作用，抗抗-HBc-IgG过去感染过去感染 低水平低水平 复制复制 其他：其他：HBV-DNA：存在于血和肝中，（存在于血和肝中，（+）为）为HBV病毒病毒 复制的直接指标。复制的直接指标。DNA-P：存在于血中，（存在于血中，（+）为）为HBV复制，现已少复制，现已少用。用。复制指标：复制指标：HBeAg、HBcAg
6、、HBV-DNA、抗抗-HBc-IgM。病毒性肝炎viralhepatitis63.丙肝病毒（丙肝病毒（HCV）:为单股正链为单股正链RNA病毒病毒,病毒病毒 很小很小,血中浓度极低血中浓度极低,分为六个基因型。分为六个基因型。感染指标为：抗感染指标为：抗-HCV，HCV-RNA。4.丁肝病毒（丁肝病毒（HDV）:为有缺陷的为有缺陷的RNA病毒，必病毒，必 须有须有HBsAg存在才能复制。感染指标存在才能复制。感染指标 为为:抗抗HD-IgM、HDV-RNA。5.戊肝病毒（戊肝病毒（HEV）:为单股正链为单股正链RNA病毒。病毒。感染指标为感染指标为:抗抗HEV-IgM、IgG。6.庚肝病毒（
7、庚肝病毒（HGV）、血传病毒（）、血传病毒（TTV）:分别分别 在在1992年命名和年命名和1997年日本人发现，年日本人发现，但两者致病性仍有争议但两者致病性仍有争议。病毒性肝炎viralhepatitis7 三三.发病机理与病理发病机理与病理 机理机理:各型可能均主要为免疫介导所致肝损。各型可能均主要为免疫介导所致肝损。乙型肝炎乙型肝炎:免疫功能正常免疫功能正常:急肝急肝,大多可治愈。大多可治愈。免疫功能低下免疫功能低下:轻度慢肝、携带者。轻度慢肝、携带者。免疫功能紊乱免疫功能紊乱:中、重度慢肝。中、重度慢肝。免疫功能亢进免疫功能亢进:重型肝炎。重型肝炎。病毒性肝炎viralhepatit
8、is9,乙肝乙肝 急性感染机理急性感染机理 （一）特异性免疫（一）特异性免疫 细胞免疫细胞免疫:1.受受HBV感染的肝细胞双感染的肝细胞双 重表达重表达 HLA-1类抗原类抗原 HBcAg,HBeAg 2.受受HBV感染的肝细胞激活感染的肝细胞激活 CD8细细 胞（胞（CTL），增强），增强 CTL的双重识的双重识 别能力。别能力。3.CTL与靶细胞结合与靶细胞结合 CTL释放穿孔素释放穿孔素 肝细胞坏死肝细胞坏死.靶细胞上的靶细胞上的Fas 结结 CTL上的上的FasL 合合 肝细胞凋亡肝细胞凋亡 病毒性肝炎viralhepatitis10体液免疫：体液免疫：CD4细胞上的细胞上的HLA-2
9、类受体类受体 B细胞上的细胞上的 HLA-2类抗原类抗原 结合结合 HBcAg HBsAg 激活激活CD4 促进促进B细胞释放细胞释放 抗抗-HBs 中和血中的中和血中的HBV。变态反应变态反应3型：免疫复活物沉积在不同的部位如型：免疫复活物沉积在不同的部位如 关节腔、肾脏引起关节炎、肾炎关节腔、肾脏引起关节炎、肾炎 等肝外表现。等肝外表现。（二）非特异免疫：各种细胞因子（如（二）非特异免疫：各种细胞因子（如TNF、干扰素、干扰素、IL-6等）也参与等）也参与 肝肝 损伤及损伤及HBV清除的发病机理。清除的发病机理。病毒性肝炎viralhepatitis11慢性感染及携带状态机制慢性感染及携带
