1、病毒性肝炎诊断标准 病毒性肝炎的临床表现复杂,切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断,应依照流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果,并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析,做好鉴别。然后依照肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断,最后确诊 一、临床诊断(一)临床分型 1、急性肝炎:(1)急性无黄疸型;(2)急性黄疸型。2、慢性肝炎:(1)轻度;(2)中度;(3)重度。3、重型肝炎:(1)急性重型肝炎;(2)亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎。4、淤胆型肝炎。5、肝炎肝硬化(二)各型肝炎的临床诊断依据 1、急性肝炎:(1)急性无黄疸型肝炎 流行病学史 如紧密接触史和注射史等
2、。紧密接触史是指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。症状 指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心等。体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部分患者可有轻度脾肿大。化验 主要指血清ALT升高。病原学检测阳性。凡化验阳性,且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性,并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高,或仅有症状、体征,或有流
3、行病学史及、三项中有一项阳性者,均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查(包括肝组织病理学检查)做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性,且除外其他疾病者可确诊。(二)各型肝炎的临床诊断依据(2)急性黄疸型肝炎 凡符合急性肝炎诊断条件,血清胆红素17、1mol/L,或尿胆红素阳性,并排除其他原因引起的黄疸,可诊断为急性黄疸型肝炎(二)各型肝炎的临床诊断依据 2、慢性肝炎:急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者能够诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或依照症状、体征、化
4、验及B超检查综合分析,亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度,慢性肝炎临床上可分为:(1)轻度 临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅或项轻度异常;(2)中度 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;(3)重度 有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白32g/L,胆红素大于倍正常值上限、凝血酶原活动度60%40%,胆碱酯酶2500U/L,四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎 超
5、检查结果可供慢性肝炎诊断的参考:(1)轻度 超检查肝脾无明显异常改变。(2)中度 超可见肝内回声增粗,肝脏和/或脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清楚,门静脉和脾静脉内径无增宽。(3)重度 超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清楚或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT和/或AST(IU/L)正常倍正常倍正常倍胆红素(mol/L)正常2倍正常倍正常5倍正常倍白蛋白(A)(g/L)35353232A/G1、41、41、01、0电泳球蛋白(EP)(%)2
6、1212626凝血酶原活动度(PTA)(%)7070606040胆碱酯酶(CHE)(U/L)*5400540045004500*有条件开展CHE检测的单位,可参考本项指标(二)各型肝炎的临床诊断依据 3、重型肝炎:(1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病,周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现度以上(按度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸特别浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。(2)亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%
7、并排除其他原因者,黄疸迅速加深,每天上升17、1mol/L或血清总胆红素大于正常10倍,首先出现度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称为腹水型。(3)慢性重型肝炎 其发病基础有:慢性肝炎或肝硬化病史;慢性乙型肝炎病毒携带史;无肝病史及无HBsAg携带史,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);肝穿检查支持慢性肝炎;慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性
8、重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%,血清总胆红素大于正常10倍)为便于判定疗效及估计预后 亚急性重型和慢性重型肝炎可依照其临床表现分为早、中、晚三期:(1)早期 符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度40%30%,或经病理学证实。但未发生明显的脑病,亦未出现腹水。(2)中期 有度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度30%20%。(3)晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染
9、、难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度20%。4、淤胆型肝炎:起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,皮肤瘙痒,大便灰白,常有明显肝脏肿大,肝功能检查血清胆红素明显升高,以直截了当胆红素为主,凝血酶原活动度60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上,血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶,碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高,黄疸持续周以上,并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎。5、肝炎肝硬化:(1)肝炎肝纤维化 主要依照组织病理学检查结果诊断,超检查结果可供参考。超检查表现为肝实质回声增强、增粗
10、,肝脏表面不光滑,边缘变钝,肝脏、脾脏可增大,但肝表面尚无颗粒状,肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸(HA)、型前胶原(PC-)、型胶原(-C)、层连蛋白(LN)四项指标与肝纤维分期有一定相关性,但不能代表纤维沉积于肝组织的量。(2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎发展的结果,肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成,二者必须同时具备,才能诊断。代偿性肝硬化 指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状,尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍35g/L,胆红素35mol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高,AST可高
11、于ALT,谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化,一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白35g/L,A/G1、0,明显黄疸,胆红素35mol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活动度60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。依照肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高,黄疸、白蛋白水平下降,肝质地变硬,脾进行性增大,并伴有门静脉高压征。静止性肝硬化 ALT正常,无明显黄疸
12、,肝质地硬,脾大,伴有门静脉高压征,血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断:超见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门静脉和脾门静脉内径增宽,肝静脉变细,扭曲,粗细不均,腹腔内可见液性暗区。二、病原学诊断 (一)病原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有五型,即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。关于GBV-C/HGV和TTV的致病性问题尚有争议,且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测,因此,不宜将GBV-C/HGV和TTV纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。(二
13、)各型病毒性肝炎病原学诊断依据 1、甲型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性,可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时,判断HAV重叠感染应慎重,须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后23周约8%20%接种者可产生抗-HAV IgM,应注意鉴别。(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据 2、乙型肝炎:有以下任何一项阳性,可诊断为现症HBV感染:血清HBsAg阳性;血清HBV DNA阳性;血清抗-HBc IgM阳性;肝内HBcAg和/或HBsAg阳性,或HBV DNA阳性。(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据(1)急
14、性乙型肝炎诊断 必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标:HBsAg滴度由高到低,HBsAg消失后抗-HBs阳转;急性期抗-HBc IgM滴度高,抗-HBc IgG阴性或低水平。(2)慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎,并有一种以上现症HBV感染标志阳性。(3)慢性HBsAg携带者诊断 无任何临床症状和体征,肝功能正常,HBsAg持续阳性个月以上者。(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据 3、丙型肝炎:(1)急性丙型肝炎诊断 临床符合急性肝炎,血清或肝内HCV RNA阳性;或抗-HCV阳性,但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。(2)慢性丙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎,除外其
15、他型肝炎,血清抗-HCV阳性,或血清和/或肝内HCV RNA阳性。(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据 4、丁型肝炎:(1)急性丁型肝炎的诊断:急性HDV、HBV同时感染 急性肝炎患者,除急性HBV感染标志阳性外,血清抗-HDV IgM阳性,抗-HDV IgG低滴度阳性;或血清和/或肝内HDVAg及HDV RNA阳性。HDV、HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者,血清HDV RNA和/或HDVAg阳性,或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性,肝内HDV RNA和/或肝内HDVAg阳性。(2)慢性丁型肝炎诊断:临床符合慢性肝炎,血清抗-HDV IgG持续高滴度,HDV RN
16、A持续阳性,肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据 5、戊型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高,或抗-HEV阳性1:20,或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法(RT-PCR)检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。目前抗-HEV IgM的检测试剂尚未标准化,仍需接着研究,但抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。(三)确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例,经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染(co-infection)。在已有一种肝炎病毒感染基础上,又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染(super-infection)。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
