1、患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。查病原学检查：抗-HAV IgG（+），乙肝两对半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEV IgM（+）12021/3/12肝功能：ALT 1523u/L，AST 1057u/L，TBil 178.8mol/L，DBil 153.2mol/L，IBil 25.6mol/L。一周后复查生化常规：ALT 238u/L，AST 147u/L，TBil 305.4mol/L，DBil 287.8mol/L，IBil 17.6mol/L Glu 2.3mol/L，胆碱酯酶2378U/L 总胆固醇1.
2、05mmol/L。PT 23.2s PTA 32.4%22021/3/12病毒性肝炎的实验室检查病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查32021/3/12病原学检查一、甲型肝炎甲型肝炎抗-HAV IgM 存在于起病后的个月内抗-HAV IgG 可存在于感染后多年（保护性抗体）如近期4倍效价升高也可提示近期感染用RIA法或免疫电镜 可从粪便中检出颗粒 抗-HAV IgM（+）提示感染甲肝42021/3/12二、二、乙型肝炎乙型肝炎血清免疫学标记物血清免疫学标记物 乙肝乙肝两对半两对半 与抗阳性表明存在现症HBV感染抗阳性表示预防接种过或过去感染产生
3、了对HBV的保护性免疫抗阴性 说明对HBV易感染，需要注射疫苗52021/3/12乙肝乙肝两对半两对半与抗阳性 HBV活动性复制、传染性强、易转为慢性抗阳性 HBV低复制，HBVDNA可能已和宿主DNA整合，或出现了前C区突变62021/3/12乙肝乙肝两对半两对半与抗阳性 意义同HBsAg 血液中检测不到抗阳性 高滴度抗IgM阳性提示HBV有活动性复制低滴度抗IgM阳性有假阳性可能高滴度抗IgG阳性提示现症感染低滴度抗IgG阳性提示过去感染72021/3/12 乙肝两对半结果分析乙肝两对半结果分析HBsAgHBsAgHBsAbHBsAbHBeAgHBeAgHBeAbHBeAbHBcAbHBc
4、Ab结果分析结果分析+-+乙肝一五阳（急性感染）乙肝一五阳（急性感染）+-+乙肝一五阳（乙肝一五阳（e e抗原血清转换过程）抗原血清转换过程）+-+乙肝小三阳（急性恢复趋向或慢乙肝小三阳（急性恢复趋向或慢性携带，或前性携带，或前C C区变异）区变异）-+近期急性感染恢复期近期急性感染恢复期-+急性感染恢复窗口期急性感染恢复窗口期-+-+感染已恢复，或急性感染恢复期感染已恢复，或急性感染恢复期-+-+感染已恢复，有免疫力，或特异感染已恢复，有免疫力，或特异质体质接种疫苗后质体质接种疫苗后-+-乙肝疫苗免疫成功乙肝疫苗免疫成功-+既往感染已恢复既往感染已恢复+急性感染（急性感染（s s抗原与抗原与
5、e e抗原转换过抗原转换过程）程）+-+-+乙肝大三阳（急性或慢性）乙肝大三阳（急性或慢性）+-+e e抗原血清转换过程抗原血清转换过程82021/3/12 分子生物学标记分子生物学标记 阳性表明有活动性复制HBVDNA定量检测有助于评估抗病毒治疗效果92021/3/12 三、丙型肝炎三、丙型肝炎血清免疫学标记血清免疫学标记抗 是传染性标志而不是保护性抗体抗 存在于急性期或慢性HCV感染活动性复制期分子生物学标记分子生物学标记阳性 是病毒活动性复制和传染性的标志定量检测 用于抗病毒疗效的评估 抗-HCV（+）提示感染丙肝102021/3/12 四、丁型肝炎四、丁型肝炎血清免疫学标记血清免疫学标
6、记V-急性感染的证据（21天后呈阴性）抗V-慢性感染（此时HDVAg（-）IgM（+）提示现症感染 IgG（+）高滴度提示感染持续存在 低滴度提示感染静止或终止分子生物学标记分子生物学标记 HDV RNA 诊断最直接的证据112021/3/12 五、戊型肝炎五、戊型肝炎血清免疫学标记血清免疫学标记抗 抗 以上两项标记物均可作为HEV近期感染的标志，但检测抗-HEV IgG则应结合临床分子生物学标记分子生物学标记：法检测粪便中 用免疫荧光或免疫电镜检测粪便中 122021/3/12病毒性肝炎的实验室检查病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查1320