10、状态机制（一）慢性（一）慢性HBV感染自然史：分三期。感染自然史：分三期。1、免疫耐受期：免疫耐受期：HBV复制活跃，肝功能正常。复制活跃，肝功能正常。2、免疫清除期：免疫清除期：HBV减少，肝组织损伤，减少，肝组织损伤，L升高。升高。3、非活动期：、非活动期：HBV（-），肝细胞炎症坏死缓解。），肝细胞炎症坏死缓解。（二）机制（二）机制 1.细胞毒性细胞毒性T细胞（细胞（CTL）的功能低下。）的功能低下。2.大多由于婴幼儿时期感染，此时免疫系统未发大多由于婴幼儿时期感染，此时免疫系统未发 育成熟，不能清除育成熟，不能清除HBV以及以及HBeAg大量产生，大量产生，这些因素可能导致免疫耐受。这
11、些因素可能导致免疫耐受。3.与遗传有关：发现家庭聚集者，有常染色体隐与遗传有关：发现家庭聚集者，有常染色体隐 性遗传。性遗传。病毒性肝炎viralhepatitis12病理病理 1.各型肝炎基本病理表现相似，只是程度不同。各型肝炎基本病理表现相似，只是程度不同。2.病变均为弥漫性，故肝活检有代表性，病变均为弥漫性，故肝活检有代表性，3.基本的病变为，肝实质：肝细胞变性、坏死、基本的病变为，肝实质：肝细胞变性、坏死、再生，再生，kupffer细胞增生，小胆管扩张、瘀胆。细胞增生，小胆管扩张、瘀胆。间质：汇管区扩大，炎性细胞浸润，纤维组间质：汇管区扩大，炎性细胞浸润，纤维组织织 增生，严重者可有假
12、小叶形成。增生，严重者可有假小叶形成。4.各型区别点：各型区别点：（1）急性：炎症均匀一致（并非绝对）。）急性：炎症均匀一致（并非绝对）。（2）慢性：坏死与修复交织，病变呈多样性。）慢性：坏死与修复交织，病变呈多样性。（3）重型：大片肝细胞坏死，支架塌陷。）重型：大片肝细胞坏死，支架塌陷。病毒性肝炎viralhepatitis13 四四.临床表现临床表现 临床分型及预后：临床特征各型相似临床分型及预后：临床特征各型相似,甲、戊甲、戊 肝预后好，病后不带病毒，不会转为慢性。肝预后好，病后不带病毒，不会转为慢性。乙、丙肝起病隐袭易慢性化，少数可变为乙、丙肝起病隐袭易慢性化，少数可变为 肝硬化和肝癌
13、。肝硬化和肝癌。（一）（一）.急性肝炎急性肝炎 1.急性黄疸型：热退黄出，可分三期。急性黄疸型：热退黄出，可分三期。黄疸前期、黄疸期、恢复期。黄疸前期、黄疸期、恢复期。2.急性无黄疸型：占急肝急性无黄疸型：占急肝70%-90%与黄疸型相似，仅无黄疸、与黄疸型相似，仅无黄疸、症状轻。症状轻。病毒性肝炎viralhepatitis14（二）慢性肝炎：病程（二）慢性肝炎：病程6个月，过去分为慢迁个月，过去分为慢迁 慢和慢活肝，现分为轻中重度三型。慢和慢活肝，现分为轻中重度三型。1.轻度：症轻轻度：症轻,肝脾大不显肝脾大不显,肝功及病理损伤轻。肝功及病理损伤轻。2.中度：症状较重，肝脾大明显，有肝外器