7、21/3/12肝功能检查一、血清酶测定血清酶测定 1、丙氨酸转氨酶（ALT）-目前临床上反映肝细胞功能的最常用的指标。【参考范围 0-40U/L】2、天冬氨酸转氨酶（AST）-心肌含量最高，其次为肝脏，在线粒体线粒体中存在。【参考范围 0-40U/L】142021/3/12肝功能检查 正常血清中正常血清中ALT与与AST的含量很低，肝细胞受损时，膜通透性增加，的含量很低，肝细胞受损时，膜通透性增加，胞浆内的胞浆内的ALT与与AST释放入血浆，使血清释放入血浆，使血清ALT与与AST活性升高（酒精性活性升高（酒精性肝病直接攻击线粒体，可导致肝病直接攻击线粒体，可导致AST升高）升高）在在中度中度
8、肝细胞损伤时，肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于漏出率远大于AST 在在重度重度肝细胞损伤时，线粒体中肝细胞损伤时，线粒体中AST释放，释放，AST升高明显升高明显152021/3/123、谷氨酰转肽酶（-GTT）：肝炎和肝癌患者可显著升高4、碱性磷酸酶（ALP或AKP）：肝炎可升高在自身免疫性肝病、酒精性或药物性肝损害中，在自身免疫性肝病、酒精性或药物性肝损害中，-GTT-GTT和和AKPAKP可显著可显著高高（胆管炎、阻塞更明显）162021/3/125、胆碱酯酶：由肝细胞合成，肝脏损伤时可下降。【参考范围：儿童和成人男性、女性（40岁以上）541032000U/L；女性（1639岁）430
9、011500U/L。】值越低，肝脏损害越重值越低，肝脏损害越重6、乳酸脱氢酶（LDH）：肝病时可显著升高。（需鉴别肌病）172021/3/12二、血清蛋白二、血清蛋白 90以上的血清总蛋白血清总蛋白【参考值 60-80g/L】和全部白蛋白白蛋白【参考值40-55g/L】由肝脏合成，两者是反映肝脏功能的重要指标。182021/3/12 慢性肝炎中度以上，肝硬化、重症肝炎时出现白白蛋蛋白白下降，球蛋白球蛋白升高，白白/球（球（A/G)A/G)比例比例【参考值参考值1.5-2.5】下降下降甚至倒置倒置。白蛋白的半衰期约21天，肝损害前期血清蛋白可在正常范围，前白蛋白前白蛋白半衰期较其他血浆蛋白短(约
10、2天)，比白蛋白更能早期反映肝细胞损害192021/3/12三、胆红素三、胆红素胆红素肝肠循环202021/3/12 胆红素升高的鉴别胆红素升高的鉴别总胆红素总胆红素【1.7121mol/L】直接胆红素（结直接胆红素（结合胆红素）合胆红素）【07.32mol/L】间接胆红素（非间接胆红素（非结合胆红素）结合胆红素）【013.68mol/L】阻塞性黄疸阻塞性黄疸升高升高升高为主升高为主正常或轻度升高正常或轻度升高溶血性黄疸溶血性黄疸升高升高正常或轻度升高正常或轻度升高升高为主升高为主肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸升高升高升高升高升高升高肝细胞性黄疸中，直接胆红素与间接胆红素均升肝细胞性黄疸中，直接胆红
11、素与间接胆红素均升高。高。淤胆性肝炎中，可以直接胆红素升高为主淤胆性肝炎中，可以直接胆红素升高为主。（与。（与阻黄鉴别看阻黄鉴别看ALT）212021/3/12 重症肝炎中，肝细胞大面积坏死，ALT与AST释放开始呈下降趋势，胆红素持续升高胆酶分离（总胆红素升高每天17.1mol/L）222021/3/12病毒性肝炎的实验室检查病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查232021/3/12凝血功能凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）的测定）的测定 PTPT主要由肝脏合成的凝血因子I、的水平决定，肝脏损害时PT明显延长延长【参考范围：参考范围：11
12、15秒】急性肝炎PT异常率为10%15%，慢性肝炎为15%51%，肝硬化为71%，重型肝炎为90%242021/3/12凝血功能 凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA）肝损害中，PTA下降下降。在2000年病毒性肝炎诊断标准中，PTA是病毒性肝炎患者临床分期的指标之一。慢性病毒性肝炎患者轻度PTA70%、中度70%60%、重度60%40%；重型肝炎PTA17.1mol/L 2、胆碱酯酶下降3、血糖下降4、血浆胆固醇下降5、PT明显延长，PTA40%。342021/3/12血常规（基本正常）血常规（基本正常）急性肝炎初期：WBC正常或略高 黄疸期：WBC正常或略低，偶可见异型淋巴细胞 重