14、官中度：症状较重，肝脾大明显，有肝外器官 受损表现，肝功明显异常，丙球升高，受损表现，肝功明显异常，丙球升高，自身免疫抗体（自身免疫抗体（+）,病理慢活肝改变。病理慢活肝改变。3.重度：症状较中度重，体征有代偿性肝硬化重度：症状较中度重，体征有代偿性肝硬化 表现，蜘蛛痣，肝掌，肝脾大，质地表现，蜘蛛痣，肝掌，肝脾大，质地 中等，肝活检有肝硬化改变。中等，肝活检有肝硬化改变。（三）淤疸型肝炎：黄疸深（三）淤疸型肝炎：黄疸深,持续时间长持续时间长,瘙痒瘙痒,消化消化 道症状轻道症状轻,肝内阻塞性黄疸表现。肝内阻塞性黄疸表现。病毒性肝炎viralhepatitis15（四）重型肝炎：国外称肝衰竭，主
15、要特点为，（四）重型肝炎：国外称肝衰竭，主要特点为，1.起病同急黄肝，但黄疸迅速上升。起病同急黄肝，但黄疸迅速上升。2.顽固性厌食、腹胀顽固性厌食、腹胀 3.有出血倾向，凝血酶原时间（有出血倾向，凝血酶原时间（PT）延长）延长,凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)中国中国40%,国外国外2倍正常值，才有价值。倍正常值，才有价值。2.蛋白质异常蛋白质异常:白蛋白半衰期白蛋白半衰期20天天,后期才下降。后期才下降。3.胆红质：直、间接均增高。胆红质：直、间接均增高。4.重肝：重肝：PT延长，延长，PTA中国中国40%，国外，国外50%。（二）病原学检查（二）病原学检查:血清学多采用血清学多采用E
16、LISA,PCR法。法。1.甲肝：抗甲肝：抗-HAV-IgM ,现症感染。现症感染。2.乙肝：乙肝：HBV五项标志，五项标志，HBV-DNA 3.丙肝：抗丙肝：抗-HCV，HCV-RNA 4.丁肝：抗丁肝：抗-HDV 5.戊肝：抗戊肝：抗-HEV-IgM、IgG 病毒性肝炎viralhepatitis18 （三）肝活检：协助临床诊断和科研，（三）肝活检：协助临床诊断和科研，病理诊病理诊断断 是肝炎分型的确诊依据。是肝炎分型的确诊依据。（四）影像学检查：用于肝胆胰疾病的鉴别诊（四）影像学检查：用于肝胆胰疾病的鉴别诊断断 如阻黄、肝胆结石、肝癌、胰头癌等。如阻黄、肝胆结石、肝癌、胰头癌等。六六.诊
17、断及鉴别诊断及鉴别 （一）诊断（一）诊断 1.临床表现：乏力，纳差，热退黄出，可临床表现：乏力，纳差，热退黄出，可 有肝脾大有肝脾大,肝区痛肝区痛,结合病程。结合病程。2.化验：肝功、肝炎病原学及化验：肝功、肝炎病原学及B超检查。超检查。3.流行病学：不洁饮食史、接触史、输血流行病学：不洁饮食史、接触史、输血 及使用血制品史等。及使用血制品史等。病毒性肝炎viralhepatitis19 （二）鉴别（二）鉴别 1.感染中毒性肝炎：黄疸，肝功随感染性感染中毒性肝炎：黄疸，肝功随感染性 疾病好转而恢复。疾病好转而恢复。2.药物性肝炎：肝损伤经停药保肝而好转。药物性肝炎：肝损伤经停药保肝而好转。3.
18、胆道疾病：痛、黄、热突出胆道疾病：痛、黄、热突出,感染性血感染性血 WBC升高升高,阻塞性有阻黄征象。阻塞性有阻黄征象。七七.治疗治疗 迄今仍无特效治疗迄今仍无特效治疗,尤其是慢乙肝的抗病毒尤其是慢乙肝的抗病毒 治疗，疗效仍未达理想，但已有突破性进展。治疗，疗效仍未达理想，但已有突破性进展。病毒性肝炎viralhepatitis20 目前各型肝炎总的治疗原则是：目前各型肝炎总的治疗原则是：（1）休）休 息、营养为主。息、营养为主。（2）辅以适当的药物治疗。）辅以适当的药物治疗。（3）避免损肝因素（饮酒、）避免损肝因素（饮酒、过劳、用损肝药物等）。过劳、用损肝药物等）。病毒性肝炎viralhep
19、atitis21（一）休息要适时，营养要适当，清淡饮食。（一）休息要适时，营养要适当，清淡饮食。（二）药物：简单（二）药物：简单,过多用药会加重肝脏的负荷。过多用药会加重肝脏的负荷。1.改善微循环改善微循环:丹参、低右等丹参、低右等 2.抗病毒抗病毒:最重要，是病因治疗，是肝炎治疗的重大最重要，是病因治疗，是肝炎治疗的重大 突破。突破。公认有效药为干扰素，拉米夫定、阿德福公认有效药为干扰素，拉米夫定、阿德福 韦、恩替卡韦、替比夫定等核苷类似物。慢乙肝韦、恩替卡韦、替比夫定等核苷类似物。慢乙肝 抗病毒治疗的指征为抗病毒治疗的指征为:（1）肝炎活动，）肝炎活动，肝功能不肝功能不 正常正常:（2）H
20、BV复制指标（复制指标（+）。）。（1）慢乙肝）慢乙肝:两类药均可选用。两类药均可选用。（2）急慢性丙肝）急慢性丙肝:干扰素联合病毒唑。干扰素联合病毒唑。3.护肝及免疫调节护肝及免疫调节:肝得建、胸腺肽等。肝得建、胸腺肽等。病毒性肝炎viralhepatitis22（三）瘀胆型肝炎：用激素，强的松或地塞（三）瘀胆型肝炎：用激素，强的松或地塞 米松米松 （四）重肝的治疗（四）重肝的治疗 1.加强支持疗法加强支持疗法:白蛋白、血浆、脂肪乳等。白蛋白、血浆、脂肪乳等。2.防治感染：尤其原发性腹膜炎。防治感染：尤其原发性腹膜炎。3.维持水电酸碱平衡：注意低钾碱中毒。维持水电酸碱平衡：注意低钾碱中毒。4
21、.防治肝昏迷防治肝昏迷,脑水肿脑水肿,每日输液量每日输液量1500ml。5.防治出血。防治出血。6.防治肾衰。防治肾衰。病毒性肝炎viralhepatitis23肝性脑病（肝昏迷）的防治肝性脑病（肝昏迷）的防治 1、低蛋白饮食，给白蛋白、鲜血浆。、低蛋白饮食，给白蛋白、鲜血浆。2、清洁肠道：乳果糖、金双歧，氟哌酸等抗、清洁肠道：乳果糖、金双歧，氟哌酸等抗 菌药物，酸化肠道，调节肠道菌药物，酸化肠道，调节肠道 微生态平衡，减少氨的吸收。微生态平衡，减少氨的吸收。3、降低血氨：门冬氨酸鸟氨酸（雅博司）等、降低血氨：门冬氨酸鸟氨酸（雅博司）等 药物。药物。4、调节支链、调节支链/芳香氨基酸失衡：支链
22、氨基酸。芳香氨基酸失衡：支链氨基酸。5、治疗脑水肿：、治疗脑水肿：20%甘露醇、速尿，脱水。甘露醇、速尿，脱水。6、纠正水电解质失衡，如低钾碱中毒。、纠正水电解质失衡，如低钾碱中毒。7、治疗原发病、治疗原发病(重肝重肝)及其他并发症。及其他并发症。病毒性肝炎viralhepatitis24八八.预防预防 （一）控制传染源（一）控制传染源:病人隔离治疗病人隔离治疗,管理好携带管理好携带者。者。（二）切断传播途径：勤洗手、不滥用血制品。（二）切断传播途径：勤洗手、不滥用血制品。（三）保护易感者：注射疫苗（三）保护易感者：注射疫苗(仅甲仅甲,乙肝乙肝)及免及免 疫球蛋白。新生儿生后立疫球蛋白。新生儿生后立 即注射即注射HBIG 100200IU，3天后接种乙肝疫苗。天后接种乙肝疫苗。病毒性肝炎viralhepatitis25