13、症肝炎：WBC可升高，Hb下降 肝硬化伴脾亢：肝硬化伴脾亢：WBCWBC、RBCRBC、PLTPLT下降明显下降明显尿常规尿常规 梗阻性黄疸：尿胆红素为主 溶血性黄疸：尿胆原为主 肝细胞性黄疸：尿胆原与尿胆红素均阳性 352021/3/12直接胆红素直接胆红素间接胆红素间接胆红素尿胆原尿胆原尿胆红素尿胆红素梗阻性黄疸+溶血性黄疸+肝细胞性黄疸+黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断362021/3/12肝脏纤维化指标型前胶原（型前胶原（PC PC ）：）：反映肝内型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，与血清球蛋白水平明显相关型胶原（型胶原（-C-C）：）：反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过
14、程，是肝纤早期标志之一层粘连蛋白（层粘连蛋白（LNLN）：）：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度与门静脉压力呈正相关透明质酸酶（透明质酸酶（HAHA）:由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量与肝细胞受损的状况372021/3/12影像学检查影像学检查B B超：超：有助于鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝与肝内占位。对肝硬化的诊断尤为重要。（肝脏形状、脾大、门静脉与脾静脉增宽）CTCT与与MRIMRI：价值基本同于B超，应用增强剂时鉴别肝占位性质。382021/3/12病毒性肝炎的实验室检查病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查
15、392021/3/12慢性肝炎炎症活动度（G）分级标准级级汇管区与周围汇管区与周围小叶内小叶内0无炎症无炎症1汇管区炎症变性与少数坏死灶2轻度碎屑样坏死变性，点、灶状坏死3中度碎屑样坏死变性，坏死重，或见桥形坏死4重度碎屑样坏死桥形坏死范围广累与多个小叶，小叶结构失常402021/3/12慢性肝炎纤维化程度（S）分期标准期期纤维化程度纤维化程度HAI积分积分0无01汇管区扩大，纤维化12汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶结构保留23纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化34肝硬化4412021/3/12 在乙肝抗病毒治疗的过程中，如果患者HBV-DNA定量升高，ALT升高 G2S2G2S2，则考虑
16、给予抗病毒治疗。，则考虑给予抗病毒治疗。422021/3/12患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。查病原学检查：抗-HAV IgG（+），乙肝两对半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEV IgM（+）肝功能：ALT 1523u/L，AST 1057u/L，TBil 178.8mol/L，DBil 153.2mol/L，IBil 25.6mol/L。一周后复查生化常规：ALT 238u/L，AST 147u/L，TBil 305.4mol/L，DBil 287.8mol/L，IBil 17.6mol/L Glu 2.3mol
17、/L，胆碱酯酶2378U/L 总胆固醇1.05mmol/L。PT 23.2s PTA 32.4%提问：1 1、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？2 2、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？432021/3/121 1、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？此次为急性戊型肝炎，既往感染过甲肝，急此次为急性戊型肝炎，既往感染过甲肝，急性乙肝感染已恢复性乙肝感染已恢复2 2、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？出现胆酶分离，出现胆酶分离，TBilTBil升高升高17.1mol/L/17.1mol/L/天，天，PTPT延长，延长，PTA40%,GluPTA40%,Glu、胆碱酯酶、总胆固醇、胆碱酯酶、总胆固醇下降下降考虑为肝衰竭。考虑为肝衰竭。442021/3/12谢谢！452021/3/12
